Usulan Teknis

JASA KONSULTANSI PERENCANAAN REKAYASA-JASA DESAIN REKAYASA UNTUK PEKERJAAN TEKNIK SIPIL AIR
Paket Tahun 2023 Kab. Buol
Paket Tahun 2023 Kab. Buol
Paket Tahun 2023 Kab. Buol
Paket Tahun 2023
 DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN HARI TUA BERKALA
Lembar 2 : Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - 12 - 20 - 0000001 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 31.816.454.8 - 831 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 CV. STB 64

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : 70.128.841.7 - 831 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.01
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : 7 NAMA JABATAN : TENAGA AHLI
A.03 ERWIN AFFANDI.,ST A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING YA
A.04 JLN. SLAMET RIYADI I : A.11

PALU 9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
X

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 24.000.000

2. TUNJANGAN PPh

Paket Tahun 2023 Kab. Buol

3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 24.000.000

PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1.300.000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT -
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 1.300.000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 22.700.000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 22.700.000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 35.000.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) ,
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG -
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 15.657.936.9 831 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

2. NAMA : C.02 DEDI., ST, MT C.03 31 - 12 - 2022

[dd - mm - yyyy]
 Penyampaian SPT Elektronik
� Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------

Nama : ERWIN AFFANDY

NPWP : 701288417831000
Tahun Pajak : 2021
Masa Pajak : 01/12
Jenis SPT : 1770SS
Pembetulan ke : 0
Status SPT : Nihil
Nominal : 0
Tanggal Penyampaian : 07/02/2022
Nomor Tanda Terima Elektronik : 51607206499226607911

Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.

CURRICULUM VITAE ERWIN AFFANDI., ST., MT

CURRICULUM VITAE

1. Posisi yang diusulkan : TEAM LEADER/KETUA TIM PERENCANA

2. Nama Perusahaan
3. Nama Personil
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Pendidikan Non Formal
7. Penguasaan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja
: CV. STB 64
: ERWIN AFFANDI., ST., MT
: Donggala, 19 November 1980
: - Sarjana (S1) Teknik Sipil Universitas Tadulako Palu Tahun 2006
- Magister (S2) Teknik Sipil Univeritas Hasanuddin Makassar 2013
: Sertifikat Keahlian (SKA)
: Baik
:

04 Juli 2022 – 29 Desember 2022

a. Nama Proyek : Penyusunan SID D.I. Tada Kabupaten Parigi Moutong
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Parigi Moutong
c. Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya Dan Sumber Daya Air Propinsi
Sulawesi Tengah.
d. Nama Perusahaan : CV. Celebes Ardhiatama Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna

15 Februari 2021 – 14 Juli 2021

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Daerah Irigasi (DI) Bulango Utara
b. Lokasi Proyek : Kab. Bone Bolango
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kab
Bone Bolango.
d. Nama Perusahaan : PT. Ecotropika Multi Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna

1
CURRICULUM VITAE ERWIN AFFANDI., ST., MT

Jasa : Ada

26 Juli 2021 – 23 Desember 2021

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Tanggul Sungai Di Kota Palu
b. Lokasi Proyek : Kota Palu
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kota Palu.
d. Nama Perusahaan : PT. Geosentris Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

15 Juni 2020 – 13 Desember 2020

a. Nama Proyek : Penyusunan Detail Engineering Design (DED) D.I.
Lamandau Kab. Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah.
b. Lokasi Proyek : Provinsi Kalteng
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Daerah Provinsi Kalteng.
d. Nama Perusahaan : PT. Cipta Cemerlang Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 Februari 2020 – 12 Juni 2020

a. Nama Proyek : Penyusunan DED Breakwater (Pemecah Ombak) Kab.
Muna Timur Provinsi Sulawesi Tenggara
b. Lokasi Proyek : Provinsi Sulawesi Tenggara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi
Tenggara.
d. Nama Perusahaan : PT. Kaison Konsultan Teknik
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut

2
CURRICULUM VITAE ERWIN AFFANDI., ST., MT

f. Waktu Pelaksanaan : 4,5 bulan

g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 September 2019 – 29 Desember 2019

a. Nama Proyek : Perencanaan Survey Investigasi Design (SID) D.I.
Karang Mumus.
b. Lokasi Proyek : Provinsi Kalimantan Timur
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Dan
Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur.
d. Nama Perusahaan : PT. Gilang Persada Intrade
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

13 Februari 2019 – 30 Agustus 2019

a. Nama Proyek : Penyusunan DED D.I. Masupu Kabuaten Mamasa Di
Provinsi Sulawesi Barat
b. Lokasi Proyek : Provinsi Sulawesi Barat
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat.
d. Nama Perusahaan : PT. Multi Karsa Madatama
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 Maret – 30 Juni 2018

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Daerah Irigasi Kabupaten
Morowali Utara
b. Lokasi Proyek : Kab. Morowali Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Daerah Kabupaten Morowali Utara.

3
CURRICULUM VITAE ERWIN AFFANDI., ST., MT

d. Nama Perusahaan : CV. Amscon Consultant

e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

04 Juli 2018 – 31 Desember 2018

a. Nama Proyek : Penyusunan DED Jaringan Irigasi Wilayah II Kabupaten
Sigi
b. Lokasi Proyek : Kab. Sigi
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan Kabupaten
Sigi.
d. Nama Perusahaan : PT. Citrawees Salawasna
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

23 Februari 2017 – 20 Juli 2017

a. Nama Proyek : Penyusunan SID D.I. Nambo Kab. Banggai
b. Lokasi Proyek : Kab. Banggai
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Banggai.
d. Nama Perusahaan : CV. Adicipta Nusatama
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

4
CURRICULUM VITAE ERWIN AFFANDI., ST., MT

30 Juli 2017 – 28 Desember 2017

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis (DED) Jaringan Irigasi Wilayah IV
Kabupaten Sigi
b. Lokasi Proyek : Kab. Sigi
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan Kabupaten
Sigi.
d. Nama Perusahaan : CV. Fitratama Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

05 Maret 2016 – 29 Juli 2016

a. Nama Proyek : Penyusunan SID D.I. Sungai Lontio Kabupaten Banggai
b. Lokasi Proyek : Kab. Banggai
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Banggai
d. Nama Perusahaan : CV. Adicipta Nusatama
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

