ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
1.
saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Pendirian No. 05
Tanggal 5 Maret 1999 Notaris Lola Rosalina, SH. Dan Akta Perubahan No. 38 tanggal 19 Mei 2016
Notaris Fauzi Agus, SH.
2. saya bukan sebagai pegawai pada Pegawai Kementrian /Lembaga/Pemerintah Daerah/Instituti/bagi
pegawai Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Instituti ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai
Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Instituti yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
Telepon :
Fax : -
E-mail :
1. Akta Pendirian
a. No. Akta : 05
b. Tanggal : 05 Maret 1999
c. Nama Notaris : Lola Rosalina, SH.
d. Nomor Pengesahan : C-12.735 HT.01.01.TH.2001
a. No. Akta : 38
b. Tanggal : 19 Mei 2016
c. Nama Notaris : Fauzi Agus, SH.
d. Nomor Pengesahan AHU-.AH.,01.03.0058240
C. PENGURUS BADAN USAHA
1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
No Nama No KTP Jabatan
D. IJIN USAHA
2 MUHAMMAD 1% DIREKTUR
2. Pajak
- PPh Pasal 25 :
- PPh Pasal 25 :
- PPh Pasal 25 :
Jenis Kapasitas
Tahun Status Kepemilikan/
No Fasilitas/Peralatan/Per Jumlah atau output Merk dan Type Kondisi Lokasi Sekarang
Pembuatan Dukungan Sewa
lengkapan pada saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Unit 2014 Baik
1 Theodolite - TOP CON Surakarta Milik Sendiri
2 Unit Baik
2 Pompa Air 8,5 HP MIKASA 2014 Surakarta Milik Sendiri
4 Unit Baik
4 Dump Truck 5 m3 DYNA RINO 2014 Surakarta Milik Sendiri
4 Unit Baik
5 Pick Up Toyota 2014 Surakarta Milik Sendiri
1 Unit Baik
6 Mobile Crane Surakarta Milik Sendiri
1 Unit Baik
7 Stamper Paving 10 HP HONDA 2014 Surakarta Milik Sendiri
1 Unit Baik
Alat Pemotong
10 - TOYO C-33 2012 Surakarta Milik Sendiri
Paving/Grenda
1 Unit Baik
11 Mesin Las Lakoni 2015 Surakarta Milik Sendiri
Kementrian
Peningkatan Kualitas Pekerjaan Kementrian Pekerjaan
Permukiman Kumuh Umum dan Umum dan Jl. Letjen S.Parman No.
25 SEPTEMBER
1
Kawasan Kalipepe, Kota Surakarta Perumahan Perumahan Rakyat 18 Semarang Telp 2016 Rp6,241,620,000.00 2016 04 OKTOBER 2016
Surakarta Rakyat Dirjen Dirjen Cipta Karya (024) 8456509
Cipta Karya
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (untuk perhitungan SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
G. Daftar Personalia
Tingkat Pengalaman
No Nama Tgl/bln/thn Lahir Jabatan dalam Pekerjaan Profesi/Keahlian
Pendidikan (Tahun)
1 3 4 5 6 7
1 - - - 5 Ahli Tehnik Jalan Ahli Tehnik Jalan
2 Buari Istiqomah 04 Februari 1980 Sarjana Tehnik 5 Ahli Sumber Daya Air Ahli Sumber Daya Air
3 Agus Mu'alim 27 April 1980 SMK 3 Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan
4 Hanndy Prabowo 27 Maret 1980 Ahli Madya 3 Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan
9 Hanif Anshori ST 15 November 1975 Sarjana Tehnik 5 Ahli K3 Konstruksi Ahli K3 Konstruksi
10 Fahmi Idrus 19 Desember 1973 Sarjana Tehnik 5 Ahli Manajemen Konstruksi Ahli Manajemen Konstruksi
11 - - - 5 Ahli Plumbing Dan Pompa Mekanik Ahli Plumbing Dan Pompa Mekanik
12 - - - 3 Estimator Estimator
16
Tahun Ijazah / Sertifikat
8
-
-
DAFTAR PERSONIL INTI
PEKERJAAN : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01)
LOKASI : Kelurahan Semanggi, Kecamatan Pasar Kliwon
PROVINSI : Jawa Tengah
TAHUN ANGGARAN : 2018
Tingkat Pengalaman
No Nama Tgl/bln/thn Lahir Jabatan dalam Pekerjaan Profesi/Keahlian Tahun Ijazah / Sertifikat
Pendidikan (Tahun)
Nomor Sertifikat
Pelaksana Lapangan
3 Agus Mu'alim 27 April 1980 SMK 3 Err:509 Keterampilan 0507431
Pekerjaan Jalan
Tahun 2016
Nomor Sertifikat
Pelaksana Lapangan Pelaksana Lapangan Pekerjaan
4 Hanndy Prabowo 27 Maret 1980 Ahli Madya 3 Keterampilan 0639780
Pekerjaan Jalan Jalan
Tahun 2016
Pelaksana Pekerjaan
5 - - - 3 Pelaksana Pekerjaan Jalan -
Jalan
Nomor Sertifikat
19 November
6 Tri Suseno SMK 3 Juru Gambar Juru Gambar Keterampilan 0651903
1992
Tahun 2016
Sarjana 0440/IISMI/CB/TRA/09/20
8 Prasetyo Dwi Agung 07 Juni 1991 5 Administrasi Administrasi
