CV.

CAHAYA SARANA KONSULTAN

Jl. Abdurahman Saleh IV No. 2 Pontianak
 

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PAKET PEKERJAAN :
JASA KONSULTAN REDESIGN GEDUNG SENI
KEGIATAN :
PERENCANAAN PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR
PADA DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KABUPATEN SINTANG
TAHUN ANGGARAN 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN
Alamat : Jl. Abdurahman Saleh IV No. 2 Pontianak

Telepon/Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
AGUNG SRI SADHONO, SH No. 51 Tanggal, 29 Juli 2008 ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakil tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Abdurahman Saleh IV No. 2 Pontianak

Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
E - Mail : -

4. Alamat Kantor Cabang

No. Telepon : -
No. Fax : -
E - Mail : -
B. IJIN USAHA

Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 9120005330799

b. Tanggal, 09 Maret 2019
Masa berlaku izin usaha : TELAH berlaku efektif
Instansi penerbit : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

C. SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 2-6171-14-086-1-14-007218

b. Tanggal, 23 Oktober 2017
2. Masa Berlaku Izin Usaha : s/d 22 Oktober 2020
3. Instansi penerbit : LPJK Provinsi Kalimantan Barat
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : Pengawasan Rekayasa
6. Subklasifikasi :
K1 / RE201 / Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 51
b. Tanggal : 29 Juli 2008
c. Nama Notaris : AGUNG SRI SADHONO, SH

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 18
b. Tanggal : 23 Maret 2013
c. Nama Notaris : HOBBY SIMANUNGKALIT, S.H.

E. PENGURUS BADAN USAHA

nomor Kartu Tanda Penduduk

No. Nama Jabatan Dalam Badan Usaha
(KTP)

1. STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST 6171062405710001 Direktur

2. Y. REGINALDUS ADIPURNOMO, ST 6171060605740002 Komanditer

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT) / Susunan Persero ( Untuk CV/ Firma )

No. Nama Nomor Kartu Tanda Penduduk Alamat Persentase

1. STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST 6171062405710001 Jl. Abdurahman Saleh IV 70%

No. 2 RT. 004 RW. 008
Kel. Bangka Belitung
Pontianak Tenggara

2. Y. REGINALDUS ADIPURNOMO, ST 6171060605740002 Jl. Parit Haji Husin 2 Komp. 30%

Alex Griya II No. B-18 RT.
04 RW. 02 Kel. Bangka
Belitung Darat Pontianak
3. Tenggara

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.220.896.3-706.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Pajak Tahunan 2019

 SPT TAHUNAN PPh 1771 (E-SPT)
Nomor : 20950406406192015632
Tanggal, 15 April 2019
 SPT TAHUNAN PPH BADAN
Nomor : 20950406406192015632
Tanggal,
K. Modal Kerja

Surat Keterangan Dukungan Bank :

Nomor : : STG/SKDK/219/2019

Tanggal : 04 September 2019

Nama Bank : Bank Kalbar Cabang Sintang

Nilai : Rp. 50,000,000.00

Lima puluh juta rupiah

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pontianak, 4 Oktober 2019

CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Direktur
 CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN
Jl. Abdurahman Saleh IV No. 2 Pontianak
 

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

No. Identitas : 6171062405710001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

Dalam rangka pengadaan Kegiatan Perencanaan Pengembangan Infrastruktur , Paket Pekerjaan Jasa
Konsultan Redesign Gedung Seni Kecamatan Sintang pada Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan
Permukiman Kabupaten Sintang Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pontianak, 4 Oktober 2019

Penawar,
CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Direktur
G. DATA TENAGA TETAP (TENAGA AHLI/TERAMPIL BADAN USAHA)

PENGALAMAN
TINGKAT
KERJA SERTIFIKAT
NO. NAMA PENDIDIKAN/NOMOR JABATAN PROFESIONAL/KEAHLIAN
PROFESIONAL KOMPETENSI KERJA
DAN TAHUN IJAZAH
(TAHUN)