03 Agustus 2016 – 30 Desember 2016

a. Nama Proyek : Penyusunan SID Irigasi Wilayah III Di Kab, Gorontalo
Utara
b. Lokasi Proyek : Kab. Gorontalo Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Gorontalo Utara,
d. Nama Perusahaan : PT. Bermuda Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada

5
CURRICULUM VITAE ERWIN AFFANDI., ST., MT

Perusahaan : Tenaga Kontrak

i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

04 Agustus 2015 – 31 Desember 2015

a. Nama Proyek : Penyusunan Dokumen DED Breakwater Pelabuhan
Perikanan Ogotua Kabupaten ToliToli
b. Lokasi Proyek : Kab. ToliToli
c. Pengguna Jasa : Dinas Kelautan Dan Perikanan Propinsi Sulawesii
Tengah,
d. Nama Perusahaan : CV. Art NOUVEAU Eng. Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

06 Februari 2015 – 02 Agustus 2015

a. Nama Proyek : Penyusunan Survey Investigasi Design (SID) D.I. Barito
Kabupaten Barito Kuala
b. Lokasi Proyek : Kab. Barito Kuala
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Propinsi Kalimantan Selatan,
d. Nama Perusahaan : PT. Graha Utama Desain
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 Februari 2014 – 29 Juli 2014.

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Tanggul Penahan
Ombak/Breakwater Sepanjang Pantai Arung Dalam
Kabupaten Bangka
b. Lokasi Proyek : Kab. Bangka Prop. Bangka Belitung
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Bangka
d. Nama Perusahaan : PT. Agung Graha Cipta

6
CURRICULUM VITAE ERWIN AFFANDI., ST., MT

e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai

f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
: 6 bulan
: Team Leader
: Tenaga Kontrak
: Ada

12 Agustus 2014 – 28 Desember 2014

a. Nama Proyek : Jasa Konsultansi Penyusunan DED Ruang Terbuka
Hijau (RTH) dan Tanggul Sungai Di Sepanjang Sungai
Palu
b. Lokasi Proyek : Kota Palu
c. Pengguna Jasa : Satker Pengembangan Kawasan Permukiman Prop.
Sulteng
d. Nama Perusahaan : CV. Creative Tech Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

15 Juli 2013 – 29 Desember 2013

a. Nama Proyek : Perencanaan SID Jaringan Irigasi Wilayah II Kabupaten
ToliToli
b. Lokasi Proyek : Kab. ToliToli
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Daerah Kab. ToliToli.
d. Nama Perusahaan : CV. MULTI CIPTA KONSULTAN
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

7
CURRICULUM VITAE ERWIN AFFANDI., ST., MT

17 Maret 2013 – 15 Juni 2013

a. Nama Proyek : Jasa Konsultansi Penyusunan DED Air Bersih Serta
Sarana Dan Prasarana di Kawasan RSH Kab. Tojo
Una-Una
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Touna
c. Pengguna Jasa : Satker Pengembangan Kawasan Permukiman Prop.
Sulteng
d. Nama Perusahaan : PT. Timur Konsultan Teknik
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 3 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

03 Agustus 2012 – 28 Desember 2012

a. Nama Proyek : Jasa Konsultansi Penyusunan DED Drainase, Air
Bersih Dan Jalan Infrastruktur Kawasan Kumuh Kab.
Parigi Moutong.
b. Lokasi Proyek : Kab. Parimou.
c. Pengguna Jasa : Satker Pengembangan Kawasan Permukiman Prop.
Sulteng
d. Nama Perusahaan : CV. Cipta Persada Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

12 Maret 2012 – 30 Juli 2012

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Survey Investigasi Design (SID)
Jaringan Irigasi Ongka Molino.
b. Lokasi Proyek : Kab. Parimou
c. Pengguna Jasa : Dinas PU Kab. Parigi Moutong
d. Nama Perusahaan : PT. Citrawess Salawasna
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut

8
CURRICULUM VITAE ERWIN AFFANDI., ST., MT

f. Waktu Pelaksanaan : 4,5 bulan

g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

23 April 2011 – 18 November 2011

a. Nama Proyek : Perencanaan DED Breakwater Pelabuhan Perikanan
Pantai Sadeng, Gunung Kidul
b. Lokasi Proyek : Kab. Bantul
c. Pengguna Jasa : Dinas Kelautan Dan Perikanaa Kab. Bantul
d. Nama Perusahaan : PT. Cipta Cemerlang Internusa
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 8 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

12 Maret 2010 – 06 Desember 2010

a. Nama Proyek : Penyusunan SID D.I. Brantas Dan D.I. Bengawan Solo
b. Lokasi Proyek : Kab. Gresik
c. Pengguna Jasa : Dirjen SDA Balai Besar Wilayah Sungai Brantas.
d. Nama Perusahaan : PT. Pacifik Adhika Internusa
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 9 Bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

13 Juli 2009 s/d 10 Desember 2009

a. Nama Proyek : Perencanaan Penyediaan Sarana Dan Prasarana
Transmigrasi Air Bersih, Drainase Dan Saluran Irigasi
Desa Di Kab. Morowali
b. Lokasi Proyek : Kab. Morowali
c. Pengguna Jasa : Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Prop. Sulteng
d. Nama Perusahaan : CV. Paruja Konsultan Teknik

9
CURRICULUM VITAE ERWIN AFFANDI., ST., MT

e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai

f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
: 5 bulan
: Team Leader
: Tenaga Kontrak

08 Maret 2008 s/d 07 Agustus 2008

a. Nama Proyek : Perencanaan Jaringan Irigasi Guna Mendukung
Kegiatan Reboisasi Pada Kawasan Hutan Lindung
b. Lokasi Proyek : Kab. Mamuju Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas Kehutanan Dan Lingkungan Hidup Kab. Mamuju
Utara
d. Nama Perusahaan : CV. Masulu Consulindo
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

9. Status kepegawaian pada

perusahaan ini : Pegawai Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari
proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Palu, 10/03/2023
Mengetahui,
CV. STB 64 Yang bersangkutan,

Ir. DEDI., ST., MT ERWIN AFFANDI., ST.,MT

Direktur

10
F6857986

Nomor Sertifikat / Certificate Number

74321 2142.08 8 00020114 2022

Dengan ini menyatakan bahwa,

This is to certify that,

IR. DEDI, ST. MT

No. Reg. F 1993 20114 2022 0026732 SI 10

Telah Kompeten pada bidang:

Is competent in the area of:

Jasa Konstruksi

JASA DESAIN REKAYASA UNTUK PEKERJAAN TEKNIK SIPIL AIR KAB. BUOL
Construction Services