Administrasi 16 Tahun 2016
12 - - - 3 Estimator Estimator -
Tukang Perkerasan
13 - - - 3 Tukang Perkerasan Jalan/Paving -
Jalan/Paving
Tukang Perkerasan
14 - - - 3 Tukang Perkerasan Jalan/Paving -
Jalan/Paving
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
Daftar Pengalaman Perusahaan
2 0 0 0 0 0 Rp - - -
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
PEKERJAAN : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01)
LOKASI : Kelurahan Semanggi, Kecamatan Pasar Kliwon
PROVINSI : Jawa Tengah
TAHUN ANGGARAN : 2018
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
Curiculum Vitae
Telp : -
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : -
Keahlian : Ahli Tehnik Jalan
Kursus - kursus yang dimiliki : -
Pengalaman Kerja : 5 Tahun
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama
Curiculum Vitae
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Pelaksana
Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh PT. PRAJA
1 Kawasan Kalipepe, Kota Surakarta Surakarta 2016 GHUPTA Lapangan
Pekerjaan Jalan
Pelaksana
2 0 0 0 PT. PRAJA Lapangan
GHUPTA
Pekerjaan Jalan
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Telp : -
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Ahli Madya
Keahlian : Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan
Kursus - kursus yang dimiliki : -
Pengalaman Kerja : 3 Tahun
Pelaksana
2 0 0 0 PT. PRAJA Lapangan
GHUPTA
Pekerjaan Jalan
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama
Curiculum Vitae
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama
Curiculum Vitae
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Curiculum Vitae
Yang Bertanda Tangan dibawah ini
Nama : Hanif Anshori ST
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta,18/07/1980
Alamat : OK
Telp : -
Status : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Sarjana Tehnik
Keahlian : Ahli K3 Konstruksi
Kursus - kursus yang dimiliki : -
Pengalaman Kerja : 5 Tahun
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Ahli Plumbing
1 Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Surakarta 2016 PT. PRAJA Dan Pompa
Kawasan Kalipepe, Kota Surakarta GHUPTA Mekanik
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama
Curiculum Vitae
PT. PRAJA
2 0 0 2016 GHUPTA Estimator
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama
Curiculum Vitae
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama
Curiculum Vitae
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama
Curiculum Vitae
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Demikian curiculum vitae ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Nama : -
Tempat / tgl Lahir : Magelang, 01/02/1990
Pendidikan terakhir : -
Sertifikat Keahlian : Ahli Tehnik Jalan
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama Ahli Tehnik Jalan
SURAT PERNYATAAN
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Nama : -
Tempat / tgl Lahir : Bantul, 28/08/1992
Pendidikan terakhir : -
Sertifikat Keahlian : Pelaksana Pekerjaan Jalan
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama Pelaksana Pekerjaan Jalan
SURAT PERNYATAAN
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Nama : -
Tempat / tgl Lahir : Kebumen,07/12/1982
Pendidikan terakhir : -
Sertifikat Keahlian : Juru Ukur
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama Juru Ukur
SURAT PERNYATAAN
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Nama : -
Tempat / tgl Lahir : Jakarta,18/07/1980
Pendidikan terakhir : -
Sertifikat Keahlian : Ahli Plumbing Dan Pompa Mekanik
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama Ahli Plumbing Dan Pompa Mekanik
SURAT PERNYATAAN
Nama : -
Tempat / tgl Lahir : Jakarta,18/07/1980
Pendidikan terakhir : -
Sertifikat Keahlian : Estimator
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Saya sanggup bekerja penuh waktu untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh
Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01).
