Compro PHM 2022 Ok PDF

JL. SEMPURNA NO. 26 , TAMPAN, PEKANBARU Telp.
0761 – 25447
OPERATIONAL OFFICE : JL. BHAKTI VI BLOK D NO. 7 MARPOYAN DAMAI , PEKANBARU

Email : putraharimandiri@gmail.com
28/01/2017
KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0018603.AH.01.02.TAHUN 2020
TENTANG
PERSETUJUAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERSEROAN TERBATAS
PT PUTRA HARI MANDIRI
Menimbang : a Bahwa berdasarkan PermohonaR Notaris MUKHLlS, SH sesuai salinan akta nomor
03 Tanggal 03 Maret 2020 tentang Perubahan Anggaran Dasar PT PUTRA HARI
MANDIRI tanggal 03 Maret 2020 dengan Nomor Pendaftaran 4020030314240230
telah sesuai dengan persyaratan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan;
b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang
Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar PT PUTRA HARI MANDIRI;
MEM UTUSKAN:
Menetapkan
KESATU : Menyetujui Pe-rubahan Anggaran Dasar - PT PUTRA -HARJ -MANDIRJ - dengan NPWP
022020895218000 yang berkedudukan di KOTA PEKANBARU karena telah sesuai
dengan Data Format Isian Perubahan yang disimpan di dalam database Sistem
Administrasi Badan Hukum sebagaimana salinan akta nomor 03 Tanggal 03 Maret
2020 y_ang dit{uat oleh Notaris MUKHLlS, SH yang berkedudukan di KOTA
PEKANBARU.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal dite.tapkan.
ApabiJa ternyata dikemudian hari terdapat kekeJiruan maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya dan/atau apabila terjadi kesalahan, keputusan ini akan
dibatalkan atau dicabut.
Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 03 Maret 2020.
a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,
cahyo Rahadian Muzhar, S,H" u.M,

19690918 199403 1 001
DICETAK PADA TANGGAL 03 Maret 2020
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU -0042966.AH. 01.11.TAHUN 2020 TANGGAL 03 Maret 2020
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANU SIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0018603.AH. Ol.02.TAHUN 2020
TENTANG
PERSETUJUAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERSEROAN TERBATAS
1. Modal Dasar : Rp. 3.000.000.000

2. Modal Ditempatkan : Rp. 2.100.000.000
3. Susunan Pemegang Saham, Dewan Komisaris dan Direksi
Jumlah lembar I
Tota
5 a h am
DOMI TRIS ARCE DIREKTUR UTAMA 368 Rp. 368.000.000
RONALDO DIREKTUR Rp.O
YUNITA DIREKTUR 367 Rp. 367.000.000
EVA RIANI KOMISARIS 1.365 Rp. 1.365.000.000
Ditetapkan di Jakarta, Tangga\ 03 Maret 2020.
REPUBLIK INDONESIA
Cahyo Rahadlan Muzhar, S.H., U.M.

19690918 199403 1 001
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-004 2966.AH.Ol.ll.TAHUN 2020 TANGGAL 03 Maret 2020
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDON ESIA
DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HU KUM UMUM
JI. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan
Telp . (021) 5202387 - Hunting
Nomor : AHU-AH.01.03-0119797 Kepada Yth.

Notaris MUKHLlS, SH
Lampiran :
JI. Prof. M.,.Yamin, SH, No. 25 B
Perihal : Penerimaan Pemberitahuan KOTA PEKANBARU
Perubahan Data Perseroan
Sesuai dengan data dalam format Isian Perubahan yang disimpan di dalam sistem Administrasi
Badan Hukum berdasarkan Akta Notaris Nomor 03 Tanggal 03 Maret 2020 yang dibuat oleh Notaris
MUKHLlS, SH , berkedudukan di KOTA PEKANBARU, mengenai perubahan Direksi Dan Komisaris, Ganti
Nama Pemegang Sa ham, PT PUTRA HARI MANDIIU, berkedudukan di KOTA PEKANBARU, telah
diterima dan dicatat di daiam Sistem Administrasi Ba-dan Hukum.
Diterbitkan di Jakarta, Tanggal 03 Maret 2020.
REPUBLIK INDONESIA
Cahyo Ra hadian Muzhar, S.H., LLM.

19690918 199403 1 001
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0042966.AH.Ol.11.TAHUN 2020 TANGGAL 03 Maret 2020
Pemberitahuan ini hanya merupakan keterangan, bukan produk Tata Usaha Negara
.
tak dari SABH
..
..
MUKHLIS, SH
NOTARIS
SK. MENTERI KEHAKIMAN DAN HAM RI, TANGGAL 5 AGUSTUS 2002
NOMOR : C - 994. HT. 03. 01 - Th 2002
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

SK. BPN NO. 2 .. X. A - 2005 TGL 11 PEBRUARI 2005
KOlA PEKANBARU
. .
Jln. Prof. M. Yamin, SH No. 25 B Telp.lFax. (0761) 24646
HP. 0812 754 2988
PEKANBARU - RIAU
SALINAN
AKTA
PT . PUTRA hARl M..ANDI RI
NOMOR == ·"3 ==
3 M.ARET 2 020
, 'TANGGAL :
PERNYATAAN KE PUTUSAN RAPAT
PT . PUTRA KARl MAND l Rl
Nomor: 03 .
--=Pada hari ini, Selasa, tanggal 03-03-2020 (tiga Maret

dua ribu dua puluh ) , pukul 0 9.00 Wib~(sembilan), Waktu
Indonesia 8arat. --------------------------------------
-~1enghadap kepada Saya, MOKHLlS, Sarjana Hukum, Notaris
~
di Pekanbaru, dengan dihadiri para saksi yang saya,

Notaris kenai dan akan disebutkan pada bag ian akhir
akta ini: ---------------------------------------------
-Nyonya EVA RIANl , lahir di Dumai, pada tanggal ---
0 2- 0 5- 19 79 (dua Mei seribu sembilan ratus tujuh
p ul -h s eIl1~ ": 3.swasta, IiIJarga Negara Indonesia,
be rtempat ti n ggal di Kota Pekanbaru, Jalan
Raja \"ali Sakti Gang Syamsu Alimin Nomor 59, Rukun
Te tangga 002, Rukun Warga 001, Kelu r ahan Simpang
Baru, Kecamatan Tampan, Pemegang Nomor Induk
Kependuduka~: 1471 0 84205790044. --------------------
-Menurut keterangannya dalam hal 1n1 bertindak
berdasarkan Risalah Rapat Perseroan Terbatas --- --
PT . PUTRA HAlU MANDlRl, yang dibuat dibawah
tangan, bermeterai cukup, tertanggal 2 2-02-202 0
(dua puluh dua Februari dua ribu dua puluh), yang
aslin y a dilekatkan pada minuta akta ini, dari dan
oleh ka~ena itu untuk dan atas nama para pemegang
saham Perseroan Terbatas PT . PUTRA HARI MANDlRl ,
berkedudukan di Kota Pekanbaru, anggaran dasarnya

termuat dalam akta tertang g al tertanggal
12 - 0 9-1996 (dua belas September ser ibu sembilan
ratus sembilan puluh enam) , Nomor: 11 0 , yang
dibuat dihadapan RAT NA KOMALA KOMAR, Sarjana
Hukum, Notaris di Jakarta l anggaran dasar mana
telah mengalami penyesuaian Undang-Undang Nomor 40
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan
Telp. (021) 5202387 - Hunting
Nomor : AHU-AH.01.03-0208215 Kepada Yth.