Dengan Kualifikasi / Kompetensi:

With Qualification / Competency:

Ahli Madya Bidang Keahlian Teknik Sumber Daya Air

Middle Expert in Water Resources Engineering
Sertifikat ini berlaku untuk 5 (lima) tahun
This certificate is valid for 5 (five) years

Atas nama Badan Nasional Sertifikasi Profesi

On Behalf of Indonesia Professional Certification Authority

Lembaga Sertifikasi Profesi Astekindo Konstruksi Mandiri

Astekindo Konstruksi Mandiri Professional Certification Agency

Arrachim Maulana Putera

Ketua LSP
Chairman PCA
JASA DESAIN REKAYASA UNTUK PEKERJAAN TEKNIK SIPIL AIR KAB. BUOL
JASA DESAIN REKAYASA UNTUK PEKERJAAN TEKNIK SIPIL AIR KAB. BUOL
JASA DESAIN REKAYASA UNTUK PEKERJAAN TEKNIK SIPIL AIR KAB. BUOL
A DESAIN REKAYASA UNTUK PEKERJAAN TEKNIK SIPIL AIR KAB. B
CURRICULUM VITAE Ir. DEDI., ST., MT

CURRICULUM VITAE

1. Posisi yang diusulkan : AHLI HIDROLOGI

2. Nama Perusahaan
3. Nama Personil
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Pendidikan Non Formal
7. Penguasaan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja
: CV. STB 64
: Ir. DEDI., ST., MT
: Watatu, 18 November 1986
: - Sarjana (S1) Teknik Sipil Universitas Tadulako Palu Tahun 2009
- Magister (S2) Teknik Sipil Univeritas Hasanuddin Makassar 2018
: Sertifikat Keahlian (SKA)
: Baik
:

04 Juli 2022 – 29 Desember 2022

a. Nama Proyek : Penyusunan SID D.I. Tada Kabupaten Parigi Moutong
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Parigi Moutong
c. Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya Dan Sumber Daya Air Propinsi
Sulawesi Tengah.
d. Nama Perusahaan : CV. Celebes Ardhiatama Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna

15 Februari 2021 – 14 Juli 2021

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Daerah Irigasi (DI) Bulango Utara
b. Lokasi Proyek : Kab. Bone Bolango
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kab
Bone Bolango.
d. Nama Perusahaan : PT. Ecotropika Multi Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna

1
CURRICULUM VITAE Ir. DEDI., ST., MT

Jasa : Ada

15 Juni 2020 – 13 Desember 2020

a. Nama Proyek : Penyusunan Detail Engineering Design (DED) D.I.
Lamandau Kab. Lamandau Provinsi Kalimantan
Tengah.
b. Lokasi Proyek : Provinsi Kalteng
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Daerah Provinsi Kalteng.
d. Nama Perusahaan : PT. Cipta Cemerlang Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 Februari 2020 – 12 Juni 2020

a. Nama Proyek : Penyusunan DED Breakwater (Pemecah Ombak) Kab.
Muna Timur Provinsi Sulawesi Tenggara
b. Lokasi Proyek : Provinsi Sulawesi Tenggara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi
Tenggara.
d. Nama Perusahaan : PT. Kaison Konsultan Teknik
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 September 2019 – 29 Desember 2019

a. Nama Proyek : Perencanaan Survey Investigasi Design (SID) D.I.
Karang Mumus.
b. Lokasi Proyek : Provinsi Kalimantan Timur
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Dan
Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur.
d. Nama Perusahaan : PT. Gilang Persada Intrade
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.

2
CURRICULUM VITAE Ir. DEDI., ST., MT

- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan

sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

13 Februari 2019 – 30 Agustus 2019

a. Nama Proyek : Penyusunan DED D.I. Masupu Kabuaten Mamasa Di
Provinsi Sulawesi Barat
b. Lokasi Proyek : Provinsi Sulawesi Barat
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat.
d. Nama Perusahaan : PT. Multi Karsa Madatama
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 Maret – 30 Juni 2018

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Daerah Irigasi Kabupaten
Morowali Utara
b. Lokasi Proyek : Kab. Morowali Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Daerah Kabupaten Morowali Utara.
d. Nama Perusahaan : CV. Amscon Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

04 Juli 2018 – 31 Desember 2018

a. Nama Proyek : Penyusunan DED Jaringan Irigasi Wilayah II Kabupaten
Sigi
b. Lokasi Proyek : Kab. Sigi

3
CURRICULUM VITAE Ir. DEDI., ST., MT

c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan Kabupaten

Sigi.
d. Nama Perusahaan : PT. Citrawees Salawasna
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

23 Februari 2017 – 20 Juli 2017

a. Nama Proyek : Penyusunan SID D.I. Nambo Kab. Banggai
b. Lokasi Proyek : Kab. Banggai
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Banggai.
d. Nama Perusahaan : CV. Adicipta Nusatama
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

30 Juli 2017 – 28 Desember 2017

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis (DED) Jaringan Irigasi Wilayah IV
Kabupaten Sigi
b. Lokasi Proyek : Kab. Sigi
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan Kabupaten
Sigi.
d. Nama Perusahaan : CV. Fitratama Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

4
CURRICULUM VITAE Ir. DEDI., ST., MT

05 Maret 2016 – 29 Juli 2016

a. Nama Proyek : Penyusunan SID D.I. Sungai Lontio Kabupaten Banggai
b. Lokasi Proyek : Kab. Banggai
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Banggai
d. Nama Perusahaan : CV. Adicipta Nusatama
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

03 Agustus 2016 – 30 Desember 2016

a. Nama Proyek : Penyusunan SID Irigasi Wilayah III Di Kab, Gorontalo
Utara
b. Lokasi Proyek : Kab. Gorontalo Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Gorontalo Utara,
d. Nama Perusahaan : PT. Bermuda Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

04 Agustus 2015 – 31 Desember 2015

a. Nama Proyek : Penyusunan Dokumen DED Breakwater Pelabuhan
Perikanan Ogotua Kabupaten ToliToli
b. Lokasi Proyek : Kab. ToliToli
c. Pengguna Jasa : Dinas Kelautan Dan Perikanan Propinsi Sulawesii
Tengah,
d. Nama Perusahaan : CV. Art NOUVEAU Eng. Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada

5
CURRICULUM VITAE Ir. DEDI., ST., MT

Perusahaan : Tenaga Kontrak

i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

06 Februari 2015 – 02 Agustus 2015

a. Nama Proyek : Penyusunan Survey Investigasi Design (SID) D.I. Barito
Kabupaten Barito Kuala
b. Lokasi Proyek : Kab. Barito Kuala
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Propinsi Kalimantan Selatan,
d. Nama Perusahaan : PT. Graha Utama Desain
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 Februari 2014 – 29 Juli 2014.

