Kualifikasi Embung Sabu Raijua

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALFRED LOMY
Jabatan : Kuasa Direktur
Bertindak untuk dan atas : PT. PERISSOS ABADI
nama
Dalam rangka Pengadaan Paket Pekerjaan Pembangunan Embung Kecil 7 buah di

Kabupaten Sabu Raijua pada Kelompok Kerja ( Pokja ) Pengadaan Penyedia Pekerjaan
Konstruksi dan Jasa Konsultasi di Lingkungan SNVT Pelaksanaan Jaringan Sumber Air Nusa
Tenggara II Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Anggaran 2015 dengan ini menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ).

2. Akan melaporkan kepada APIP Kementerian PU-Pera dan / atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan.
4. Apabila melanggar hal - hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.
Waikabubak, 19 Januari 2015
PT. PERISSOS ABADI
ALFRED LOMY
Kuasa Direktur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ALFRED LOMY

Jabatan : Kuasa Direktur
Bertindak unruk dan atas nama : PT. PERISSOS ABADI
Alamat : Jalan Bhayangkara No. 65 - Waikabubak
Telp : ( 0387 ) 21147
E-Mail : perisosabadi@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris Nomor : 18 Tanggal 10 Desember 2009, Akta Rapat Umum Pemegang Saham
( RUPS ) mengenai Perubahan Pengurus Nomor : 06 tanggal 06 Januari 2015 dan Akta
Kuasa Direktur Nomor : 07 tanggal 06 Januari 2015;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
7. Data - data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : PT. PERISSOS ABADI
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat : Jalan Bhayangkara No. 65 - Waikabubak
No. Telepon : ( 0387 ) 21147
No. Fax. ( 0387 ) 21147
No. E-Mail : perisosabadi@yahoo.com
4. Alamat Kantor Pusat : --
No. Telepon : --
No. Fax. : --
B. Ijin Usaha
1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruk : a. Nomor : 1.5312.2.00034.006449
b. Tanggal : 27 Desember 2012
2. Masa berlaku Izin Usaha : sampai dengan 27 Desember 2015

Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu,
3. Instansi Pemberi Izin Usaha :
Pemerintah Kabupaten Sumba Barat
C. Sertifikat Badan Usaha
1. Sertifkat Badan Usaha : a. Nomor : 0098048

b. Tanggal : 19 Juni 2014
2. Masa berlaku SBU : sampai dengan 29 Mei 2015
3. Instansi Pemberi : LPJK
D. Ijin Lainnya
( apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan )
1. Sertifkat Badan Usaha : a. Nomor : --

b. Tanggal : --
2. Masa berlaku IUJK : --
3. Instansi Pemberi : --
E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 18
b. Tanggal : 10 Desember 2009
c. Nama Notaris : PAU DJARA LIWE, SH
2. Akta Rapat Umum Pemegang Saham ( RUPS ) mengenai Perubahan Pengurus

a. Nomor Akta : 6
b. Tanggal : 06 Januari 2015
3. Akta Kuasa Direktur

a. Nomor Akta : 07
b. Tanggal : 06 Januari 2015
F. Pengelola Badan Usaha
1. Komisaris / Pengawas untuk Perseroan Terbatas ( PT )
No. Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Badan Usaha
1 HENGKY EZAR 531101.2201172.001 Komisaris Utama

2 MERILYN ROMAMTI 531101. 480974. 0001 Komisaris
3 ALFRED LOMY 531101.041174.0005 Komisaris
2. Direksi / Pengurus Badan Usaha
No. Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Badan Usaha
1 IBRAHIM HOSEA 24.0115.140652.0001 Direktur Utama

2 HAYANTO CHANDRA 53121501.112778.001 Direktur
3 POEGOEH TAKARIJANTO, ST 531101.160178.002 Wakil Direktur
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero (untuk CV/Firma )
No. Nama No. KTP Persentase
1 IBRAHIM HOSEA 24.0115.140652.0001 20%

2 HENGKY EZAR 531101.2201172.001 40%
3 MERILYN ROMAMTI 531101. 480974. 0001 20%
4 HAYANTO CHANDRA 53121501.112778.001 20%
2. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 02. 958. 702. 9 - 926. 000

2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun : SPT Tahun 2013 : 926. 40. 000001328
Terakhir, Nomor / Tanggal : 28 April 2014
3 Laporan Bulanan PPh / PPN : Oktober 2014 : 21 Nopember 2014