1 Misbahul Munir, ST S-1 / Teknik Sipil Team Leader 3 Tahun SKTK dan Ijazah Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya

2 Idrus Aprianto, ST S-1 / Teknik Sipil Tenaga Sipil Bangunan 3 Tahun SKTK dan Ijazah Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya

3 Ade Rikayandi, ST S-1 / Teknik Sipil Tenaga Arsitektur 3 Tahun SKTK dan Ijazah Arsitek - Madya

4 Sri Purwati, SE S-1 / Ekonomi Sekretaris/Administrasi 1 Tahun Ijazah Administrasi

5 Ibrahim, A.Md D-III / Teknik Sipil Juru Hitung 3 Tahun Ijazah Juru Hitung

6 Syahfudin, A.Md D-III / Teknik Sipil Tenaga Survey 1 Tahun Ijazah Tenaga Survey

7 Hendra Kurniawan, A.Md D-III / Teknik Sipil Tenaga Survey 1 Tahun Ijazah Tenaga Survey

8 Syarif Muchlis, A.Md D-III / Teknik Sipil Draftman/Juru Gambar 3 Tahun Ijazah Draftman/Juru Gambar

9 Supiandi, A.Md S-1 / Teknik Informatika Operator Komputer 1 Tahun Ijazah Operator Komputer

Pontianak, 4 Oktober 2019

CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Direktur
H. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN

STATUS
KAPASITAS ATAU
TAHUN LOKASI KEPEMILIKAN /
NO. NAMA MERK dan TYPE JUMLAH OUTPUT PADA KONDISI
PEMBUATAN SEKARANG DUKUNGAN
SAAT INI
SEWA

1 Perlengkapan Survey - 2019 1 Pkt - Baik Sintang Milik

2 Alat Tulis Kantor - 2019 1 Pkt - Baik Sintang Milik

Pontianak, 4 Oktober 2019

CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Direktur
I.
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

PEMBERI TUGAS / PEJABAT PEMBUAT TANGGAL SELESAI

KONTRAK
KOMITMEN PEKERJAAN/PHO BERDASARKAN
SUB RINGKASAN
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN KLASIFIKASI LINGKUP LOKASI
PEKERJAAN PEKERJAAN ALAMAT / B.A SERAH
NAMA NO./TANGGAL NILAI KONTRAK
TELEPON TERIMA

1 Jasa Konsultan Perencanaan K1 / RE201 / Jasa Kabupaten Dinas Perumahan Rakyat Jl. Merdeka Timur 027 / 557 / SPK / Perkimtan / Rp 89,100,000.00 20 Desember 2018 -
Kajian Teknis dan Redesign Pengawas Sekadau Dan Kawasan Permukiman Komp. Perkantoran 2018
Rehabilitasi Pekerjaan Kabupaten Sekadau Pemerintah Sekadau
Konstruksi
Bangunan Gedung 21 November 2018

Pontianak, 4 Oktober 2019

CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Direktur
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

PEMBERI TUGAS / PEJABAT

KONTRAK TOTAL PROGRES
PEMBUAT KOMITMEN
SUB
NAMA PAKET
NO. KLASIFIKASI LOKASI
PEKERJAAN
PEKERJAAN ALAMAT / NO./TGL NILAI
NAMA No / Tanggal Total Nilai
TELEPON KONTRAK Rp.

Pontianak, 4 Oktober 2019

CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Direktur
 CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN Jl. Abdurahman Saleh IV No. 2 Pontianak
 

Nomor : PNWR-CV. F.S/04/STG/IX/2019 Sintang, 4 Oktober 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada,
Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan Konstruksi I
Pada Bagian Pengadaan Sekretariat Daerah Kabupaten Sintang
Tahun Anggaran 2019
Jl. Pangeran Muda No. 230
di -
Sintang

Perihal : Penawaran Pekerjaan Jasa Konsultan Redesign Gedung Seni berlokasi di Kecamatan Sintang pada Kegiatan
Perencanaan Pengembangan Infrastruktur Tahun Anggaran 2019.