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Tanggul Penahan
Ombak/Breakwater Sepanjang Pantai Arung Dalam
Kabupaten Bangka
b. Lokasi Proyek : Kab. Bangka Prop. Bangka Belitung
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Bangka
d. Nama Perusahaan : PT. Agung Graha Cipta
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

15 Juli 2013 – 29 Desember 2013

a. Nama Proyek : Perencanaan SID Jaringan Irigasi Wilayah II Kabupaten
ToliToli
b. Lokasi Proyek : Kab. ToliToli
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Daerah Kab. ToliToli.
d. Nama Perusahaan : CV. MULTI CIPTA KONSULTAN
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.

6
CURRICULUM VITAE Ir. DEDI., ST., MT
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa
17 Maret 2013 – 15 Juni 2013
a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa
03 Agustus 2012 – 28 Desember 2012
a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
: 5,5 bulan
: Ahli Hidrologi
: Tenaga Kontrak
: Ada
: Jasa Konsultansi Penyusunan DED Air Bersih Serta
Sarana Dan Prasarana di Kawasan RSH Kab. Tojo
Una-Una
: Kabupaten Touna
: Satker Pengembangan Kawasan Permukiman Prop.
Sulteng
: PT. Timur Konsultan Teknik
: - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
: 3 bulan
: Ahli Hidrologi
: Tenaga Kontrak
: Ada
: Jasa Konsultansi Penyusunan DED Drainase, Air
Bersih Dan Jalan Infrastruktur Kawasan Kumuh Kab.
Parigi Moutong.
: Kab. Parimou.
: Satker Pengembangan Kawasan Permukiman Prop.
Sulteng
: CV. Cipta Persada Consultant
: - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
: 5 bulan
: Ahli Hidrologi
: Tenaga Kontrak
: Ada
7
CURRICULUM VITAE Ir. DEDI., ST., MT

12 Maret 2012 – 30 Juli 2012

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Survey Investigasi Design (SID)
Jaringan Irigasi Ongka Molino.
b. Lokasi Proyek : Kab. Parimou
c. Pengguna Jasa : Dinas PU Kab. Parigi Moutong
d. Nama Perusahaan : PT. Citrawess Salawasna
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

23 April 2011 – 18 November 2011

a. Nama Proyek : Perencanaan DED Breakwater Pelabuhan Perikanan
Pantai Sadeng, Gunung Kidul
b. Lokasi Proyek : Kab. Bantul
c. Pengguna Jasa : Dinas Kelautan Dan Perikanaa Kab. Bantul
d. Nama Perusahaan : PT. Cipta Cemerlang Internusa
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 8 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

18 Juli 2010 – 18 Desember 2010

a. Nama Proyek : Perencanaan Jaringan Irigasi Perdesaan Di Kab. Tojo
Una-Una
b. Lokasi Proyek : Kab. Tojo Una-Una
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Tojo Una-Una
d. Nama Perusahaan : CV. Art Deco Eng. Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Assisten Ahli Hidrologi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak

8
CURRICULUM VITAE Ir. DEDI., ST., MT

i. Surat Referensi dari Pengguna

Jasa : Ada

9. Status kepegawaian pada

perusahaan ini : Pegawai Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari
proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Palu, 10/03/2023
Mengetahui,
CV. STB 64 Yang bersangkutan,

Ir. DEDI., ST., MT Ir. DEDI., ST.,MT

Direktur

9
Gmail - [e-Filing] Bukti Penerimaan Elektronik https://mail.google.com/mail/u/0?ik.

Andianwar nua04andi@gmail.com >

[e-Filing] Bukti Penerimaan Elektronik

efiling@pajak.go.id <efiling@pajak.go.id> 17 Maret 2022 01.12
Kepada: nua04andi@gmail.com

Penyampaian SPT Elektronik

� Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------
Nama : ANDI ANWAR
NPWP : 727148975831000
Tahun Pajak : 2021
Masa Pajak : 01/12
Jenis SPT : 1770SS
Pembetulan ke : 0
Status SPT : Nihil
Nominal : 0
Tanggal Penyampaian : 10/03/2022
Nomor Tanda Terima Elektronik : 76409309276319410452
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
[Kutipan teks disembunyikan]

1 of 1 26/03/2022, 12:39
 DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN HARI TUA BERKALA
Lembar 2 : Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - 12 - 20 - 0000001 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 31.816.454.8 - 831 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 CV. STB 64

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : 72.714.897.5 - 831 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.01
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : 7 NAMA JABATAN : TENAGA AHLI
A.03 ANDI ANWAR A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING YA
A.04 JLN. SAMUDERA LRG II : A.11

PALU 9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
X

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 23.650.000

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 23.650.000

PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1.300.000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT -
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 1.300.000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 22.350.000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 22.350.000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 37.500.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) ,
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG -
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 15.657.936.9 831 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

2. NAMA : C.02 DEDI., ST, MT C.03 31 - 12 - 2022

[dd - mm - yyyy]
CURRICULUM VITAE Ir. ANDI ANWAR., ST., MT

CURRICULUM VITAE

1. Posisi yang diusulkan : AHLI STRUKTUR

2. Nama Perusahaan
3. Nama Personil
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Pendidikan Non Formal
7. Penguasaan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja
: CV. STB 64
: Ir. ANDI ANWAR., ST., MT
: Ujung Pandang, 24 Desember 1986
: - Sarjana (S1) Teknik Sipil Universitas Tadulako Palu Tahun 2011
- Magister (S2) Teknik Sipil Univeritas Tadulako Palu 2019
: Sertifikat Keahlian (SKA)
: Baik
:

09 Februari 2022 – 05 Juni 2022

a. Nama Proyek : Penyusunan Perencanaan Renovasi Gedung DPRD
Kota Banjarmasin
b. Lokasi Proyek : Kota Banjarmasin
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kota Banjarmasin.
d. Nama Perusahaan : PT. Surya Abadi Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna

04 Juli 2022 – 29 Desember 2022

a. Nama Proyek : Penyusunan SID D.I. Tada Kabupaten Parigi Moutong
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Parigi Moutong
c. Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya Dan Sumber Daya Air Propinsi
Sulawesi Tengah.
d. Nama Perusahaan : CV. Celebes Ardhiatama Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna

1
CURRICULUM VITAE Ir. ANDI ANWAR., ST., MT

15 Februari 2021 – 14 Juli 2021

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Daerah Irigasi (DI) Bulango Utara
b. Lokasi Proyek : Bulango Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas PUPR Kab. Bone Bolango.
d. Nama Perusahaan : PT. Ecotropika Multi Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

26 Juli 2021 – 23 Desember 2021

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Tanggul Sungai Di Kota Palu
b. Lokasi Proyek : Kota Palu
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kota Palu.
d. Nama Perusahaan : PT. Geosentris Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

14 Agustus 2020 – 30 Desember 2020

a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Balai Latihan Kerja (BLK)
Guna Peningkatan SDM Masyarakat Kecil Menengah.
b. Lokasi Proyek : Samarinda Prop. Kaltim
c. Pengguna Jasa : Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Prop. Kaltim.
d. Nama Perusahaan : PT. Cipta Cemerlang Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

2
CURRICULUM VITAE Ir. ANDI ANWAR., ST., MT

02 Februari 2020 – 12 Juni 2020

a. Nama Proyek : Penyusunan DED Breakwater (Pemecah Ombak) Kab.
Muna Timur Provinsi Sulawesi Tenggara
b. Lokasi Proyek : Provinsi Sulawesi Tenggara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi
Tenggara.
d. Nama Perusahaan : PT. Kaison Konsultan Teknik
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 September 2019 – 29 Desember 2019

a. Nama Proyek : Perencanaan Survey Investigasi Design (SID) D.I.
Karang Mumus.
b. Lokasi Proyek : Provinsi Kalimantan Timur
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Dan
Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur.
d. Nama Perusahaan : PT. Gilang Persada Intrade
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

13 Februari 2019 – 30 Agustus 2019

a. Nama Proyek : Penyusunan DED D.I. Masupu Kabuaten Mamasa Di
Provinsi Sulawesi Barat
b. Lokasi Proyek : Provinsi Sulawesi Barat
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat.
d. Nama Perusahaan : PT. Multi Karsa Madatama
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur

3
CURRICULUM VITAE Ir. ANDI ANWAR., ST., MT

h. Status Kepegawaian pada

Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

19 Maret – 30 Juni 2018

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Gedung Arsip Dan Gedung
Pengujian DLH
b. Lokasi Proyek : Prop. Sulawesi Selatan
c. Pengguna Jasa : Dinas Pengelolaan Lingkungan Hidup Prop.
Sulawesi Selatan.
d. Nama Perusahaan : CV. Amscon Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 3,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

04 Juli 2018 – 31 Desember 2018

a. Nama Proyek : Penyusunan DED Jaringan Irigasi Wilayah II Kab. Sigi.
b. Lokasi Proyek : Kab. Sigi
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan Kab. Sigi.
d. Nama Perusahaan : PT. Citrawess Salawasna
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

30 Januari 2017 – 26 Juni 2017

a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Gedung Utama (Tahap I)
Dan Rencana Pengembangan Kawasan Strategis
Sekolah Khusus Olahraga (SKO).
b. Lokasi Proyek : Daerah Istimewa Yogyakarta
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Prop. DIY.
d. Nama Perusahaan : PT. Sartika Persada Membangun Jo. CV. Pitra Adi
Cemerlang Konst. Teknik

4
CURRICULUM VITAE Ir. ANDI ANWAR., ST., MT

e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai

f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
: 5 bulan
: Ahli Struktur
: Tenaga Kontrak
: Ada

30 Juli 2017 – 28 Desember 2017

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis (DED) Jaringan Irigasi Wilayah IV
Kabupaten Sigi
b. Lokasi Proyek : Kab. Sigi
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan Kabupaten
Sigi.
d. Nama Perusahaan : CV. Fitratama Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

23 Februari 2016 – 19 Juli 2016

a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Gedung Arsip & Gedung
Workshop
b. Lokasi Proyek : Kab. Sleman
c. Pengguna Jasa : Badan Lingkungan Hidup Kab. SLeman
d. Nama Perusahaan : PT. Nusantara Rancang Bangun
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

5
CURRICULUM VITAE Ir. ANDI ANWAR., ST., MT

03 Agustus 2016 – 30 Desember 2016

a. Nama Proyek : Penyusunan SID Irigasi Wilayah III Di Kab, Gorontalo
Utara
b. Lokasi Proyek : Kab. Gorontalo Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Gorontalo Utara,
d. Nama Perusahaan : PT. Bermuda Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

04 Agustus 2015 – 31 Desember 2015

a. Nama Proyek : Penyusunan Dokumen DED Breakwater Pelabuhan
Perikanan Ogotua Kabupaten ToliToli
b. Lokasi Proyek : Kab. ToliToli
c. Pengguna Jasa : Dinas Kelautan Dan Perikanan Propinsi Sulawesii
Tengah,
d. Nama Perusahaan : CV. Art NOUVEAU Eng. Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

06 Februari 2015 – 02 Agustus 2015

a. Nama Proyek : Penyusunan SID D.I. Barito Di Kab. Barito Kuala
b. Lokasi Proyek : Kab. Barito Kuala
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Propinsi Kalimantan Selatan,
d. Nama Perusahaan : PT. Graha Utama Desain
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 3 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada

6
CURRICULUM VITAE Ir. ANDI ANWAR., ST., MT

Perusahaan : Tenaga Kontrak

i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 Februari 2014 – 29 Juli 2014.

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Tanggul Penahan
Ombak/Breakwater Sepanjang Pantai Arung Dalam
Kabupaten Bangka
b. Lokasi Proyek : Kab. Bangka Prop. Bangka Belitung
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Bangka
d. Nama Perusahaan : PT. Agung Graha Cipta
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

22 Agustus 2014 – 12 Desember 2014.

a. Nama Proyek : Rencana Teknis Pembangunan Gedung UPTD
Pengelolaan Obat & Pembangunan Gudang Obat
b. Lokasi Proyek : Kota Makassar
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kota Makassar
d. Nama Perusahaan : PT. Agung Graha Cipta
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

15 Juli 2013 – 29 Desember 2013

a. Nama Proyek : Perencanaan SID Jaringan Irigasi Wilayah II Kab.
ToliToli
b. Lokasi Proyek : Kab. ToliToli
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. ToliToli.
d. Nama Perusahaan : CV. Multi Cipta Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.