Notaris ELFIT SIMANJUNTAK S.H.
Lampiran :
Jalan Wakaf, No 47
Perihal : Penerimaan Pemberitahuan KOTA PEKANBARU
Perubahan Data Perseroan
Sesuai dengan data dalam format Isian Perubahan yang disimpan di dalam sistem Administrasi
Badan Hukum berdasarkan Akta Notaris Nomor 13 Tanggal 31 Maret 2021 yang dibuat oleh Notaris
ELFIT SIMANJUNTAK S.H., berkedudukan di KOTA PEKANBARU, mengenai perubahan Direksi Dan
Komisaris, PT PUTRA HARI MANDIRI, berkedudukan di KOTA PEKANBARU, telah diterima dan
dicatat di dalam Sistem Administrasi Badan Hukum.
Diterbitkan di Jakarta, Tanggal 31 Maret 2021.

REPUBLIK INDONESIA
Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

19690918 199403 1 001
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0060056.AH.01.11.TAHUN 2021 TANGGAL 31 Maret 2021
Pemberitahuan ini hanya merupakan keterangan, bukan produk Tata Usaha Negara
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220006360951
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:
Nama Perusahaan : PT PUTRA HARI MANDIRI

Alamat Kantor/Korespondensi : JL. SEMPURNA, NO. 26, Kel. Tampan, Kec. Payung Sekaki, Kota
Pekanbaru, Prov. Riau
NPWP : 02.202.089.5-218.000
Nomor Telepon : 076125447
Nomor Fax : -
Email : pt.putraharim@gmail.com
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN
1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan dan bukti pemenuhan laporan pertama kewajiban Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan
(WLKP).
3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha
5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Diterbitkan tanggal : 5 Maret 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Perubahan ke-2 tanggal : 24 Maret 2021
Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
Dicetak tanggal : 24 Maret 2021

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220006360951
No. Kode KBLI Nama KBLI

1 46638 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM
MATERIAL BANGUNAN
2 41019 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA
3 41011 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT TINGGAL
4 42911 KONSTRUKSI BANGUNAN PRASARANA SUMBER
DAYA AIR
5 46591 PERDAGANGAN BESAR MESIN KANTOR DAN
INDUSTRI, SUKU CADANG DAN
PERLENGKAPANNYA
6 42120 PEMASANGAN BANGUNAN PRAFABRIKASI UNTUK
KONSTRUKSI JALAN DAN JALAN REL
7 42111 KONSTRUKSI JALAN RAYA
8 46339 PERDAGANGAN BESAR MAKANAN DAN MINUMAN
LAINNYA
9 46491 PERDAGANGAN BESAR PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA
10 42112 KONSTRUKSI JEMBATAN DAN JALAN LAYANG
11 42211 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI
12 42212 KONSTRUKSI BANGUNAN PENGOLAHAN,
PENYALURAN DAN PENAMPUNGAN AIR MINUM,
AIR LIMBAH DAN DRAINASE
13 42113 KONSTRUKSI LANDASAN PACU PESAWAT
TERBANG
14 41013 KONSTRUKSI GEDUNG INDUSTRI
Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI

yang tercantum dalam lampiran ini
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP))
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) kepada:

Nomor Induk Berusaha : 0220006360951
Alamat Kantor / : JL. SEMPURNA, NO. 26, Kel. Tampan, Kec. Payung Sekaki,
Korespondensi Kota Pekanbaru, Prov. Riau
Kode KBLI : 46638
Nama KBLI : PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM
MATERIAL BANGUNAN
Nomor Proyek : 202003-0510-2649-5767-699
Lokasi Usaha : JL. SEMPURNA NO. 26, Kel. Tampan, Kec. Payung Sekaki,
Kota Pekanbaru, Prov. Riau
Izin Usaha ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif selama Pelaku Usaha menjalankan
usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Tanggal Terbit Izin Usaha : 5 Maret 2020

Perubahan ke -1 Tanggal : 5 November 2020
Dicetak tanggal : 04 Desember 2020

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : PUTRA HARI MANDIRI, PT
Nama Pimpinan / PJBU : DOMI TRIS ARCE
Alamat Badan Usaha : Jl. Sempurna No. 26 Kel. Tampan Kec. Payung Sekaki
PY
Kabupaten / Kota : Kota Pekan Baru Kode Pos : 28292
Provinsi : Riau
No. Telepon : 0761-25447 Fax :
E-mail : pharimandiri@yahoo.com
NPWP : 02.202.089.5-218.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
O
Kekayaan Bersih : Rp. 18,772,741,000
No Registrasi : 0 - 1471 - 06 - 156 - 1 - 04 - 034693
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 18 Maret 2022 dan berlaku sampai dengan tanggal 17 Maret 2025 dengan disertai kewajiban untuk
C
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 17 September 2023 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 17 September 2024.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 18 Maret 2022
Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Ir. Taufik Widjoyono, M.Sc
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Besar
Anggota Asosiasi : ARKINDO
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
PY
1 M2 BG004 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Komersial 2013 18,714
2 M2 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya 2016 34,309
O
C
H.Reza Syah Iyan
KETUA UMUM
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Pimpinan / PJBU : DOMI TRIS ARCE
Alamat Badan Usaha : Jl. Sempurna No. 26 Kel. Tampan Kec. Payung Sekaki
PY
Kabupaten / Kota : Kota Pekan Baru Kode Pos : 28292
Provinsi : Riau
No. Telepon : 0761-25447 Fax :
E-mail : pharimandiri@yahoo.com
NPWP : 02.202.089.5-218.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
O
Kekayaan Bersih : Rp. 18,772,741,000
No Registrasi : 0 - 1471 - 07 - 156 - 1 - 04 - 034693
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 18 Maret 2022 dan berlaku sampai dengan tanggal 17 Maret 2025 dengan disertai kewajiban untuk
C
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 17 September 2023 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 17 September 2024.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 18 Maret 2022
Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Ir. Taufik Widjoyono, M.Sc
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Besar
Anggota Asosiasi : ARKINDO
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
PY
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
1 M2 SI001 2015 57,238
Daya Air Lainnya
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
2 B1 SI003 2014 98,733
dan landas pacu bandara
O
C
H.Reza Syah Iyan
KETUA UMUM
IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Izin Usaha Jasa Konstruksi kepada:

Alamat Kantor / : JL. SEMPURNA, NO. 26, Kel. Tampan, Kec. Payung Sekaki,
Korespondensi Kota Pekanbaru, Prov. Riau
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

undangan.
2. Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018.
3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersial/operasional.
4. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 5 Maret 2020


LAMPIRAN IZIN USAHA YANG BELUM MEMENUHI

KOMITMEN/TIDAK EFEKTIF

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha
1 Walikota Kota Pekanbaru Provinsi Riau KBLI: 41013 - KONSTRUKSI GEDUNG JL. SEMPURNA, NO. 26
INDUSTRI Kel. Tampan Kec. Payung Sekaki
Nomor Proyek: 202011-0500-2754-0933-359 Kab/Kota. Kota Pekanbaru Provinsi Riau
Nama Usaha : -
2 Walikota Kota Pekanbaru Provinsi Riau KBLI: 42211 - KONSTRUKSI JARINGAN JL. SEMPURNA, NO. 26
IRIGASI Kel. Tampan Kec. Payung Sekaki
Nama Usaha : -
3 Walikota Kota Pekanbaru Provinsi Riau KBLI: 41019 - KONSTRUKSI GEDUNG JL. SEMPURNA, NO. 26
LAINNYA Kel. Tampan Kec. Payung Sekaki
Nama Usaha : -
4 Walikota Kota Tarakan Provinsi KBLI: 41011 - KONSTRUKSI GEDUNG Jl. Kusuma Bangsa
Kalimantan Utara TEMPAT TINGGAL Kel. Pamusian Kec. Tarakan Tengah
Nomor Proyek: 202003-0510-2649-5766-646 Kab/Kota. Kota Tarakan Provinsi
Kalimantan Utara
Nama Usaha : -
5 Walikota Kota Tarakan Provinsi KBLI: 42111 - KONSTRUKSI JALAN RAYA Jl. Kusuma Bangsa No.1 RT.24 Kel.
Kalimantan Utara Nomor Proyek: 202003-0510-2649-5763-647 Pamusian Kec. Tarakan Tengah, Kota
Tarakan Provinsi Kalimantan Utara
Kel. Pamusian Kec. Tarakan Tengah
Kab/Kota. Kota Tarakan Provinsi
Kalimantan Utara
Nama Usaha : -
Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 5 Maret 2020


