PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : YUDI ANDRIEANA
No. Identitas : 6171062707830002
Jabatan : Ditektur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. MEGA KONSTRUKSI NEW

Dalam rangka pengadan Perluasan Gedung Gudang Farmasi Pada Pokja 05 ULP
Barang/Jasa Pemerintah Kab. Ketapang dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kabupaten ketapang Atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal - hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara
pidana.

Pontianak, 21 Juni 2016

PT. MEGA KONSTRUKSI NEW

YUDHI ANDRIEANA
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : YUDHI ANDRIEANA

Jabatan : DirekturUtama
Bertindak untuk dan atas nama :PT, MEGA KONSTRUKSI NEW
Alamat : Jl. Husin no. 03 Pontianak
Telepon/Fax : 0561-733187
Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Akte Notaris Eddy Dwi Pribadi, SH nomor 53 ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sed ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung mau pun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam ;

Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama : PT. MEGA KONSTRUKSI NEW

2. Status : Pusat

3. Alamat Kantor : Jl. Husin no.3 Pontianak

No. Telepon : 0561-731187
No. Fax : 0561-749468
E-Mail :-
4.Alamat Kantor cabang:
No. Telepon:
No. Fax :
E-Mail :-

B. Landasan Hukum Pendirian badan Usaha

1. Akte Pendirian / Anggaran dasar Koperasi

a Nomor
b Tanggal
c Nama Notaris
d Nomor pengesahan
kementrian Hukum dan
: 39
: 12 Desember 2003
: Eddy dwi Pribadi, SH
: AHU-46842.AH.01.01.TAHUN 2008
 HAM ( Untuk yang
berbentuk PT)
2. Akte / Anggaran Dasar perubahan terakhir :
a Nomor : 53
b tanggal : 12 Mei 2016
c Nama Notaris : Eddy dwi Pribadi, SH

C. Pengurus badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam badan

usaha
1. Yudhi andrieana 6171062707830002 Direktur Utama
2. H. Ivan Krisna Perkasa 6171061805800001 Ditektur
3. Yoga Lesmana 6171021103800001 Komisaris

D. Izin Usaha

1. No.Surat Izin Usaha : 1-002754-1407-2-125 Tanggal:

02/02/2012
2. Masa berlaku izin Usaha :02/02/2017
3. Instansi Pemberi izin :PJ. Kepala Badan Pelayanan
Uasaha Perizinan terpadu
4. Kualifikasi Usaha : Perusahaan Non kecil
5. Klasifikasi Usaha :Arsitektur dan Sipil

E. Izinlainnya (Apabila di persyaratkan)

1. No. surat Badanusaha : 0000550 Tanggal: 27 April 2015

2. Masa berlaku izin Usaha :27 April 2017
3. Instansi Pemberi izin : LPJK NASIONAL
Usaha

1. No. surat Badan usaha : 0000550 Tanggal: 27 April 2015

2. Masa berlaku izin Usaha :27 April 2017
3. Instansi Pemberi izin : LPJK NASIONAL
Usaha

1. No. surat Tempat Izin : 503/3871/BP2T/R- Tanggal: 10/11/2015

Usaha IV/K/2015
2. Masa berlaku izin :11/12/2016
Usaha
3. Instansi Pemberi izin :Kepala Badan perizinan
Usaha terpadu
 1. No. Surat TDP : 14.03.1.41.02606 Tanggal:
09/08/2017
2. Masa berlaku izin :09/08/2017
Usaha
3. Instansi Pemberi izin :Kepala Badan perizinan
Usaha terpadu

1. No. SIUP : 503.1/164/1881/BP2T/2012 Tanggal:

25/09/2012
2. Masa berlaku izin :25/09/2017
Usaha
3. Instansi Pemberi izin :Kepala Badan perizinan
Usaha terpadu

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / suusnan persero (untuk CV /

Firma)

No. Nama No. Identitas alamat Prosentase

1 Nurbaiti 6171065904570001 JL. ABDURAHMAN SALEH GG. 600
A.R SALEH IV
2 Yudi Andrieana 6171062707830002 JL. PH. HUSIN 1 GG. SUKSES 350
3 Dedi Rukmana 6171061112950001 JL. ABDURAHMAN SALEH GG. 1050
A.R SALEH IV

2. Pajak

1. Nomor pokok Wajib : 02.330.842-2-701.000

Pajak
2. Bukti laporan pajak : No S-
tahun terakhir 05010345/PPWBIDR/WPJ.13/KP.0103/2016
tanggal
18 maret 2016