7
CURRICULUM VITAE Ir. ANDI ANWAR., ST., MT

- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan

sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

28 Februari 2013 – 02 Juli 2013

a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Gedung Workshop Center
b. Lokasi Proyek : Kab. Gorontalo Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Kab.
Gorontalo Utara.
d. Nama Perusahaan : PT. Konsultan Nusantara Membangun
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

13 Agustus 2012 – 10 Desember 2012

a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Gedung Instalasi
Radiologi Tahun 2012.
b. Lokasi Proyek : Kota Makassar.
c. Pengguna Jasa : Rumah Sakit Khusus Daerah Ibu Dan Anak Siti Fatimah
d. Nama Perusahaan : PT. Creasi Indah Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Struktur
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

12 Maret 2012 – 30 Juli 2012

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Survey Investigasi Design (SID)
Jaringan Irigasi Ongka Molino.
b. Lokasi Proyek : Kab. Parimou
c. Pengguna Jasa : Dinas PU Kab. Parigi Moutong

8
CURRICULUM VITAE Ir. ANDI ANWAR., ST., MT

d. Nama Perusahaan : PT. Citrawess Salawasna

e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa
: - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
: 4,5 bulan
: Ahli Struktur
: Tenaga Kontrak
: Ada

9. Status kepegawaian pada

perusahaan ini : Pegawai Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari
proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Palu, 10/03/2023
Mengetahui,
CV. STB 64 Yang bersangkutan,

Ir. DEDI., ST., MT Ir. ANDI ANWAR., ST.,MT

Direktur

9
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : MITRO, ST

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MADYA

Nomor Registrasi
1.6.603.2.142.19.1931443

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 4 Juli 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 3 Juli 2023.

Ditetapkan di : Palu
Pada tanggal : 4 Juli 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Sulawesi Tengah
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. H. SOLMI
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI K3 KONSTRUKSI - MADYA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

MITRO, ST

Anggota Asosiasi Profesi ASTEKINDO

No: 142-19-AH-009

ZULFAKAR NASIR, BE
KETUA UMUM
 DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN HARI TUA BERKALA
Lembar 2 : Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - 12 - 20 - 0000001 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 31.816.454.8 - 831 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 CV. STB 64

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : 80.758.858.7 - 831 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.01
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
0 A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : 7 NAMA JABATAN : TENAGA AHLI
A.03 MITRO A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING YA
A.04 JLN. TANJUNG ANGIN NO. 5 : A.11

PALU 9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
X

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 25.500.000

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 25.500.000

PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1.300.000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT -
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 1.300.000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 24.200.000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 24.200.000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 40.000.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) ,
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG -
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 15.657.936.9 831 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

2. NAMA : C.02 DEDI., ST, MT C.03 31 - 12 - 2022

[dd - mm - yyyy]
CURRICULUM VITAE MITRO., ST

CURRICULUM VITAE

1. Posisi yang diusulkan : AHLI K3 KONSTRUKSI

2. Nama Perusahaan : CV. STB 64
3. Nama Personil : MITRO., ST.
4. Tempat/Tanggal Lahir : Palu, 17 Maret 1987
5. Pendidikan Terakhir : - Sarjana (S1) Teknik Sipil Universitas Tadulako Palu Tahun 2011
6. Pendidikan Non Formal : Sertifikat Keahlian (SKA)
7. Penguasaan Bahasa Inggris : Baik
8. Pengalaman Kerja :

09 Februari 2022 – 05 Juni 2022

a. Nama Proyek : Penyusunan Perencanaan Renovasi Gedung DPRD
Kota Banjarmasin
b. Lokasi Proyek : Kota Banjarmasin
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kota Banjarmasin.
d. Nama Perusahaan : PT. Surya Abadi Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna Ada

04 Juli 2022 – 29 Desember 2022

a. Nama Proyek : Penyusunan SID D.I. Tada Kabupaten Parigi Moutong
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Parigi Moutong
c. Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya Dan Sumber Daya Air Propinsi
Sulawesi Tengah.
d. Nama Perusahaan : CV. Celebes Ardhiatama Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna Ada

1
CURRICULUM VITAE MITRO., ST

05 Maret 2021 – 03 Juli 2021

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Gedung Rawat Inap Dan Gedung
Picu/Nicu RSU Bhakti Rahayu Ambon Maluku
b. Lokasi Proyek : Ambon Maluku
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Provinsi Maluku.
d. Nama Perusahaan : PT. Sarana Cipta Prakarsa
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

26 Juli 2021 – 23 Desember 2021

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Tanggul Sungai Di Kota Palu
b. Lokasi Proyek : Kota Palu
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kota Palu.
d. Nama Perusahaan : PT. Geosentris Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

14 Agustus 2020 – 20 Desember 2020

a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Balai Latihan Kerja (BLK)
Guna Peningkatan SDM Masyarakat Kecil Menengah.
b. Lokasi Proyek : Samarinda Prop. Kaltim
c. Pengguna Jasa : Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Prop. Kaltim.
d. Nama Perusahaan : PT. Cipta Cemerlang Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna

2
CURRICULUM VITAE MITRO., ST

Jasa : Ada

02 Februari 2020 – 12 Juni 2020

a. Nama Proyek : Penyusunan DED Breakwater (Pemecah Ombak) Kab.
Muna Timur Provinsi Sulawesi Tenggara
b. Lokasi Proyek : Provinsi Sulawesi Tenggara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi
Tenggara.
d. Nama Perusahaan : PT. Kaison Konsultan Teknik
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 September 2019 – 29 Desember 2019

a. Nama Proyek : Perencanaan Survey Investigasi Design (SID) D.I.
Karang Mumus.
b. Lokasi Proyek : Provinsi Kalimantan Timur
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Dan
Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur.
d. Nama Perusahaan : PT. Gilang Persada Intrade
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

13 Februari 2019 – 30 Agustus 2019

a. Nama Proyek : Penyusunan DED D.I. Masupu Kabuaten Mamasa Di
Provinsi Sulawesi Barat
b. Lokasi Proyek : Provinsi Sulawesi Barat
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat.
d. Nama Perusahaan : PT. Multi Karsa Madatama
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut

3
CURRICULUM VITAE MITRO., ST

f. Waktu Pelaksanaan : 6,5 bulan

g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

19 Maret – 21 Agustus 2018

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Gedung Arsip Dan Gedung
Pengujian DLH
b. Lokasi Proyek : Prop. Sulawesi Selatan
c. Pengguna Jasa : Dinas Pengelolaan Lingkungan Hidup Prop.
Sulawesi Selatan.
d. Nama Perusahaan : CV. Amscon Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

12 September 2018 – 10 Desember 2018

a. Nama Proyek : Perencanaan Pengembangan Kawasan Sekolah
Menengah Atas Berkebutuhan Khusus.
b. Lokasi Proyek : Kota Makassar
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Makassar.
d. Nama Perusahaan : PT. Konsultan Nusantara Membangun
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 3 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

30 Januari 2017 – 26 Juni 2017

a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Gedung Utama (Tahap I)
Dan Rencana Pengembangan Kawasan Strategis
Sekolah Khusus Olahraga (SKO).
b. Lokasi Proyek : Daerah Istimewa Yogyakarta
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Prop. DIY.

4
CURRICULUM VITAE MITRO., ST

d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa
: PT. Sartika Persada Membangun Jo. CV. Pitra Adi
Cemerlang Konst. Teknik
: - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
: 5 bulan
: Ahli K3 Konstruksi
: Tenaga Kontrak
: Ada

30 Juli 2017 – 28 Desember 2017

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis (DED) Jaringan Irigasi Wilayah IV
Kabupaten Sigi
b. Lokasi Proyek : Kab. Sigi
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan Kabupaten
Sigi.
d. Nama Perusahaan : CV. Fitratama Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

23 Februari 2016 – 19 Juli 2016

a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Gedung Arsip & Gedung
Workshop
b. Lokasi Proyek : Kab. Sleman
c. Pengguna Jasa : Badan Lingkungan Hidup Kab. SLeman
d. Nama Perusahaan : PT. Nusantara Rancang Bangun
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

5
CURRICULUM VITAE MITRO., ST

03 Agustus 2016 – 30 Desember 2016

a. Nama Proyek : Penyusunan SID Irigasi Wilayah III Di Kab, Gorontalo
Utara
b. Lokasi Proyek : Kab. Gorontalo Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Gorontalo Utara,
d. Nama Perusahaan : PT. Bermuda Konsultan
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

04 Agustus 2015 – 31 Desember 2015

a. Nama Proyek : Penyusunan Dokumen DED Breakwater Pelabuhan
Perikanan Ogotua Kabupaten ToliToli
b. Lokasi Proyek : Kab. ToliToli
c. Pengguna Jasa : Dinas Kelautan Dan Perikanan Propinsi Sulawesii
Tengah,
d. Nama Perusahaan : CV. Art NOUVEAU Eng. Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

05 Februari 2015 – 03 Mei 2015

a. Nama Proyek : Perencanaan Tahap III Gedung Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Kendari
b. Lokasi Proyek : Kendari
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Propinsi Kalimantan Selatan,
d. Nama Perusahaan : PT. Graha Utama Desain
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 3 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi

6
CURRICULUM VITAE MITRO., ST

h. Status Kepegawaian pada

Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

02 Februari 2014 – 29 Juli 2014.

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Tanggul Penahan
Ombak/Breakwater Sepanjang Pantai Arung Dalam
Kabupaten Bangka
b. Lokasi Proyek : Kab. Bangka Prop. Bangka Belitung
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Bangka
d. Nama Perusahaan : PT. Agung Graha Cipta
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 6 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

22 Agustus 2014 – 12 Desember 2014.

a. Nama Proyek : Rencana Teknis Pembangunan Gedung UPTD
Pengelolaan Obat & Pembangunan Gudang Obat
b. Lokasi Proyek : Kota Makassar
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kota Makassar
d. Nama Perusahaan : PT. Agung Graha Cipta
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

05 Agustus 2013 – 14 Desember 2013

a. Nama Proyek : Detail Engineering Design Gedung Laboratorium
Pengujian Bahan Dan Mineral Dan Penataan Ruang
Luar (Lansekap) Dinas Energi Dan Sumber Daya
Mineral Provinsi Sulawesi Utara
b. Lokasi Proyek : Provinsi Sulawesi Utara
c. Pengguna Jasa : Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral Provinsi
Sulawesi Utara.

7
CURRICULUM VITAE MITRO., ST

d. Nama Perusahaan : PT. Konsultan Nusantara Membangun

e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa
: - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
: 4 bulan
: Ahli K3 Konstruksi
: Tenaga Kontrak
: Ada

13 Agustus 2012 – 10 Desember 2012

a. Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Gedung Instalasi
Radiologi Tahun 2012.
b. Lokasi Proyek : Kota Makassar.
c. Pengguna Jasa : Rumah Sakit Khusus Daerah Ibu Dan Anak Siti Fatimah
d. Nama Perusahaan : PT. Creasi Indah Consultant
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

12 Maret 2012 – 30 Juli 2012

a. Nama Proyek : Perencanaan Teknis Survey Investigasi Design (SID)
Jaringan Irigasi Ongka Molino.
b. Lokasi Proyek : Kab. Parimou
c. Pengguna Jasa : Dinas PU Kab. Parigi Moutong
d. Nama Perusahaan : PT. Citrawess Salawasna
e. Uraian Tugas : - Mengkoordinir seluruh kegiatan konsultan sesuai
lingkup pekerjaan yang diberikan.
- Bertanggung jawab atas tercapainya tujuan dan
sasaran kegiatan tersebut
f. Waktu Pelaksanaan : 4,5 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan : Tenaga Kontrak
i. Surat Referensi dari Pengguna
Jasa : Ada

8
CURRICULUM VITAE MITRO., ST

9. Status kepegawaian pada

perusahaan ini : Pegawai Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari
proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Palu, 10/03/2023
Mengetahui,
CV. STB 64 Yang bersangkutan,