SAPTA MUTU UTAMA
BINTARO BUSSINES CENTRE
Jl. RC. Veteran Raya No.1, RT.1/RW.3,
Bintaro,Utara, Jakarta Selatan, DKI Jakarta
12240
021 73668765
Jakarta, 17 Desember 2021
No :0018/SMUP-LA-SMK3/SKA/XII/2021
Perihal : Surat Keterangan Audit SMK3
Lampiran :-
Kepada Yth,
Bapak/ Ibu Pimpinan
PT. PUTRA HARI MANDIRI
Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Audit Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)
TAHAP AWAL yang dilaksanakan oleh lembaga audit PT. SAPTA MUTU UTAMA sesuai
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 50 Tahun 2012, maka bersama ini kami
beritahukan :
Nama perusahaan : PT. PUTRA HARI MANDIRI

Jenis Industri : Jasa Konstruksi
Alamat : Jl. Sempurna No.26 Kel Tampan, Kec. Payung Sekaki Kota
Pekanbaru.
Bahwa kami telah melaksanakan Audit SMK3 pada tanggal 13 Desember 2021 di perusahaan
tersebut diatas, dan kami menyatakan perusahaan telah LULUS Audit dengan Penilaian
81,25% (BAIK). Tahap selanjutnya menunggu terbit SKA / Sertifikat dari Kementerian
Ketenagakerjaan Republik Indonesia. Surat Keterangan Telah Audit (SKTA) ini berlaku
hingga SKA diterbitkan oleh Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat Kami,
Dony Novenkhandani
Direktur Operasional
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
Pasal
dalam Ketentuan Data
SSUK
4.1 & Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

4.2
Satuan Kerja Pengguna Jasa : SNVT Pelaksanaan Jaringan
Sumber Air Bangka Belitung
Nama : Heru Gunawan Apriadi, S.T.
Alamat : Jl. Mentok Km. 04 Kota Pangkalpinang
Website : -
E-Mail : babel.snvtpjsa@gmail.com
Faksimili : (0717) 431719
Penyedia : Drajatullah
Nama : Kepala Cabang Jakarta
Alamat : Jl. Sumur Batu Raya Blok A3 No. 13 Sumur Batu –
Kemayoran, Jakarta Pusat.
E-mail : phmcabjakarta@gmail.com
Faksimili : (021)- 24504322
4.2 & Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
5.1 Para Pihak
Untuk Pengguna Jasa:
Nama : Agus Zuhairi, SPWK
Berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Jasa SNVT
Pelaksanaan Jaringan Sumber Air Bangka Belitun
nomor 01/KPTS/Bws23.6/2021 tanggal 05
Februari 2021
Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk menjadi Wakil
Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan …… nomor .….
tanggal ……. [diisi nomor dan tanggal SK
pengangkatan Wakil Sah Penyedia]
6.3.b & Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada KPPN Pangkalpinang.
6.3.c Jaminan
44.4 &
44.6
27.1 Masa Masa Pelaksanaan selama 210 [Dua Ratus Sepuluh] hari
Pelaksanaan kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum
dalam SPMK.
27.4 Masa Masa Pelaksanaan bagian pekerjaan TIDAK ADA
Pelaksanaan
untuk Serah
Terima
Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)
33.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama 240 [Dua Ratus Empat
Pemeliharaan Puluh] hari kalender terhitung sejak Tanggal Penyerahan
Pertama Pekerjaan (PHO).
33.19 Serah Terima Dalam Kontrak ini TIDAK diberlakukan serah terima
Sebagian pekerjaan sebagian atau secara parsial.
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)
33.22 Masa Masa Pemeliharaan bagian pekerjaan TIDAK ADA

Pemeliharaan
untuk Serah
Terima
Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)
35.1 Gambar As Gambar ”As built” diserahkan paling lambat 14 (Empat Belas
Built dan Hari)
Pedoman
Pengoperasian dan/atau pedoman pengoperasian dan
dan perawatan/pemeliharaan harus diserahkan paling lambat 14
Perawatan/ (Empat Belas Hari) hari kalender setelah Tanggal Penyerahan
Pemeliharaan Pertama Pekerjaan.
38.7 Penyesuaian Penyesuaian harga TIDAK DIBERIKAN

Harga
45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh
Tagihan Pengguna Jasa untuk pembayaran tagihan angsuran adalah
7 (Tujuh) hari kerja terhitung sejak tagihan dan kelengkapan
dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh
Pengguna Jasa.
49.(i) Hak dan Hak dan kewajiban Penyedia :
Kewajiban 1. Melaksanakan protokol pencegahan covid-19 sesuai
Penyedia Inmen PUPR 02 tahun 2020.
2. Wajib menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal
penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
kontrak;
3. Penyedia harus mengambil langkah langkah yang
memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan
membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat
maupun miliknya, akibat kegiatan penyedia;
4. Penyedia melaksanakan perjanjian dan kewajiban –
kewajiban yang dibebabnkan kepadanya dengan penuh
tanggungjawab, ketekunan, efisien dan ekonomis serta
memenuhi kriteria teknik profisionnal dan melindungi
secara efektif peralatan – peralatan, mesin, material yang
berkaitan denganpekerjaan dalam kontrak;
5. Menyampaikan bukti pembayaran Galian C, oleh
penyedia atau oleh pihak ke -3 (tiga), jika ada kegiatan
galian C.
56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan

Penyedia yang Pengguna Jasa adalah:
Mensyaratkan 1. Mobilisasi personil / tenaga ahli peralatan
Persetujuan 2. Perubahan dan pergantian personil dan
Pengguna Jasa 3. Perubahan lingkup pekerjaan / kontrak
56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan

Penyedia yang Pengawas Pekerjaan adalah setiap akan memulai tahapan
Mensyaratkan pekerjaan harus izin dan sepengetahuan Direksi / Pengawas.
Persetujuan
Pengawas
Pekerjaan
58 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan

Dokumen piranti lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini
dengan pembatasan sebagai berikut: untuk penelitian / riset
setelah mendapat persetujuan tertulis dari pengguna jasa
65 Fasilitas Pengguna Jasa akan memberikan fasilitas berupa: surat

menyurat dan lainnya dalam lingkup pekerjaan
66.1.(h) Peristiwa Termasuk Peristiwa Kompensasi yang dapat diberikan kepada

Kompensasi Penyedia adalah TIDAK ADA.
70.1.(e) Besaran Uang Uang muka diberikan paling tinggi sebesar 20% (dua puluh
Muka persen) dari Harga Kontrak.
70.2.(d) Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara :
Prestasi Termin
Pekerjaan
Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk
mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan :
Untuk Penarikan Uang Muka ;
1. Surat Permohonan Uang Muka
2. Rincian Uang Muka
3. Jaminan Uang Muka
4. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Jaminan
Uang Muka
5. Surat Kuasa
6. Surat Pertanggung Jabawan Mutrak (SPTJM)
7. Surat Pernyataan tidak memindahtangankan pekerjaan
8. Time Schedule
9. Jamsostek Tenaga Kerja
10. Rencana Mutu Konstruksi
Untuk Termin;
1. Surat Permohonan Termin
2. Jaminan Pelaksanaan
3. Time Schedule
4. Laporan progress pekerjaan (harian, mingguan, dan
bulanan
5. Backup data quantity per progres saat penarikan
6. Backup daya quality per progres saat penarikan
7. Dokumentasi pekerjaan sesuyai progress pekerjaan
8. Request & checklist Pekerjaan
Untuk Penarikan 100%;