Sehubungan dengan pengumuman tender Pascakualifikasi dan Dokumen Pemilihan nomor : Dok-01/Tender-DPRKP/PK 1/ Stg/VIII/2019
tanggal 27 Agustus 2019, dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta
adendum Dokumen Pemilihan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Jasa Konsultan Redesign Gedung Seni berlokasi
di Kecamatan Sintang pada Kegiatan Perencanaan Pengembangan Infrastruktur Tahun Anggaran 2019.

Sebesar : Rp. 99,815,100.00 Sembilan Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Lima Belas Ribu Seratus Rupiah

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut.

Penawaran ini berlaku selama 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan

1. Jaminan Penawaran Asli;

2. Surat perjanjian Kerja Sama Operasi, (apabila ber-KSO);
3. Dokumen Penawaran teknis, terdiri atas:
a. Metode Pelaksanaan Pekerjaan ;
b. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan;
c. Daftar isian Peralatan utama;
d. Daftar isian Personel manajerial beserta surat pernyataan kepemilikan sertifikat kompetensi kerja;
e. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK);
f. Daftar isian bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila disyaratkan); dan
g. Dokumen lain yang disyaratkan (apabila ada).
4. Dokumen Penawaran Harga terdiri atas:
a. Daftar Kuantitas dan Harga;
5. Dokumen lain :
a. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), (apabila memenuhi syarat untuk diberikan preferensi
harga); dan
b. Daftar barang yang diimpor (apabila ada).

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum
dalam Dokumen Pemilihan serta Pokja Pemilihan tidak terikat untuk menetapkan penawaran terendah sebagai pemenang. Apabila dana
dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA/DPA Tahun Anggaran, maka
Pengadaan Barang/Jasa dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

Penawar,
CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Direktur
 DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN
KEGIATAN : PERENCANAAN PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR
PEKERJAAN : JASA KONSULTAN REDESIGN GEDUNG SENI
LOKASI : KECAMATAN SINTANG
TAHUN ANGGARAN : 2019

HARGA SATUAN
NO URAIAN BAHAN SATUAN KETERANGAN
(Rp.)

1 Pasir Urug M3 93,500.00

2 Kayu Kelas I (Ketam Uk. 8/8) M3 6,695,800.00
3 Paku Kg 18,000.00
4 Semen Portland Kg 1,638.00
5 Pasir M3 133,500.00
6 Kaca tebal 5mm M2 180,400.00
7 Sealant Kg 45,000.00
8 Papan kayu klas I ketam M3 4,745,800.00
9 Lem Kayu kg 5,023.89
10 Kunci Tanam Biasa Bh 150,000.00
11 Engsel Pintu Bh 125,000.00
12 Cat Meni Kg 35,023.89
13 Dempul Kg 11,255.97
14 Cat Dasar Kg 45,023.89
15 Kuas bh 100,900.00
16 Pengencer kg 100,900.00
17 Amplas lbr 150,300.00
18 Triplek 4 mm Lbr 78,200.00
19 Paku 1/2 " - 1" Kg 40,000.00
20 Kayu Kelas II (Tidak Ketam) M3 3,195,800.00
21 Paku Kg 18,000.00
22 Genteng Metal Lbr 55,200.00
23 Paku Kg 40,000.00
24 Kaso-kaso (5x7) cm M3 2,580,800.00
25 Paku 7 cm - 10 cm Kg 18,000.00
26 Tripleks t = 3 mm Lbr 54,800.00
27 Paku tripleks Kg 40,000.00
28 Plamur (dempul tembok) Kg 13,750.00
29 Cat Dasar tembok Kg 50,000.00
30 Cat Tembok Penutup 2 x Kg 55,000.00
31 Semen Portland Kg 1,741.95
32 Pasir Kg 100.62
33 Batu pecah 1-2 cm Kg 388.71
34 Air Liter 93.12
35 Besi Beton (polos/ulir) Kg 8,802.93
36 Kawat Ikat Beton (bendrat) Kg 18,023.89

Sintang, 4 Oktober 2019

Penawar,
CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Direktur
 DAFTAR HARGA SATUAN UPAH

KEGIATAN : PERENCANAAN PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR

PEKERJAAN : JASA KONSULTAN REDESIGN GEDUNG SENI
LOKASI : KECAMATAN SINTANG
TAHUN ANGGARAN : 2019

HARGA SATUAN
NO URAIAN UPAH SATUAN KETERANGAN
(Rp.)