Ir. DEDI., ST., MT MITRO., ST

Direktur

9
LAMPIRAN IJAZAH SURVEYOR
 琶qo蜜a農もーa雪盲旨さ電車a貴官罫雪雲轡手蔓竃ep宮葺合手筈軍、尊ぶ葺き母Se嘗轡o鑓
(・吉報塁覇龍繋醤裏
書書館熱誠郡部昌皇OS
(鶉N吋軽譲葉一撃
緊諜薬叢謹
葛雪㌔篭望βn﹃①鴨島葛のさま賢妻査きiすい雲○登8QS-竃亀ぷS冨○雪雲蜜も婁dされ赤
きの雷登場望○く±N-鴫種田と寄卜や∞雪盲の挙手差合、eま二〇重○毒〇十差合をS二で卓の∈墾田Oしな書聖里亘望ど〇一〇をOdな重
富s菖軍曹架蕊欝誌箋聾諌轟轟欝聾竜〇回自重邑豊島
曽○焉口熱蔀飛ぶ郡部旨害毒容
量諜塞讃謙譲義盛韓業珪昌
一繋襲票謹蔑瑳欝
﹂∋なSくま
童貞㌔珪欝軽輩富合
細雪雪蜜繋葎繋欝龍繋撲轟護岸。d畠
○葺く﹂⊃qくトのくす細の出田とH⊃
害毒き雷電し‡勘車p害毒e︼雲で登、盲雷電星雲貴軍書
卜寸NO∞丁 細○○之董之を濃。合昌之田鶴竃合〇〇〇冒e之蓋田富青田∽-雷雲題重臣夢萱冨田濃
曾e録へ雲S.①e.∞乙之n、巾乙さ︰﹂Oq雲細雪e魯°之
LAMPIRAN IJAZAH DRAFTER
LAMPIRAN IJAZAH JURU HITUNG
 PROVINSI SULAWESI TENGAI-I
KO/A PAL U
MIK = 72710361048713001
wire 7(fial11w.$1
rw.u. r-o4-
1-.1N:woo L
▪ Kew.PF RemPum Gal mush
Ammo & TG 1410711MLa sr A Kr 2
PAL
R1•1110 CPU
Kplarga TAMPA (PAHA
rtimieffiron PALL) SELMAN
app; M=11STEN
PEW I
Sifts Plehalemn LA► KAMM. b41%2
.K.ARYAINAN SWAM A
Krommaregsraan. 441NI
&Mar I-Ingpa 7164 291! 4-4
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
APP Pratama Pau
NPWP 49.163.012.5-831.000

KARTINI
JL.TANJUNG MANIMBAYA NO.266 RT.2 RW.4
TATURA UTARA — PALU SELATAN
PALU — SULAWESI TENGAH

TERDAFTAR : 10/02/2012
 NO. 20111006151
Nomor: 26930/41.06.S1/2011

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS TADULAKO
Dertimen. Crti. otevvyatalczm bcavwcv:
KARTINI
Noma. Stambuk : F Ill 04 072
Lahir di Palu 21 April 1987
to cat/ rne,vvyeie4aaccvfv ciadtv vrtemenahir segaicvpersyaratccvli alcacievitik,
Pror-mmiScolassa,
Fakultas Teknik
Program Studi Teknik Sipil
Yudisium enam Juni dua ribu sebelas

Ireludr
' titga, kepculasva, clidberacadv getair:
SARJANA TEKNIK (S.T.)
be,serta, seaaai hcai wewencuruip clan/ kewaithavvyccrpip inaeicat pa a/ gelar terse but

u, 11 Juni 2011
).(0) Dekg
r tio+ ftiktor; 6.Z
4 4.
4 2 AL
ko z
op.

Jr. Armin ()Wong, .,Si. (Prof. a . r. Iluhammad (Basir,

.9VRP. 19560426 198603 1 001 WIT 19610202 198903 1 001
LAMPIRAN IJAZAH ADMINISTRASI
 Usulan Teknis
JASA KONSULTANSI PERENCANAAN REKAYASA-JASA DESAIN REKAYASA UNTUK PEKERJAAN TEKNIK SIPIL AIR
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ERWIN AFFANDI., ST., MT

Alamat : BTN Roviga Blok D3 Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi paket pekerjaan JASA
KONSULTANSI PERENCANAAN REKAYASA-JASA DESAIN REKAYASA UNTUK PEKERJAAN TEKNIK SIPIL AIR untuk
Penyedia Jasa Konsultansi CV. STB 64 sesuai dengan usulan jadual penugasan saya selama 3 (tiga) bulan dengan
posisi sebagai tenaga Team Leader/Ketua Tim Perencana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Palu, 10/03/2023
Yang membuat pernyataan

ERWIN AFFANDI., ST., MT

Team Leader
Menyetujui:
CV. STB 64
Engineering Consultant

Ir DEDI, ST,.MT
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Ir. DEDI., ST.,MT

Alamat : Jl. Hasanuddin Toto Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi paket pekerjaan JASA
KONSULTANSI PERENCANAAN REKAYASA-JASA DESAIN REKAYASA UNTUK PEKERJAAN TEKNIK SIPIL AIR untuk
Penyedia Jasa Konsultansi CV. STB 64 sesuai dengan usulan jadual penugasan saya selama 3 (tiga) bulan dengan
posisi sebagai tenaga Ahli Hidrologi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Palu, 10/03/2023
Yang membuat pernyataan

Ir. DEDI., ST.,MT

Ahli Hidrologi
Menyetujui:
CV. STB 64
Engineering Consultant

Ir DEDI, ST,.MT
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Ir. ANDI ANWAR., ST.,MT

Alamat : Jl. Samudera II Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi paket pekerjaan JASA
KONSULTANSI PERENCANAAN REKAYASA-JASA DESAIN REKAYASA UNTUK PEKERJAAN TEKNIK SIPIL AIR untuk
Penyedia Jasa Konsultansi CV. STB 64 sesuai dengan usulan jadual penugasan saya selama 3 (tiga) bulan dengan
posisi sebagai tenaga Ahli Struktur.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Palu, 10/03/2023
Yang membuat pernyataan

Ir. ANDI ANWAR., ST.,MT

Ahli Struktur
Menyetujui:
CV. STB 64
Engineering Consultant

Ir DEDI, ST,.MT
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MITRO., ST.
Alamat : Jl. Tg. Angin No. 5 Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi paket pekerjaan JASA
KONSULTANSI PERENCANAAN REKAYASA-JASA DESAIN REKAYASA UNTUK PEKERJAAN TEKNIK SIPIL AIR untuk
Penyedia Jasa Konsultansi CV. STB 64 sesuai dengan usulan jadual penugasan saya selama 3 (tiga) bulan dengan
posisi sebagai tenaga Ahli K3 Konstruksi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Palu, 10/03/2023
Yang membuat pernyataan

MITRO., ST.
Ahli K3 Konstruksi
Menyetujui:
CV. STB 64
Engineering Consultant

Ir DEDI, ST,.MT