1. Surat Permohonan Termin 100%
2. Jaminan Pemeliharaan
3. Time Schedule
4. Laporan progress pekerjaan (harian, mingguan, dan
bulanan
5. Backup data quantity per progres saat penarikan
6. Backup daya quality per progres saat penarikan
7. Dokumentasi pekerjaan sesuyai progress pekerjaan
8. Request & checklist Pekerjaan
70.3.(e) Pembayaran Penentuan dan besaran pembayaran untuk bahan dan/atau

Bahan peralatan yang menjadi bagian permanen dari pekerjaan
dan/atau utama (material on site), ditetapkan sebagai berikut:
Peralatan TIDAK ADA
70.4.(c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap
Keterlambatan hari keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu) dari
Harga Kontrak (sebelum PPN)
78.2 Umur a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur Konstruksi

Konstruksi dan selama 10 (sepuluh) tahun sejak Tanggal Penyerahan
Pertanggungan Akhir Pekerjaan.
terhadap b. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan
Kegagalan ditetapkan selama 10 (sepuluh) tahun sejak Tanggal
Bangunan Penyerahan Akhir Pekerjaan.
LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG*
Harga
Harga %
Mata Satuan Satuan
Satuan
No
Pembayaran Ukuran
Kuantitas Penawaran Terhadap Keterangan
HPS (Rp) HPS
(Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. TIDAK………..
ADA ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan: DAFTAR HARGA
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila
SATUANada)TIMPANG
DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBPENYEDIA (apabila ada)
a. Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan yang Nama Alamat Kualifikasi
No Keterangan
Disubkontrakkan*) Subpenyedia** Subpenyedia* Subpenyedia*
1 ……….. )
……….. *)
……….. *)
……….. ………..
2 ……….. ………..TIDAK ADA……….. ……….. ………..
3 Dst
DAFTAR HARGA
Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan
SATUANrancangan
TIMPANG kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran
b. Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjaan yang Nama Alamat Kualifikasi
No Keterangan
Disubkontrakkan*) Subpenyedia** Subpenyedia* Subpenyedia*
1 ……….. )
……….. *)
……….. *)
……….. ………..
2 ……….. ……….. TIDAK ADA……….. ……….. ………..
3 Dst
DAFTAR HARGA
Catatan:
SATUAN TIMPANG
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
penawaran
DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL
Jabatan Tingkat Pengalaman
Nama Sertifikat Ket.
dalam Pendidikan Kerja
No Personel Kompetensi
Pekerjaan /Ijazah Profesional
Manajerial Kerja*)
ini*) (Tahun)*)
1 Martahi Manager S1 – 4 Tahun SKA - Ahli
Parulian Pelaksanaa Teknik Muda
n/Proyek Sipil Manajemen
Proyek
2 Muhammad Manager S1 – 3 Tahun SKA - Ahli
Natsir Teknik Teknik Muda SDA
Sipil
3 Enggi Manager S1 – 2 Tahun '-
Anggraini Keuangan Ekonomi
4 Edi Purnomo Ahli K3 S1 – Teknik 3 tahun (untuk SKA Ahli
Sipil SKA Ahli Muda K3
Muda) atau Konstruksi
0 tahun (untuk atau
SKA Ahli SKA Ahli
Madya) Madya K3
Konstruksi
Catatan:
penawaran
DAFTAR PERALATAN UTAMA

Nama Kapasitas Jumlah Kondisi Keteranga
Merk dan Status
No Peralatan **) **) **) n
Tipe**) Kepemi
Utama*)
likan
**)
1 Excavator Hitachi 0.91 M3 3 Unit Baik Sewa
Standart
2 Dump Truck Hino 8 M3 7 Unit Baik Sewa
3 Concrete Dunfeng 0.3 M3 5 Unit Baik Milik
Mixer Sendiri
4 Pompa Air Robin 3 inch 4 Unit Baik Milik
Sendiri
Catatan:
penawaran
LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................ RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]
DAFTAR ISI
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama

Sendiri]
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi sesuai
dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan
demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan
konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.
………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih yang sesuai dan
cantumkan nama]
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan/KSO]
dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi sesuai
dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan
demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan
konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.
………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]
[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]
[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN

RISIKO K3
Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..
Tabel III-1 Contoh Format Tabel IBPRP*
No Deskripsi Risiko Persy Pen Penilaian Tingkat Risiko Penge Penilaian Sisa Risiko Keter
Urai Identifikasi Bahaya Jen arata ge Kemu Kepa Ni Tin ndalia Kemu Kepa Ni Tin anga
an (Skenario Bahaya) is n nd ngkin raha lai gk n ngkin raha lai gk n
Peke Ba Peme alia an (F) n (A) Ri at Lanjut an (F) n (A) Ri at
rjaan ha nuha n sik Risi an sik Risi
ya n Aw o ko o ko
Perat al (F (TR (F (TR
uran x ) xA )
A) )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pas -Terluka
an akibat alat
ga berat
n (Excavator)
Bat -Terluka
u akibat alat
Bel kerja
ah -Tertimpa Batu
-Terjatuh/
terpeleset
-Iritasi Akibat
material debu
Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan
tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan
tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan
identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli
K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan
atas dasar penilaian Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi,
apabila dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".
Dibuat oleh,
Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)
Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
No. Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai Uraian Tolok Uraia Sumber Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
Kolom Tabel 6 Ukur n Daya Pelaksanaan Monitoring Pencapaian Jawab
IBPRP) kegiat
an
Dibuat oleh,
Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi
(Safety Induction)
2 Pertemuan Pagi Hari (Safety
Morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja
(Toolboox Meeting)
4 Rapat keselamatan Konstruksi
(Construction Safety Meeting)
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]
Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet √ 4 Rompi Keselamatan/Safety Vest √
2 Sepatu/Safety Shoes √ 5 Masker Pernafasan/Respiratory √
3 Sarung Tangan/Safety Gloves √ 6 …. Dst.
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi
E.1 Pemantauan dan Evaluasi
Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit
No Kegiatan PIC Bulan Ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi
Keselamatan
Konstruksi
2 Patroli
Keselamatan
Konstruksi
3 Audit
internal
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR
BALA! WILAYAH SUNGAI BANGKA BELITUNG
SNW PELAKSANAAN JARINGAN SUMBER AIR BANGKA BELITUNG
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 04/BAST.STUBws23.8.4|2A21
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Satu
Q7-49-2021), kamiyang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Heru Gunawan Apriadi, ST