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.
ANIS MUHAMMAD -
Direktur Utama Estimator
SURAT PERNYATAAN
Nama : -
Tempat / tgl Lahir : Jakarta,18/07/1980
Pendidikan terakhir : -
Sertifikat Keahlian : Tukang Perkerasan Jalan/Paving
Adalah benar-benar tenaga ahli/teknis dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
PEKERJAAN : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota Surakarta (PKA – P – 01)
LOKASI : Kelurahan Semanggi, Kecamatan Pasar Kliwon
PROVINSI : Jawa Tengah
TAHUN ANGGARAN : 2018
Tahun Kondisi
No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk Lokasi Peralatan Bukti Kepemilikan
Pembuatan Baik/Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Unit Baik
1 Theodolite - TOP CON 2014 Surakarta Milik Sendiri
2 Unit Baik
2 Pompa Air 8,5 HP MIKASA 2014 Surakarta Milik Sendiri
2 Unit Baik
3 Beton Molen 0,5 m3 DOMFENG 2014 Surakarta Milik Sendiri
4 Unit Baik
4 Dump Truck 5 m3 DYNA RINO 2014 Surakarta Milik Sendiri
Baik
5 Pick Up 4 Unit 0 Toyota 2014 Surakarta Milik Sendiri
Baik
6 Mobile Crane 1 Unit 0 0 0 Surakarta Milik Sendiri
Baik
7 Stamper Paving 1 Unit 10 HP HONDA 2014 Surakarta Milik Sendiri
Baik
8 Excavator 1 Unit 0,8 m3 Komatsu - PC 200 2012 Surakarta Milik Sendiri
Baik
9 Tandon Air 2 Unit 5000 L Penguin 2014 Surakarta Milik Sendiri
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI
KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN
SERTA PERSONIL YANG DIPERLUKAN
UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN
Untuk menjamin kelancaran pelaksanaan pekerjaan dilapangan apabila saya memenangkan tender,
dengan ini saya menyatakan sanggup untuk menyediakan :
1. PERALATAN : Saya menjamin akan menyediakan dan memobilisasi peralatan yang dibutuhkan secara
cepat, tepat, baik jenis, jumlah maupun kualitas.
2. PERSONIL : Saya menjamin akan menyediakan Personil Administrasi dan Teknis serta tenaga kerja yang
dibutuhkan secara tepat, baik dan berkualitas.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan ini tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi Administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam Perusahaan dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun sanksi Perdata dan Pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan saya mempunyai kinerja baik dan tidak masuk
ke dalam daftar hitam rekanan.
Apabila dikemudian hari, ditemui pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
kami bersedia dikenakan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa tekanan
dari pihak manapun.
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN
Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon,
Kota Surakarta (PKA – P – 01)
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
tanpa tekanan dari pihak manapun.
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT DAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab
tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan ini tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi Administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
Perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sanksi Perdata dan Pidana sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI PROGRAM ASTEK
Menyatakan bahwa perusahaan saya sanggup dan bersedia untuk Mengikuti Program ASTEK pada
paket pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota
Surakarta (PKA – P – 01).