1 Pekerja Orang/Hari 100,900.00

2 Tukang Kayu Orang/Hari 100,900.00
3 Mandor Orang/Hari 150,300.00
4 Kepala Tukang Orang/Hari 150,300.00
5 Tukang Batu Orang/Hari 100,900.00
6 Tukang Cat Orang/Hari 100,900.00
7 Tukang Besi Orang/Hari 100,900.00

Sintang, 4 Oktober 2019

Penawar,
CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Direktur
 DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL
KEGIATAN : PERENCANAAN PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR
PEKERJAAN : JASA KONSULTAN REDESIGN GEDUNG SENI
LOKASI : KECAMATAN SINTANG
TAHUN ANGGARAN : 2019

JABATAN DALAM
SERTIFIKAT
PENGALAMAN PEKERJAAN YANG
NO. NAMA TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PROFESIONAL/KEAHLIAN KOMPETENSI
KERJA AKAN
KERJA
DILAKSANAKAN

1 Misbahul Munir, ST 27 Januari 1975 S-1 / Teknik Sipil 3 Tahun Team Leader Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya SKTK dan Ijazah

2 Idrus Aprianto, ST 29 April 1983 S-1 / Teknik Sipil 3 Tahun Tenaga Sipil Bangunan Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya SKTK dan Ijazah

3 Ade Rikayandi, ST 09 Mei 1983 S-1 / Teknik Sipil 3 Tahun Tenaga Arsitektur Arsitek - Madya SKTK dan Ijazah

4 Sri Purwati, SE 12 Januari 1974 S-1 / Ekonomi 1 Tahun Sekretaris/Administrasi Administrasi Ijazah

5 Ibrahim, A.Md 06 April 1984 D-III / Teknik Sipil 3 Tahun Juru Hitung Juru Hitung Ijazah

6 Syahfudin, A.Md 09 September 1982 D-III / Teknik Sipil 1 Tahun Tenaga Survey Tenaga Survey Ijazah

7 Hendra Kurniawan, A.Md 11 September 1978 D-III / Teknik Sipil 1 Tahun Tenaga Survey Tenaga Survey Ijazah

8 Syarif Muchlis, A.Md 17 Juni 1983 D-III / Teknik Sipil 3 Tahun Draftman/Juru Gambar Draftman/Juru Gambar Ijazah

9 Supiandi, A.Md 24 April 1974 S-1 / Teknik Informatika 1 Tahun Operator Komputer Operator Komputer Ijazah

Sintang, 4 Oktober 2019

CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Direktur
 DATA DAFTAR PERALATAN
KEGIATAN : PERENCANAAN PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR
PEKERJAAN : JASA KONSULTAN REDESIGN GEDUNG SENI
LOKASI : KECAMATAN SINTANG
TAHUN ANGGARAN : 2019

STATUS
TAHUN LOKASI BUKTI
NO. NAMA ALAT JUMLAH KAPASITAS MERK / TYPE KONDISI KEPEMILIKAN /
PEMBUATAN SEKARANG KEPEMILIKAN
DUKUNGAN SEWA

1 Perlengkapan Survey 1 Pkt - - 2019 Baik Sintang Milik Nota

2 Alat Tulis Kantor 1 Pkt - - 2019 Baik Sintang Milik Nota

Sintang, 4 Oktober 2019

CV. CAHAYA SARANA KONSULTAN

STEFANUS HENDRA CAHYAPRIBADI, ST

Direktur
1 2
Samakan
Pemasuka

DINAS Tanggal
No Tanggal kualifikasi
PENYELENGGARA Penawaran

3 DINAS PERUMAHAN 4 Oktober 2019 4 Oktober 2019

RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMAN
KABUPATEN SINTANG
7 Dinas Perumahan Rakyat Dan
Kawasan Permukiman
Kabupaten Sintang
8 Jalan M. Saad Sintang

