PERENCANAAN SEMENISASI

HALAMAN SMAN 3 BAGAN

SINEMBAH, KAB. ROKAN HILIR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini berrtindak untuk dan atas nama perusahaan :
Nama : ELDY RIANTO, ST
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. ALTHIS KONSULTAN
A l a m a t : Jl. Pesantren Gg. Renjani No. 13 - Pekanbaru
No. Telepon : -
Email : althiskons@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Akte Notaris Fachrianti Putri, SH No. 08 Tanggal 11 November 2003, dan Akte
Perubahan Notaris Fachrianti Putri, SH No. 11 Tanggal 31 Januari 2019.
2. Perusahaan/Badan Usaha yang kami pimpin tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit/bangkrut, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi
pidana.
3. Perusahaan/ Badan Usaha yang kami pimpin dan salah satu manajemen/
pengurusnya memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar
hitam di suatu instansi pemerintah.
4. Semua dokumen prakualifikasi yang kami sampaikan adalah benar, tidak ada
pemalsuan dan tidak ada penjiplakan dengan dokumen Badan Usaha lain.
5. Saya bukan Pegawai negeri sipil (PNS), TNI/POLRI
6. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung ataupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
7. Surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila salah satu atau semua keterangan yang diberikan ini tidak
benar. Selain itu kami juga bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan serta sanksi perdata dan pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 27 Oktober 2023

Yang menyatakan,
CV. ALTHIS KONSULTAN

ELDY RIANTO, ST
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELDY RIANTO, ST

Jabatan : Direktur
No. Identitas : 1471101506720021
Bertindak Untuk dan Atas nama : CV. Althis Konsultan

Dalam Rangka pengadaan Pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Semenisasi

Halaman SMAN 3 Bagan Sinembah, Kab. Rokan Hilir pada Dinas Pendidikan
Provinsi Riau Tahun Anggaran 2023 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangan-
undangan.
4. Apabila saya melanggar hal–hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administrative, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, didugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pekanbaru, 27 Oktober 2023

CV. ALTHIS KONSULTAN

ELDY RIANTO, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELDY RIANTO, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk
dan atas nama : CV. ALTHIS KONSULTAN

Alamat : Jl. Pesantren Gg. Renjani No. 13 - Pekanbaru

Telepon/Fax : -

Email : althiskons@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
surat Akte Notaris FACHRIANTI PUTRI, SH No. 11 Tanggal 31 Januari 2019 ;
2. saya bukan pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. data – data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Umum
1. Nama Perusahaan : ALTHIS KONSULTAN
2. Status : Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Pesantren Gg. Renjani No. 13 –
Pekanbaru
No. Telepon : -
No. Fax :-
E-Mail : althiskons@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang :-

No. Telepon : -
No. Fax :-
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian CV :
a. Nomor Akta : 8
b. Tanggal : 11 November 2003
c. Nama Notaris : FACHRIANTI PUTRI, SH

2. Akta Perubahan Terakhir :

a. Nomor Akta : 11
b. Tanggal : 31 Januari 2019
c. Nama Notaris : FACHRIANTI PUTRI, SH
d. Nomor Pengesahan/Pendaftaran : AHU-004096-AH.01.15 Tahun 2019

C. Pengurus Badan Usaha

Direksi / Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan Dalam
Perusahaan

1. ARDIANTO, ST.MT 1471010308730021 Komanditer

2. ELDY RIANTO, ST 1471101506720021 Direktur

D. Izin Usaha

1. Izin Usaha Jasa Konstruksi : 9120308240943

2. Tanggal Terbit Izin Usaha : Tanggal 04 Februari 2019

3. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

4. TDP : 040137106281 tanggal 12 Maret 2012
5. Masa Berlaku TDP : Tanggal 23 Maret 2024

E. Serfikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : 912030824094300050008 Tgl. 06 Juni 2022

(RK001 – Jasa Rekayasa Konstruksi
Bangunan Gedung Hunian dan Non Hunian)
912030824094300050009 Tgl. 06 Juni 2022
(RK002 – Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik
Sipil Sumber Daya Air)
912030824094300050005 Tgl. 06 Juni 2022
(RK003 – Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi)