Jabatan : PPK Sungai dan Pantai Bangka Belitung
Alamat : Jl. Mentok KM.4 Pangkalipinang
Menjalankan jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Menteri Pekerjaan Umum, yang berdasarkan keputusan Menteri Pekerjaan Umum
nomor : 59/KPTSlMl202l tanggal 22 Januari 2021, selanjutnya disebut:PIHAK KESATU.
2. Nama : Drajatullah
Jabatan : Kepala Cabang Jakarta
Alamat : Jl. Sumur Batu Raya Blok A3 No. 13 Sumur Batu -
Kemayoran, Jakarta Pusat
Menjalankan jabatan tersebut, oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
perusahaan PT. Putra Hari Mandiri berdasarkan akta Notaris Mukhlis, S.H. nomor: 17
tanggal 10 September 2020 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
BERDASARKAN :
Surat Perjanjian Penyedia Jasa Pekerjaan Pembangunan Talud Pengaman Pantai
Modong (Lanjutan) antara Pejabat Pembuat Komitmen Sungai dan Pantai Bangka
Belitung, dengan PT. Putra Hari Mandiri dengan surat perjanjian nomor :
H K. 02. 03/02/KONST/Bws23. 8.4 12021 tanggal 02 Maret 2021 .
Berita Acara Hasil Penilaian Administrasi dan Penialain Fisik (PHO) Pekerjaan
Pembangunan Talud Pengaman Pantai Modong (Lanjutan) Nomor : 6218A-
PHO.STUBws23.8.412021 tangga! 27 September 2A21, kedua belah pihak telah sepakat
untuk melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal I
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Talud
Pengaman Pantai Modong (Lanjutan) kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU
menerima hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA.
Pasal 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud pasal 1 tersebut diatas, adalah merupakan penyerahan
Pertama atas fisik lAAo/o selesai dimana PIHAK KEDUA diwajibkan melaksanakan
pemeliharaan fisik pekerjaan sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak
tersebut diatas.
Pasal 3
Jangka waktu pemeliharaan Pekerjaan Pembangunan Talud Pengaman Pantai
Modong (Lanjutan) adalah 240 (dua ratus empat puluh) hari kalender terhitung sejak
tanggal 27 September 2021dan berakhir tanggal 24 Mei 2022.
Pasal 4
Selama jangka waktu pemeliharaan tersebut pada Pasal 2 diatas, PIHAK KEDUA tetap
bertanggung jawab untuk memperbaiki segala kerusakan kerusakan, ketidak sempurnaan
pekerjaan cacat yang mungkin timbul.
Pasal 5
Hal lain yang berkaitan dengan Serah Terima Pekerjaan initertera dalam lampiran-lampiran
yang merupakan satu kesatuan dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini.
Demikian Serita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
dalam rangkap 10 (sepuluh), 2 (dua) kontrak asli bermaterai dan I (delapan) rangkap tanpa
dibubuhi materai, semua rangkap Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pertama ini
mempunya kekuatan Hukum yang sama.
Untuk dan atas nama

Untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
PT. Putra Hari Mandiri Sungai dan Pantai Bangka Belitung
Kepala Cabang Jakarta 19840405 200903 1 003

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VI
ADDENDUM KONTRAK 05
NOMOR : KU.08.08/KrR/PJNWIL.II-JABAR/PPK6/2017/01.e
TANGGAL 30 Nopember 2017
Dari Kontrak
NOMOR: KU.08.08/KrR/PJNWIL.II-JABAR/PPK6/2017/01
TANGGAL 07 Maret2017
PAKET PEKERJAAN KONSTRUKSI:

PRESERVASI REHABILTTASI
CIAMIS-BANJAR-PANGANDARAN-BTS. JATENG
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 6

PELAKSANAAN JALAN NASIONAL IIJAWA BARAT
SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL
WILAYAH II PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2017

ADDENDUM KONTRAK 05
NOMOR: KU.08.08/KTR/P3NWIL.II-JABAR/PPK6/2017/01.e
Tanggal: 30 Nopember 2017
Dari Kontrak
NOMOR : KU.08.08/ICrR/PJNWILII-JABAR/PPK6/2017/01
Tanggal: 07 Maret 2017
PAKET PEKERJAAN KONSTRUKSI:

PRESERVASI REHABILTTASICIAMIS-BANJAR-PANGANDARAN-BTS. JATENG
Yang bertanda tangan dibawah in!;
Nama : KADIMIN, ST. MT.

NIP : 19680716 200212 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komltmen 6 Pelaksanaan Jalan Nasional II
Jawa Barat, berdasarkan Surat Keputusan Menterl Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : 1058/KPTS/M/2016
Tanggal 30 Desember 2016.
Berkedudukan dl : Perum Permata Galuh Blok A No. 9 - Clamis
Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia c.q. Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jenderal Bina Marga c.q. Satuan
Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Provinsi Jawa Barat berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor: 1058/KPTS/M/2016
Tanggal 30 Desember 2016 tentang Pengangkatan Atasan/Atasan Langsung/Pembantu
Atasan Langsung Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan
Kerja di Lingkungan Direktorat Jenderal Bina Marga, Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat selanjutnya disebut "PPK", dengan kemitraan/KSO yang
beranggotakan sebagai berikut:
1. PT. PUTRA HARI MANDIRI.

2. PT. SATRIA BUANA PAMULA SAKTI.
Yang masing-masing anggotanya bertanggung jawab secara pribadi dan tanggung

renteng atas semua kewajiban terhadap PPK berdasarkan Kontrak ini dan telah menunjuk
PT. PUTRA HARI MANDIRI untuk bertindak atas nama Kemitraan yang berkedudukan di
Jl. Raya Banjar Pangandaran Km Bdg 173+100 Cicapar Banjarsari Kabupaten Ciamis,
berdasarkan surat Perjanjian Kemitraan/KSO Nomor : 23/P/2016 tanggal 27 Desember
2016 selanjutnya disebut ''Penyedia".
Maka PPK dan Penyedia Jasa sepakat melakukan Perubahan Kontrak terhadap Kontrak
awal kami Nomor : KU.08.08/KTR/PJNWILII-JABAR/PPK6/2017/01 Tanggal 07 Maret
2017 pekerjaan Paket Preservasi Rehabilitasi Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bts. Jateng dpn
membuat Addendum Kontrak 05 Nomor : KU.OB.OB/KTR/PJNWIL.II-
JABAR/PPK6/2017/01.d Tanggal 30 Nopember 2017 sebagai berikut:
Pasal3
NILAI KONTRAK DAN PEMBAYARAN
1. Nilai Kontrak Pekerjaan Paket Preservasi Rehabilitasi Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bts.

Jateng mengalami perubahan (bertambah) sebagai mana dalam lampiran terlampir.
2. Nilai Kontrak Pekerjaan Paket Preservasi Rehabilitasi Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bts.
Jateng mengalami perubahan (berkurang) disebabkan pengenaan ketentuan
Indikator Kinerja dan pembulatan perhitungan.
3. Nilai Kontrak Keseluruhan termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh
sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga berubah dari Kontrak
Awal.
Semula :
sebesar Rp. 54.503.191.526,00 (Lima Puluh Empat Milyar Lima Ratus Tiga Juta
Seratus Sembilan Puluh Satu Ribu Lima Ratus Dua Puluh Enam Rupiah).
Menjadi :
sebesar Rp. 54.476.364.879,00 (Lima Puluh Empat Milyar Empat Ratus Tujuh
Puluh Enam Juta Tiga Ratus Enam Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh
Sembilan Rupiah). Berkurang :
sebesar Rp. 26.826.647,00 (Dua Puluh Enam Juta Delapan Ratus Dua Puluh
Enam Ribu Enam Ratus Empat Puluh Tujuh Rupiah),
dengan rincian harga berdasarkan lingkup pekerjaan sebagai berikut:
a. Pelebaran Jalan sepanjang 0.83 Km t tetap :