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44
45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68
69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92
93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116
117
 3user:
Samakan dengan Tanggal
Pemasukan Dok. Penawaran

Kegiatan

PERENCANAAN PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR

Perencanaan Pengembangan Infrastruktur

 4

Paket Pekerjaan

JASA KONSULTAN REDESIGN GEDUNG SENI

Jasa Konsultan Redesign Gedung Seni

 5

TAHUN ANGGARAN Lokasi

2019 KECAMATAN
SINTANG

Kecamatan Sintang
 6 7

Nama CV Alamat CV

CV. CAHAYA SARANA Jl. Abdurahman Saleh IV No. 2 Pontianak

KONSULTAN
 Hadi Burhandi:
JIKA TIDAK ADA AKTE PERUBAHAN MAK
MERAH DIDALAM KOTAK DIKETIK ANGK
DENGAN ANGKA "2"

NOMOR PENAWARAN WAKTU PELAKSANAAN

PNWR-CV. F.S/04/STG/IX/2019 60 ( Enam Puluh ) Hari Kalender

 8 9 10

ADA AKTE PERUBAHAN MAKA PADA SHEET "FORM" FORMULIR 2 PADA No. 1, ..MAKA ANGKA WARNA
ALAM KOTAK DIKETIK ANGKA "1",JIKA ADA AKTE PERUBAHAN MAKA ANGAKA "1" DIKETIK/DIGANTI
GKA "2"

Nama Dir Jabatan NO KTP DIR

STEFANUS Direktur 6171062405710001

HENDRA
CAHYAPRIBADI,
ST
 11 12 13

ULIR 2 PADA No. 1, ..MAKA ANGKA WARNA

HAN MAKA ANGAKA "1" DIKETIK/DIGANTI

No.Akta
ALAMAT DIR Notaris
Pendirian

Jl. Abdurahman Saleh IV No. 2 RT. 51 AGUNG SRI SADHONO, SH

004 RW. 008 Kel. Bangka Belitung
Pontianak Tenggara

1 DODON ALMURY B.J. , SH.

M. KN

2 JAINUDDIN, SH. SpN

3 HOBBY SIMANUNGKALIT,
S.H.
4 RONY BASTIAN SIANIPAR,
SH. M. KN
5 MOCHAMAD DAMIRI
 14 15 16

Tgl. Akte No.Akta Perubahan Notaris Perubahan

29 Juli 2008 18 HOBBY SIMANUNGKALIT,

S.H.

1 DODON ALMURY B.J. , SH.

M. KN

2 JAINUDDIN, SH. SpN

3 HOBBY SIMANUNGKALIT,
S.H.
4 RONY BASTIAN SIANIPAR,
SH. M. KN
5 MOCHAMAD DAMIRI

51 AGUNG SRI SADHONO, SH

 17 18
NOMOR NIB YA

Tgl. Akte
NO IUJK Tanggal IUJK
Perubahan

23 Maret 2013 9120005330799 09 Maret 2019

29 Juli 2008
 19

MASA BERLAKU
INSTANSI PEMBERI IJIN NO. SBU
IUJK

TELAH berlaku efektif Lembaga Pengelola dan Penyelenggara 0527524

OSS

Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lembaga Pengelola dan Penyelenggara

OSS
 MASA BERLAKU
NO. REGISTRASI Tanggal SBU
SBU

2-6171-14-086-1-14-007218 23 Oktober 2017 22 Oktober 2020

 user: user:

Lihat Di Akta Pendirian KOMANDITER

KUALIFIKASI KLASIFIKASI SUB. KLASIFIKASI

Kecil Pengawasan Rekayasa K1 / RE201 / Jasa Pengawas

Pekerjaan Konstruksi
Bangunan Gedung
 20 21
r:

OMANDITER

INSTANSI PEMBERI Nama Pengurus CV

NPWP
IJIN 1

LPJK Provinsi Kalimantan 01.220.896.3-706.000 STEFANUS HENDRA

Barat CAHYAPRIBADI, ST
 22 23 24

No KTP Pengururs 1 Jabatan Pengurus 1 Alamatan Pengurus 1

6171062405710001 Direktur Jl. Abdurahman Saleh IV No. 2 RT.

004 RW. 008 Kel. Bangka Belitung
Pontianak Tenggara
 25 26 27

Jabatan
Nama Pengurus 2 No. KTP Pengurus 2
Pengurus 2

Y. REGINALDUS 6171060605740002 Komanditer

ADIPURNOMO, ST
 28 29

No Pajak Thn Tgl Pajak Thn

Alamat Pengurus 2
terakhir terakhir

Jl. Parit Haji Husin 2 Komp. 2095040640619201563 15 April 2019

Alex Griya II No. B-18 RT. 04 2
RW. 02 Kel. Bangka Belitung
Darat Pontianak Tenggara
 30

Pajak Tahunan No Pajak Bulan Ke 1

2019 S-01016048/PPH25/WPJ.13/
KP.0603/2015
PPh Psl 25

S-01016047/PPH2114/
WPJ.13/KP.0603/2015 PPh Psl 21/26
Terlampir
PPh Pasal 23
 31

Bulan Pajak Bulan Ke 1 No Pajak Bulan Ke 2

Mei 2015 S-01016050/PPH25/WPJ.13/

KP.0603/2015
PPh Psl 25

S-01016049/PPH2114/WPJ.13/
KP.0603/2015 PPh Psl 21/26
Terlampir
PPh Pasal 23
 32

Master Prakualifikasi ( paket Pemili

Bulan Pajak Bulan Ke 2 No Pajak Bulan 3

Juni 2015 Terlampir

PPh Psl 25

Terlampir
PPh Psl 21/26
Terlampir
PPh Pasal 23
 33 34

kasi ( paket Pemilihan) Tahun 2009 by. Hadi Burhandi ''feat Wahyou H

Bulan Pajak Bulan Ke 3 Neraca Nama Personil 1

Juli 2015 Misbahul Munir, ST

 35 36 37

''feat Wahyou Heroe Poermadhie

TINGKAT
PENDIDIKAN/NO
Tempat/Tanggal/Lahir 1 Jabatan Proyek 1
MOR DAN
TAHUN IJAZAH

27 Januari 1975 S-1 / Teknik Sipil Team Leader

 38 39 40

Pengalaman
Profesi 1 Setifikat 1
(tahun) 1

3 Tahun Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya SKTK dan Ijazah

-11
 41 42 43

TINGKAT
Tempat/Tanggal/Lahir PENDIDIKAN/NO
Nama Personil 2
2 MOR DAN
TAHUN IJAZAH

Idrus Aprianto, ST 29 April 1983 S-1 / Teknik Sipil

 44 45 46 47

Pengalaman
Jabatan Proyek 2 Profesi 2 Setifikat 2
(tahun) 2

Tenaga Sipil Bangunan 3 Tahun Ahli Teknik Bangunan Gedung - SKTK dan Ijazah
Madya