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
tanpa tekanan dari pihak manapun.
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Menyatakan bahwa perusahaan saya sanggup dan bersedia untuk melaksanakan pekerjaan pada paket
pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Kawasan Semanggi Kec. Pasar Kliwon, Kota
Surakarta (PKA – P – 01).
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
tanpa tekanan dari pihak manapun.
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT. PRAJA GHUPTA UTAMA
Pimpinan : ANIS MUHAMMAD
Jabatan : Direktur Utama
Pokja ULP Barang / Jasa Satker Pengembangan Kawasan Permukiman Provinsi Jawa Tengah
6. Nilai HPS :
Rp. 10.999.570.000,00
7 Tanggal Pemasukan
Jakarta, 26 Februari 2018
8 LOKASI PROYEK
Kelurahan Semanggi, Kecamatan Pasar Kliwon
9 PROVINSI
Jawa Tengah
10 TAHUN ANGGARAN
2018
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa
tekanan dari pihak manapun.
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
3. Neraca Perusahaan Per 31 Desember 2017
AKTIVA PASSIVA
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR
N.P.W.P : 01.936.710.1-016.000
Dengan ini memberikan data perusahaan yang saya pimpin sebagai berikut :
Klasifikasi/Sub. Bidang :
BANGUNAN SIPIL
SUB. BIDANG : SI-001 dan SI-001
Kualifikasi : Non Kecil
Nilai Paket Tertinggi : Rp 6,241,620,000.00
Keteranga :
Is : index BPS pada bulan penilaian kualifikasi
Io : index BPS pada tahun perolehan proyek
PERHITUNGAN SKP
SKP : KP - Jumlah Paket Yang sedang Dikerjakan
SKP = ( 6 - 0 )
SKP = 6 ( ENAM )
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN
KEUANGAN REKANAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
A. DATA KONTRAKTOR
1 Nama Perusahaan : PT. PRAJA GHUPTA UTAMA
2 Sub Bidang/Pekerjaan :
BANGUNAN SIPIL
SUB. BIDANG : SI-001 dan SI-003
3 Kualifikasi : Non Kecil
4 Kekayaan Bersih : Rp 20,280,410,000.00 (SBU)
5 Proyek Sedang Dilaksanakan : -
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
Prakualifikasi Pengadaan Jasa Pemborongan Sisa Kemampuan Nyata
Penyedia Jasa : PT. PRAJA GHUPTA UTAMA
PERHITUNGAN MODAL PENETAPAN KEMAMPUAN PENETAPAN KEMAMPUAN SISA KEMAMPUAN SISA KEMAMPUAN
KERJA KEUANGAN MENANGANI PROYEK KEUANGAN MENANGANI PEKERJAAN
KETERANGAN
KB = Kekayaan Bersih
fl = Faktor likuiditas ( K = 0,3 ; M = 0,6 ; B = 0,8 )
MK = Modal Kerja
fp = Faktor perputaran modal ( K = 6 ; M = 7 ; B = 8 )
KK = Kemampuan Keuangan
KP = Kemampuan menangani proyek
NPt = Nilai proyek tertinggi
KD = Kemampuan dasar
JNPP = Jumlah nilai paket pekerjaan ( yang sedang dikerjakan)
SKK = Sisa kemampuan keuangan
JPP = Jumlah paket pekerjaan ( yang sedang dilaksanakan)
SKP = Sisa kemampuan menangani proyek
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN
Komisaris Utama
Direktur Utama
Wakil Manajemen
Pelaksana
Purchasing
Keterangan : Proyek/Staff
Jalur Komando
Jalur Koordinasi
Gudang dan
Quality Control
Jakarta, 26 Februari 2018
PT. PRAJA GHUPTA UTAMA
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
AGUNG RUSTAMADJI
Direktur
-
Ahli Tehnik Jalan
Pelaksana Lapangan Ahli Sumber Daya Air Pelaksana Lapangan Pelaksana Pekerjaan Jalan
Pekerjaan Jalan Pekerjaan Jalan
ANIS MUHAMMAD
Direktur Utama