Semula :
sebesar Rp. 4.742.921.354,00 (Empat Milyar Tujuh Ratus Empat Puluh Dua
Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Empat Rupiah).
Tetap:
sebesar Rp. 4.742.921.321,00 (Empat Milyar Tujuh Ratus Empat Puluh Dua
Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Satu Rupiah).
Berkurang :
sebesar Rp. 33,00 (Tiga Puluh Tiga Rupiah)
b. Rehabilitasi Mayor Jalan sepanjang 9.90 Km berubah :
Semula :
sebesar Rp. 42.670.468.062,00 (Empat Puluh Dua Milyar Enam Ratus Tujuh
Puluh Juta Empat Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Enam Puluh Dua Rupiah).
Menjadi:
sebesar Rp. 42.653.227.563,00 (Empat Puluh Dua Milyar Enam Ratus Lima
Puluh Tiga Juta Dua Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Enam Puluh Tiga
Rupiah).
Berkurang:
sebesar Rp. 17.240.499,00 (Tujuh Belas Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu
Empat Ratus Sembilan Puluh Sembilan Rupiah).
c. Pemeliharaan Rutin Jalan sepanjang 87.27 Km berubah :
Semula:
sebesar Rp. 6.322.061.779,00 (Enam Milyar Tiga Ratus Dua Puluh Dua Juta
Enam Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Tujuh Puluh Sembilan Rupiah).
Menjadi:
sebesar Rp. 6.316.751.603,00 (Enam Milyar Tiga Ratus Enam Belas Juta Tujuh
Ratus Lima Puluh Satu Ribu Enam Ratus Tiga Rupiah).
Berkurang:
sebesar Rp. 5.310.176,00 (Lima Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Seratus
Tujuh Puluh Enam Rupiah).
-2-
d. Pemeliharaan Rutin Jembatan panjang 820,6 M.
Semula:
sebesar R p . 7 6 7 . 7 4 0 . 3 3 1 , 0 0 CTujuh Ratus Enam Puluh Tujuh Juta Tujuh
Ratus Empat Puluh Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Satu Rupiah).
Menjadi:
sebesar R p . 7 6 3 . 4 6 4 . 3 9 2 , 0 0 (Tujuh Ratus Enam Puluh Tiga Juta Empat
Ratus Enam Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Rupiah).
Berkurang:
sebesar R p . 4.275.939,00 (Empat Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu
Sembilan Ratus Tiga Puluh Sembilan Rupiah).
Pasal 4
DOKUMEN KONTRAK
1. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak

terpisahkan dari Kontrak ini:
a. adendum Surat Perjanjian

b. pokok perjanjian;
c. surat penawaran berikut daftar kuantitas dan harga;
d. syarat-syarat khusus Kontrak;
e. syarat-syarat umum Kontrak;
f. spesifikasi khusus;
g. spesifikasi umum;
h. gambar-gambar; dan
i. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP, BAPP.
2. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hirarki sebagaimana dimaksud pada ayat (1);
Demikian Addendum Kontrak 05 ini dibuat dan menjadi ikatan terhadap Kontrak Nomor:
KU.08.08/KTR/PJNWIL.II-JABAR/PPK6/2017/01 Tanggal 07 Maret 2017 beserta lampiran-
lampirannya merupakan bagian yang tak terpisahkan dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap,
masing-masing dibubuhi dengan materai, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa
dibubuhi materai.
Penyedia :
PT. PUTRA HARI MANDIRI Pejabat Pembuat J$omitmen 6
PT. SATRIA B U A N A ; ? A M U L A SAKTI (KSO) Pelaksanaan^^Îa^ônaJ II Jawa Barat
pr.
yA B U A N A PAMULA SAKTI "7£iF5AEFit050563:
EN:JMÎBURUPfA>t
PRAJATUtLAH
Kuasa KSO NIP. 19680716 200212 1 001
-3-
RINGKASAN TARGET PANJANG DAN TOTAL HARGA
ADDENDUM 05
Paket Pekerjaan Preservasi Rehabilitasi Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bts. Jateng
No. Paket
Ruas Jalan Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bts. Jateng
Panjang Jalan 98,01 Km
Nama Penyedia PT. PUTRA HARI MANDIRI - PT. SATRIA BUANA PAMULA SAIGl (KSO)
ADDENDUM 04
NO. U N G K U P PEKERJAAN PANJANG TOTAL HARGA BOBOT TOTAL HARGA BOBOT
(Km) (Rp.) HARGA(%) (Rp.) H A R G A (<Mi)
1 Pelebaran Jalan 0,83 4.742.921.354,00 8,70 4.742.921.321,00 8,71
2 RehatMlitasi Mayor Jalan 9,90 42.670.468.062,00 78,29 42.653.227.563,00 78,30
3 Pemeliharaan Rutin Jalan 87,28 6.322.061.779,00 11,60 6.316.751.603,00 11,60
4 Pemeliharaan Rutin Jemt)atan 0,82 767.740.331,00 1,41 763.464.392,00 1,40
Jumlah 54.503.191.526,00 100,00 54.476.364.879,00 100,00
Uma Puluh Empat Mllyar Empat Ratua TuJuh Puluh Enam Juta Tlga Ratus Enam Puluh EmpatRlbu
TertMlang :
Delapan Ratua Tujuh Puluh Sembllan Ru/^h
Ciamis, 30 Nopember 2017

REKAPITULASI DAFTAR KUANTHAS DAN HARGA
ADDENDUM 05
0«nteH)«ri)ar-Pangandflran-Bts. Jateng
No.Paket
aamfs-Bantw-Bangandaran-Bts. J«teng
ParilangJabn 98,01 Km
NamsPenyedB rr.nmuwauHAHiaitiFT.un mu MAim(ao)
PEMEUHARMN R U n N PEMEUHARAAN R U r m
PELEBARANUUN REHABIUTASI MAYOR MM PeMEUHJUiMN RUnN UUUt REHABILITASI MAYOR JAIAN P E M E U H A R A A N RUTIN M A N
SMUTAN PELEBARAN »Un 3EHBATAN
HAROA Itarga HAROA H*R«A

(lh»W» !>«•
^^^^ • JDhW.
425.»S.1«,70 0,86 410.698^,00 9,53 14.996.666,70 0,66
366.804.265,61 6.355.521.436,16 5.474.485.946,88 8,95 6.355.521.436,46
PdiedaaiTanih 3,25 2.234.456.613,87 4,51 228.788.917,72 5,31 1.819.085.951,95 2.234.456.613,87 4,51
•aanitaneahuJatan 1,72 787.373.800,74 1,59
1.414.333.819,54 941.601.101,09 1.414.333.619,54 2,85
2.663.271.339,06 25.225.990.547,71 269.221.160,34 28.183.950.514,41 2.663.271.339,08 25.225.990.547,71 25.467.467,28 28.183.950.514,41
4.001.513.260,86 10,32 487.30t.709/)7 8,48 4.645.879.186/» 9,38 7.602.234,14 0,18 4.001.513.260,86 4.64S.»7S.lB6,0O 9,38
Pengeinballan Kond 66.953.858,17 1.232.676.928,14 2,49
104.357.168l«> 104.357.168,00 0,21
Pckerjaai Penellharaan RuOn 3.708.048.851,19 3.706.048.851,19 456.062.446,43 4.164.111.299,61 8,40
4.311.746.685,57 38.791.334,602,12 5.747.328.889,99 49.548.355.933,48 4J11.746.685,57 38.791.334.602,12 100,00 697.945.755,81 49.548.355.933,48 100,00
(B) P**Poll ll<nNJIal(PPN)>10«x(A) 574.732.889,00 4.954.835.593,35 431.174.668,56 3.879.133.460^:1 4.954.835.593,35
(C) XIMIAHT0TA1.HAR«PEKER]AAN.(A) + (B) 4.742.921.354,13 42.670.468.062,33 6.322.061.778,99 54.503.191.526,83 4.742.921.354,13 42.670.468.062,33 6.322.061.778,99 767.740.33139 54.503.191.526,83
(D) lUMLAHTOTALHARaAFeKER»AN>(A)t(B)(DtBUlATI«N) 4.742.921.354,00 42.670.468.062,00 6.322.061.779,00 54.503.191.526,00 4.742.921.354,00 42.670.468.062,00 6.322.061.779,00 767.740.331,00 54.503.191.526,00
(E) POTONGAN (INDIKATOR KINERIA D a ) 33,00 17J40.499/M 5.310.176,00 4.275.978,00 26.826.686,00
(F) lUMLAH HARGA PEKERIAAN > ( 0 ) - ( E ) 4.742.921.321,00 42,653.227.563,00 6.316.751.603,00 54.476.364.879,00
ToUlang: MbA e i w w t A M t w B w M « « i > ngb* n<iM c iiJiM TlftRmlmBmtiPiMlmpMlllmlMvtnllMtTUIulil'ulahSmhllmilbvUi