-5
 48 49 50

Nama Personil 3 Tempat/Tanggal/Lahir 3 Pendidikan 3

Ade Rikayandi, ST 09 Mei 1983 S-1 / Teknik Sipil

 51 52 53 54

Pengalaman
Jabatan Proyek 3 Profesi 3 Setifikat 3
(tahun) 3

Tenaga Arsitektur 3 Tahun Arsitek - Madya SKTK dan

Ijazah

10
 55 56 57 58

Jabatan Proyek
Nama Personil 4 Tempat/Tanggal/Lahir 4 Pendidikan 4
4

Sri Purwati, SE 12 Januari 1974 S-1 / Ekonomi Sekretaris/

Administrasi
 59 60 61 62

Pengalaman
Profesi 4 Setifikat 4 Nama Personil 5
(tahun) 4

1 Tahun Administrasi Ijazah Ibrahim, A.Md

4
 63 64 65 66

Jabatan Proyek Pengalaman

Tempat/Tanggal/Lahir 5 Pendidikan 5
5 (tahun) 5

06 April 1984 D-III / Teknik Sipil Juru Hitung 3 Tahun

4
 67 68 69 70

Profesi 5 Setifikat 5 Nama Personil 5 Tempat/Tanggal/Lahir 5

Juru Hitung Ijazah Syahfudin, A.Md 09 September 1982

 71 72 73 74

Jabatan Proyek Pengalaman

Pendidikan 5 Profesi 5
5 (tahun) 5

D-III / Teknik Sipil Tenaga Survey 1 Tahun Tenaga Survey

4
 75 76 77 78

Setifikat 5 Nama Personil 5 Tempat/Tanggal/Lahir 5 Pendidikan 5

Ijazah Hendra Kurniawan, 11 September 1978 D-III / Teknik Sipil

A.Md
 79 80 81 82

Jabatan Proyek Pengalaman

Profesi 5 Setifikat 5
5 (tahun) 5

Tenaga Survey 1 Tahun Tenaga Survey Ijazah

4
 83 84 85 86

Jabatan Proyek
Nama Personil 5 Tempat/Tanggal/Lahir 5 Pendidikan 5
5

Syarif Muchlis, A.Md 17 Juni 1983 D-III / Teknik Sipil Draftman/Juru

Gambar
 87 88 89 90

Pengalaman
Profesi 5 Setifikat 5 Nama Personil 5
(tahun) 5

3 Tahun Draftman/Juru Ijazah Supiandi, A.Md

Gambar

4
 91 92 93 94

Jabatan Proyek Pengalaman

Tempat/Tanggal/Lahir 5 Pendidikan 5
5 (tahun) 5

24 April 1974 S-1 / Teknik Operator Komputer 1 Tahun

Informatika

4
 95 96 62 63 64

Profesi 5 Setifikat 5 Nama Alat 1 Jumlah 1 Kapasitas 1

Operator Ijazah Perlengkapan Survey 1 Pkt -

Komputer
 65 66 67 68

merk Tahun1 Nama Alat 2 Jumlah 2 Kapasitas 2 merk

- 2019 Alat Tulis Kantor 1 Pkt - -

 69 ### #REF! #REF!

Tahun Sub Bidang

No Paket Pekerjaan
2 Pekerjaan

2019 Jasa Konsultan Perencanaan Kajian K1 / RE201 / Jasa Pengawas

Teknis dan Redesign Rehabilitasi Pekerjaan Konstruksi
Bangunan Gedung
 #REF! #REF!

Lokasi Nama

Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan

Kabupaten Sekadau
Permukiman Kabupaten Sekadau
 #REF! #REF! #REF!

Alamat NO. & Tgl Kontrak Nilai Kontrak

Jl. Merdeka Timur Komp. 027 / 557 / SPK / Perkimtan /

89100000
Perkantoran Pemerintah Sekadau 2018

21 November 2018
 #REF! #REF!

Tgl. Selesai Kontrak Tgl. BA serah terima

20 Desember 2018 -
 0 1,000,000,000.00
99,815,100.00 0 100,000,000.00
99,815,100.00 9 10000000 Sembilan Puluh
9,815,100.00 9 1000000 Sembilan Juta
815,100.00 8 100000 Delapan Ratus
15,100.00 1 10000 Lima Belas
5,100.00 5 1000 Ribu
100.00 1 100 Seratus
- 0 10
- 0 1

Sembilan Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Lima Be

 1 Satu
2 Dua
3 Tiga
4 Empat
5 Lima

PENAWARAN
6 Enam
7 Tujuh
8 Delapan
9 Sembilan
0

bilan Juta Delapan Ratus Lima Belas Ribu Seratus Rupiah