Tiga Bulan Terakhir, Nomor / Nomor PPh Pasal 21 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
Tanggal PPh Pasal 23 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
PPh Pasal 4 ( 2 ) 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
PPN 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
Nopember 2014 : 10 Oktober 2013
Nomor PPh Pasal 21 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
PPh Pasal 23 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
PPh Pasal 25/Pasal 29 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
PPN 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
Desember 2014 : 12 November 2013
Nomor PPh Pasal 21 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
PPh Pasal 23 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
PPh Pasal 25/Pasal 29 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
PPN 628 / WPJ.31 / PPK.11 / 2014
H. Data Personil Inti ( tenaga ahli / teknis badan usaha )
Pengalaman Kerja
Tahun Sertifikat /
No. Nama Tgl/Bln/Thn. Lahir Pendidikan Jabatan dalam Proyek Profesi / Keahlian
Ijasah
( Tahun )
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Kepala Proyek 6 Tahun
2. Pelaksana 10 Tahun
10 Tahun
3. Petugas Quality Control
10 Tahun
7 Tahun
4. Pembantu Pelaksana
7 Tahun
4 Tahun
5. Juru Ukur / Surveyor
10 Tahub
6. Adm Keuangan 13 Tahun
7. Logistik 13 Tahun
I. Data Peralatan
Kapasitas / Output
Jenis Peralatan /
NO. Jumlah Merk / Type Tahun Pembuatan Kondisi ( % ) Lokasi Sekarang
Perlengkapan
Saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Buldozer 2 Unit 165 HP
2 Excavator 2 Unit 1,20 M3
3 Vibratory Roller 2 Unit 10 - 12 Ton
4 Dump Truk 10 Unit 3 – 4 M3
5 Water Tank Truk 2 Unit 5.000 Liter
6 Concrete Mixer 5 Unit 350 Liter
7 Theodolit 2 Buah --
8 Water Pas 2 Buah --

Bukti Kepemilikan
9
J. Data Pengalaman Perusahaan ( nilai paket tertinggi pengalaman sesuai kalsifikasi / subklasifikasi yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir )
Klasifikasi / Sub Klasifikasi Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat / No. Telepon Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak BA. Serah Terima ( PHO )
1 3 2 4 5 6 7 8 9 10
1.
K. Data Pengalaman Perusahaan dalam 5 tahun terakhir ( digunakan untuk penilaian SKP = 6 atau SKP =1,2 N bagi paket pekerjaan non kecil )
NO Bidang / Sub Bidang Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal selesai menurut
Nama Paket Pekerjaan Pekerjaan Lokasi Nama Alamat / No. Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak
1 3 2 4 5 6 7 8 9
1.
1 3 2 4 5 6 7 8 9
1 3 2 4 5 6 7 8 9
Tanggal selesai menurut
BA. Serah Terima
10
BA. Serah Terima
10
BA. Serah Terima
10
L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan ( untuk perhitungan SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan )
Rencana
Nama Sub Bidang Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir
Tanggal
No. Lokasi
Kontrak
Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/ Telp. Nomor / Tgl Nilai ( Rp ) Tanggal Prestasi Kerja (%)
Berakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tidak Ada
M. Modal Kerja
Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : 3290 / KCU / XII / 2013

Tanggal : 11 Desember 2013
Nama Bank : Bank NTT Cabang Utama Kupang
Nilai : Rp. 1,035,000,000.00
( Terbilang : Satu Milyard Tiga Puluh Lima Juta Rupiah )
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
PT. PERISSOS ABADI
ALFRED LOMY
Kuasa Direktur
KONTAK PERSONIL
Dalam rangka konfirmasi atau klarifikasi atas dokumen penawaran berikut ini kami sampaikan kontak personil :
JABATAN DALAM
NO. NAMA PERSONIL NO. TELEPON
PERUSAHAAN
1. ALFRED LOMY Kuasa Direktur 082144559911
PT. PERISSOS ABADI
ALFRED LOMY
Kuasa Direktur
REFERENSI PENGALAMAN KERJA
Yang bertanda Tanagan Dibawah Ini :

Nama : Hengky Ezar
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan atas nama : PT. EROM
Alamat : Jalan D. I. Panjaitan No. 25 - Waingapu
Menerangkan Bahwa :
Nama : 0
Jabatan : Kepala Proyek
Alamat : Jalan D. I. Panjaiatan - Waingapu
Telah Melaksanakan Tugas Sebagai Kepala Proyek Pada Pekerjaan :

1. Tahun 2012
Pembangunan Embung Kecil 3 Buah di Kabupaten Sumba Tengah.
2. Tahun 2013
Pembangunan Embung Kecil 8 Buah di Kabupaten Sabu Raijua.
Waingapu, 13 Desember 2013
Mengetahui : Yang Membuat

PPK Kegiatan PKSDA PT. EROM
Marthen L. Tella, ST, M.Si Hengky Ezar

NIP. 19611031 199312 1 001 Direktur Utama

Nama : Hengky Ezar
Menerangkan Bahwa :
Nama : #REF!
Jabatan : Pelaksana
Alamat : Jalan D. I. Panjaiatan - Waingapu
Telah Melaksanakan Tugas Sebagai Pelaksana Pada Pekerjaan :