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUMDANPERUMAHANRAKYAT
D I R E K T O R A T J E N D E R A L BINA MARGA
BALAI B E S A R PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VI
SATUAN KERJAPELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAHIIPROVINSIJAWABARAT
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 6 PELAKSANAAN JALAN NASIONAL IIJAWA BARAT
Perum Permata Galuh Blok A No.9 Clamis Telp. — e-mail: ppk06@gmail.com
Nomor KU.03.01/PJN.WIL-IIJBR/PPK6/ 115 Ciamis, 06 Desember 2017.
Lampiran
Sifat
Perihal Jaminan Bank (Bank Garansi) Sisa Pekerjaan dan Retensi Paket Preservasi
Rehabilitasi Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bts. Jateng.
Kepada Yth.
KuasaKSO
PT. PUTRA HARI M A N D I R I - PT. S A T R I A BUANA PAMULA S A K T I ( K S O )
di
CIAMIS
Menidaklanjuti Peraturan Dirjen Perbendaharaan Nomor : PER 12/PB/2017 dan Surat Perjanjian
(Kontrak) Nomor : KU.08.08/KTR.PJNWIL.II-JABAR/PPK6/2017/01 Tanggal 07 Maret 2017,
Addendum Kontrak 05 Nomor : KU.08.08/KrR.PJNWILn-JABAR/PPK6/2017/01.d Tanggal
30 Nopember 2017 Pekerjaan Paket Preservasi Rehabilitasi Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bts. Jateng
dimana masa pelaksanaan keseluruhannya berakhir 31 Desember 2017, sehubungan dengan hal
tersebut agar Penyedia Jasa menyiapkan Jaminan Bank (Bank Garansi) sebagai berikut:
Nilai Jaminan Bank (Bank Garansi) tersebut adalah untuk :
a. Jaminan Sisa Pekerjaan sebesar : Rp. 54.055.500,00

b. Jaminan Retensi sebesar : Rp. 2.369.807.445,00
Jumlah : Rp. 2.423.862.945,00
Jumlah Dibulatkan : Rp. 2.423.900.000,00
Terbilang : (Dua Milyar Empat Ratus Dua Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus f^bu
Rupiah).
- Jaminan Bank (Bank Garansi) tersebut belaku selama 2 5 (Dua puluh lima) hari kalender
terhitung tanggal 21 D e s e m b e r 2 0 1 7 s / d 13 J a n u a r i 2 0 1 8 .
- Jaminan Bank (Bank Garansi) tersebut ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen 6
Pelaksanaan Jalan Nasional II Jawa Barat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Tembusan Yth. :
1. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Prov. Jawa Barat;
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUMDANPERUMAHANRAKYAT
D I R E K T O R A T J E N D E R A L BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL Vi
SATUAN KERJAPELAKSANAAN JALAN NASIONALWILAYAH IIPR0VINSI JAWABAR
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 6 PELAKSANAAN JALAN NASIONAL II JAWABARAT
Pemm Permata Galuh BlokANo.9 Ciamis Telp. — e-mail: ppk06@gmall.com
Nomor KU.03.01/PJN.WIL-IIJBR/PPK6/ 116 Ciamis, 06 Desember 2017.

Lampiran
Sifat
Perihal 3aminan Pemeliliaraan Paket Preservasi Rehabilitasi Qamis-Banjar-Pangandaran-Bts.
Jateng.
Kepada Yth.
Kuasa KSO
PT. PUTRA HARI MANDIRI - PT. SATRIA BUANA PAMULA SAIOI (KSO)
di
aAMIS
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa pelaksanaan Pekerjaan Paket Preservasi Rehabilitasi
Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bts. Jateng dengan Kontrak Nomor : KU.08.08/KrR.PJNWIL.II-
JABAR/PPK6/2017/01 Tanggal 07 Maret 2017 Addendum Kontrak 05 Nomor :
KU.08.08/KTR.PJNWIL.II-JABAR/PPK6/2017/01.d Tanggal 30 Nopember 2017 yang berakhir
31 Desember 2017, maka Penyedia Jasa agar menyiapkan Jaminan Pemeliharaan sebagai
berikut:
- Nilai Jaminan Pemeliharaan tersebut adalah untuk :
a. Lingkup Pelebaran Jalan sebesar : Rp. 237.146.067,00

b. Lingkup Rehabilitasi Mayor sebesar : Rp. 2.132.661.378,00
Jumlah : Rp. 2.369.807.445,00
Jumlah Dibulatkan : Rp. 2.369.850.000,00
Terbilang : (Dua Milyar Tiga Ratus Enam Puluh Sembilan Juts Delapan Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah).
Jaminan Pemeliharaan tersebut belaku selama 380 (Tiga Ratus Tujuh Puluh Sembilan)
hart kalender terhitung tanggal 29 Desember 2017 s/d 14 Januari 2019.
Jaminan Pemeliharaan tersebut ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen 6
Pelaksanaan Jalan Nasional II Jawa Barat.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Tembusan Yth. :
1. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Prov. Jawa Barat;
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VI
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (STPP)
NOMOR: KU.09.04/BA-STPP/PJNWIL.IIJBR/PPK6/2017/02
TANGGAL 29 DESEMBER 2017
PAKET PRESERVASI REHABILTTASI

CIAMIS-BANJAR-PANGANDARAN-BTS. JATENG
KONTRAK NOMOR: KU.08.08/KTR/P3NWIL.n-JABAR/PPK6/2017/01
TANGGAL 07 MARET 2017
PENYEDIA JASA:
PT. PUTRA HARI MANDIRI - PT. SATRIA BUANA PAMULA SAKH (KSO)
SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL

WILAYAH II PROVINSI JAWA BARAT
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 6
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL II JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2017

KEMENTERIAN PEKERJAAN U M U M DAN PERUMAHAN RAKYAT
D I R E K T O R A T J E N D E R A L BINA MAR6A
BALAI B E S A R P E L A K S A N A A N J A L A N NASIONAL VI
SATUAN KERJAPELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH li PROVINSi JAWABARAT
PEJABAT PEMBUAT KOMTTMEN 6 PELAKSANAAN JALAN NASIONAL II JAWABARAT
Perum Permata Galun Blok A No.9lUianms Tefp. - e-man : ppkOe^gmail.com
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (STPP)
KU.09.04/BA-STPP/PJNWIL.II.JBR/PPK6/2017/02
Paket Preservasi Reliabllitasi Oamis-Banjar-Pangandaran-Bts. Jateng

Kontrak Nomor: KU.08.08/KTR/PJNWIL.n-JABAR/PPK6/2017/01 Tanggal 07 Maret 2017
TAHUN ANGGARAN 2017
Pada hari ini Jum'at tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Dumber tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama KADIMIN, ST. MT.