2. Masa Berlaku Izin Usaha : 05 Juni 2025

3. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

1. Sertifikat Badan Usaha : 912030824094300110012 Tgl. 06 Maret 2023

(AR001 – Jasa Arsitektural Bangunan Gedung
Hunian dan Non Hunian)
912030824094300090010 Tgl. 06 Maret 2023
(AR002 – Jasa Arsitektural Lainnya)
912030824094300110011 Tgl. 06 Maret 2023
(AR003 – Jasa Desain Interior dan Bangunan
Gedung dan Bangunan Sipil)

2. Masa Berlaku Izin Usaha : 05 Maret 2026

3. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

F. Data Keuangan
1. Susunan Pesero
No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. ARDIANTO, ST.MT 1471010308730021 Jl. Utama Ujung Perum 50

Nuansa Tama Raya Blok
A.14 Pekanbaru

2. ELDY RIANTO, ST 1471101506720021 Jl. Pesantren Gg. Renjani 50

No. 13 Pekanbaru

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.327.231-3-211.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

SPT Tahunan PPh Badan

Nomor : 43313206521232002741

Tanggal : 02 – 02 - 2023

3. Neraca

Pekanbaru, 27 Oktober 2023

CV. ALTHIS KONSULTAN

ELDY RIANTO, ST
Direktur
 G. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

No Nama Tgl/bln/ Tingkat Pengalaman Profesi/ Keahlian Tahun Sertifikat/ Ijazah

thn lahir Pendidikan Kerja (Tahun)

1 2 3 4 5 6 7
1 ELDY RIANTO, ST 15/06/1972 S1 Teknik Sipil 20 Ahli Teknik Jalan Madya 2000

2 DENNY MARIHOT CAPAH 13/03/1973 S1 Teknik Sipil 17 Ahli Teknik Jalan Madya 2000
NAIBAHO, ST
3 ARDIANTO, ST, MT 03/08/1973 S2 Teknik Sipil 20 Ahli Teknik Bangunan 2000
Madya
4 ANDRI, ST 08/12/1980 S1 Teknik Sipil 12 Ahli Teknik Bangunan 2006
Madya
5 NOPER LAUDE RIPANDRA, ST 05/11/1985 S1 Teknik Arsitektur 12 Arsitek – Madya 2010

6 YUDI SATRIA MARSYAF, ST 04/04/1981 S1 Teknik Sipil 12 Ahli Teknik Sumber Daya 2006
Air
 H. Data Fasilitas / Peralatan / perlengkapan yang mendukung

No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas/ Merk/ Tahun Kondisi Lokasi Bukti

output Type Pembuatan baik/rusak Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Peralatan
pemetaan

1 Theodolite 1 Unit Wild T.2 1992 Baik P.baru Milik Sendiri

2 Waterpass 1 Unit Sokkisha 1992 Baik P.baru Milik Sendiri

Peralatan
Studio

1 Laptop 3 Unit Toshiba 2010 Baik P.baru Milik Sendiri

2 Printer A4 1 Unit Brother 2012 Baik P.baru Milik Sendiri
3 Printer A3 2 Unit Brother 2018 Baik P.baru Milik Sendiri

4 Scanner 2 Unit Canon 2007 Baik P.baru Milik Sendiri

5 Camera 2 Unit Canon 2010,2012 Baik P.baru Milik Sendiri
6 Personal
Komputer 1 Unit Lenovo 2013 Baik P.baru Milik Sendiri
7 ATK 1 Set 2018 Baik P.baru Milik Sendiri

Peralatan
Operasional

1 Mobil 1 Unit Daihatshu 1991 Baik P. baru Milik Sendiri

2 Sepeda Motor 2 unit Yamaha 2007 Baik P. baru Milik Sendiri

Honda 2006 Baik P. baru Milik Sendiri
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Nama Paket Sub Lokasi Pemberi Alamat Kontrak Progres Terakhir

Pekerjaan Bidang Tugas

NIHIL

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administrasi, sanksi pencamtuman dalam daftar hitam gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan

Pekanbaru, 27 Oktober 2023

CV. ALTHIS KONSULTAN

ELDY RIANTO, ST
Direktur