1. Tahun 2012
2. Tahun 2013
Pembangunan Embung Kecil 8 Buah di Kabupaten Sabu Raujua.



Nama : Hengky Ezar
Menerangkan Bahwa :
Nama : 0
Jabatan : Petugas Quality Control
Alamat : Jalan Prof. W.Z. Yohanis - Kupang
Telah Melaksanakan Tugas Sebagai Petugas Quality Control Pada Pekerjaan :

1. Tahun 2012
2. Tahun 2013



Nama : Hengky Ezar
Menerangkan Bahwa :
Nama : 0
Jabatan : Petugas Quality Control
Alamat : Kel. Kambajawa - KM. 4 - Waingapu
Telah Melaksanakan Tugas Sebagai Petugas Quality Control Pada Pekerjaan :

1. Tahun 2012
2. Tahun 2013



Nama : Hengky Ezar
Menerangkan Bahwa :
Nama : 0
Jabatan : Pembantu Pelaksana
Alamat : Menia - Sabu Raijua
Telah Melaksanakan Tugas Sebagai Pembantu Pelaksana Pada Pekerjaan :

1. Tahun 2012
2. Tahun 2013



Nama : Hengky Ezar
Menerangkan Bahwa :
Nama : 0
Jabatan : Pembantu Pelaksana
Alamat : Desa Mbata Kapidu - Sumba Timur
Telah Melaksanakan Tugas Sebagai Pembantu Pelaksana Pada Pekerjaan :

1. Tahun 2012
2. Tahun 2013



Nama : Hengky Ezar
Menerangkan Bahwa :
Nama : 0
Jabatan : Juru Ukur / Surveyor
Alamat : Kampung Sabu - Waingapu - Sumba Timur
Telah Melaksanakan Tugas Sebagai Juru Ukur / Surveyor Pada Pekerjaan :

1. Tahun 2012
2. Tahun 2013



Nama : Hengky Ezar
Menerangkan Bahwa :
Nama : 0
Jabatan : Juru Ukur / Surveyor
Alamat : Kampung Raja - Waingapu - Sumba Timur
Telah Melaksanakan Tugas Sebagai Juru Ukur / Surveyor Pada Pekerjaan :

1. Tahun 2012
2. Tahun 2013



Kualifikasi Embung Sabu Raijua

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kualifikasi Embung Sabu Raijua

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dalam rangka Pengadaan Paket Pekerjaan Pembangunan Embung Kecil 7 buah di

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ).

Waikabubak, 19 Januari 2015

PT. PERISSOS ABADI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALFRED LOMY

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

1. Nama Perusahaan : PT. PERISSOS ABADI

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat : Jalan Bhayangkara No. 65 - Waikabubak

No. Telepon : ( 0387 ) 21147

No. Fax. ( 0387 ) 21147

No. E-Mail : perisosabadi@yahoo.com

4. Alamat Kantor Pusat : --

1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruk : a. Nomor : 1.5312.2.00034.006449

b. Tanggal : 27 Desember 2012

2. Masa berlaku Izin Usaha : sampai dengan 27 Desember 2015

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifkat Badan Usaha : a. Nomor : 0098048

1. Sertifkat Badan Usaha : a. Nomor : --

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan

2. Akta Rapat Umum Pemegang Saham ( RUPS ) mengenai Perubahan Pengurus

3. Akta Kuasa Direktur

No. Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

1 HENGKY EZAR 531101.2201172.001 Komisaris Utama

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

1 IBRAHIM HOSEA 24.0115.140652.0001 Direktur Utama

No. Nama No. KTP Persentase

1 IBRAHIM HOSEA 24.0115.140652.0001 20%

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 02. 958. 702. 9 - 926. 000

3 Laporan Bulanan PPh / PPN : Oktober 2014 : 21 Nopember 2014

1. Kepala Proyek 6 Tahun

1 Buldozer 2 Unit 165 HP

2 Excavator 2 Unit 1,20 M3

3 Vibratory Roller 2 Unit 10 - 12 Ton

4 Dump Truk 10 Unit 3 – 4 M3

5 Water Tank Truk 2 Unit 5.000 Liter

6 Concrete Mixer 5 Unit 350 Liter

8 Water Pas 2 Buah --

Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : 3290 / KCU / XII / 2013

Waikabubak, 19 Januari 2015

PT. PERISSOS ABADI

1. ALFRED LOMY Kuasa Direktur 082144559911

Waikabubak, 19 Januari 2015

PT. PERISSOS ABADI

Yang bertanda Tanagan Dibawah Ini :

Telah Melaksanakan Tugas Sebagai Kepala Proyek Pada Pekerjaan :

Waingapu, 13 Desember 2013

Mengetahui : Yang Membuat

Marthen L. Tella, ST, M.Si Hengky Ezar

Yang bertanda Tanagan Dibawah Ini :

Telah Melaksanakan Tugas Sebagai Pelaksana Pada Pekerjaan :

Waingapu, 13 Desember 2013

Mengetahui : Yang Membuat

Marthen L. Tella, ST, M.Si Hengky Ezar

Yang bertanda Tanagan Dibawah Ini :