NIP 19680716 200212 1 001
Alamat Perum Permata Galuh Blok A No. 9 - Ciamis
Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen 6 Pelaksanaan Jaian Nasional 11 Jawa Barat
Berdasarkan SK Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
1058/KPTS/M/2016 Tanggal 30 Desember 2016.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : DRAJATULLAH
Alamat : Jl. Raya Banjar Pangandaran Km. Bdg. 173+100 Ckapar Banjarsari - Ciamis
Jabatan : Kuasa KSO PT. PUTRA HARI MANDIRI - FT. SATRIA BUANA PAMULA SAKH (KSO)
Berdasarkan surat Perjanjian Kemitraan/KSO Nomor: 23/P/2016 tanggal 27
Desember 2016.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Berdasarkan Kontrak Nomor: KU.08.08/KTR/PJNWIL.n-JABAR/PPK6/2017/01 Tanggal: 07 Maret 2017
Addendum 05 Nomor: KU.08.08/KTR/PJNWIL.n-JABAR/PPK6/2017/01.e Tanggal : 30 Nopember 2017
antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang Kontrak Pekerjaan Paket Paket Preservasi
Rehabilitasi Jalan Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bts. Jateng.
2. Berita Acara Pekerjaan Selesai antara Penyejia Jasa dan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Nomor: 01/BA/PAN-STPP/PJNWIL.n-JBR/PPK6/2017/01 Tanggal 29 Desember 2017.
3. S>«rat-syarat Umum Kontrak B.3 Penyelesaian Kontrak butir 33. Serah Terima Pekerjaan, dan Syarat-
syarat IQiusus Kontrak Point F tentang Masa Pemeliharaan.
Maiyatakan bahwa :
1. Pelaksanaan Pekerjaan Paket Preservasi Rehabilitasi Oamis-Banjar-Pangandaran-Bts. Jateng dengan
Kontrak Nomor : KU.08.08/KTR/PJNWIL.II-JABAR/PPK6/2017/01 Tanggal : 07 Maret 2017 Addendum
05 Nomor : KU.08.08/KTR/PJNWIL.II-JABAR/PPK6/2017/01.e Tanggal : 30 Nopember 2017 dengan
Nilai Kontrak kKeluruhan sebesar Rp. 54.476.364.879,00 ( Lima Puluh Empat Milyar Empat Ratus Tujuh
Puluh Enam Juta Tiga Ratus Enam Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh Sembilan' Rupiah)
seluruhnya teiah selesai dilaksanakan.
2. PIHAK KEDUA untuk pertama kali menyerahkan Pekerjaan Paket Preservasi Rehabilitasi Ciamis-Banjar-
Pangandaran-Bts. Jateng kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima penyerahan
tersebut, yaitu :
- LIngkup Pelebaran Jalan :

Ruas Jalan Bts. Kota Banjar-Kalipucang dari KM. Bdg. 170+150 - KM. Bdg. 171+000 sepanjang
0,85 Km.
- Ungkup Retebllitasi Mayor Jalan :
Ruas Jalan Pangandaran-Kalipucang dari KM. Bdg. 194+500 - KM. Bdg. 204+400 sepanjang 9,90
Km.
- Ungkup Pemeliharaan Rutin Jalan :
Meliputi ruas jalan Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bts. Jateng sepanjang 87,28 Km.
- Lingkup Pemeliharaan Rutin Jembatan :
Seluruh Jembatan diruas jalan Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bts. Jateng sepanjang 0,82 Km.
3. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Paket Preservasi Rekonstruksi Jalan Qamis-Banjar-Pangandaran-Bts.

Jateng tidak melampaui waktu sebagaimana yang telah ditentukan dalam Kontrak yaitu :
- Pelebaran Jalan : 180 (seratus delapan puluh) hari kalender
- Rehabilitesi Mayor Jalan : 240 (dua ratus empat puluh) hari katefKler
- Pemeliharaan Rutin Jalan : 300 (tiga ratus) hari kalender
- Pemeliharaan Rutin Jembatan : 300 (tiga ratus) hari kalender
4. Masa Pemeliharaan Pekerjaan Paket Preservasi Rehabilitasi Ciamis-Banjar-Pangandaran-Bte. Jateng

sebagaimana ditentukan dalam kontrak yaitu :
- f^let»ran Jalan : 365 (tiga ratus tiga puluh dua) hari kalender
- Rehabilitasi Mayor Jalan : 365 (tiga ratus tiga puluh dua) hari kalender
- Pemeliharaan Rutin Jalan : Tidak ada masa pemeliharaan
- Pemeliharaan Rutin Jembatan : Tidak ada masa pemeliharaan
terhitung mulai tanggal 29 Desember 2017 sampai dengan tanggal 29 Desember 2018.
5. Sdama Masa Pemeliharaan PIHAK KEDUA wajib memelihara Hasil Peterjaan tereebut sehingga
kondisi tetap seperti pada saat Penyerahan Pertama Pekerjaan sesuai Rencana Kegiatan Masa
Pemeliharaan.
6. Penyerahan akhir Pekerjaan (FHO) alan dilaksanakan pada tanggal 29 Desember 2018.
Demikian Berita Acara Serah Toima Pertama Pekerjaan (STPP) ini dibuat dan ditanda-tangani masing-mastng
pihak dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciamis, 29 De^mber 2017.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

FT. PUTRA HARI MANDIRI - FT. SATRIA BUANA Pegabat Pembuat Komitmen 6
PAMULA S A K n (KSO) astonal n Jaw
A
KAPtMlffc ST. Ml,

KuasaKSO ^^9680716 200212 1 001

Compro PHM 2022 Ok PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Compro PHM 2022 Ok PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JL. SEMPURNA NO. 26 , TAMPAN, PEKANBARU Telp.

OPERATIONAL OFFICE : JL. BHAKTI VI BLOK D NO. 7 MARPOYAN DAMAI , PEKANBARU

PERSETUJUAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERSEROAN TERBATAS

PT PUTRA HARI MANDIRI

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 03 Maret 2020.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

cahyo Rahadian Muzhar, S,H" u.M,

NOMOR AHU-0018603.AH. Ol.02.TAHUN 2020

PERSETUJUAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERSEROAN TERBATAS

PT PUTRA HARI MANDIRI

1. Modal Dasar : Rp. 3.000.000.000

Ditetapkan di Jakarta, Tangga\ 03 Maret 2020.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

Cahyo Rahadlan Muzhar, S.H., U.M.

REPUBLIK INDON ESIA

DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HU KUM UMUM

JI. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan

Telp . (021) 5202387 - Hunting

Nomor : AHU-AH.01.03-0119797 Kepada Yth.

Diterbitkan di Jakarta, Tanggal 03 Maret 2020.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

Cahyo Ra hadian Muzhar, S.H., LLM.

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

--=Pada hari ini, Selasa, tanggal 03-03-2020 (tiga Maret

di Pekanbaru, dengan dihadiri para saksi yang saya,

berkedudukan di Kota Pekanbaru, anggaran dasarnya

Nomor : AHU-AH.01.03-0208215 Kepada Yth.

dicatat di dalam Sistem Administrasi Badan Hukum.

Diterbitkan di Jakarta, Tanggal 31 Maret 2021.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Nama Perusahaan : PT PUTRA HARI MANDIRI

Diterbitkan tanggal : 5 Maret 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Dicetak tanggal : 24 Maret 2021

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

No. Kode KBLI Nama KBLI

Dicetak tanggal : 24 Maret 2021

yang tercantum dalam lampiran ini

Dicetak tanggal : 24 Maret 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Nama Perusahaan : PT PUTRA HARI MANDIRI

Tanggal Terbit Izin Usaha : 5 Maret 2020

Dicetak tanggal : 04 Desember 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Ir. Tauﬁk Widjoyono, M.Sc

Kode Kemampuan Dasar

Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Ir. Tauﬁk Widjoyono, M.Sc

Kode Kemampuan Dasar

Nama Perusahaan : PT PUTRA HARI MANDIRI

1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 5 Maret 2020

Dicetak tanggal : 04 Desember 2020

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG BELUM MEMENUHI

Nama Perusahaan : PT PUTRA HARI MANDIRI

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 5 Maret 2020