PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ferdi Nugraha, S.T.
No. Identitas : 1871020101870012
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NARAYA ENGINEERING

Dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Pagara
KP2KP Pringsewu pada Pejabat Pengadaan KPP Pratama Natar dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui indikasi KKN di dalam proses
pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, profesional dalam arti
akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik
mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Lampung, 11 Mei 2021

CV. NARAYA ENGINEERING

Ferdi Nugraha, S.T.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ferdi Nugraha, S.T.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NARAYA ENGINEERING
Alamat : Jalan Bintara II No.22
Kel. Sukarame Kec.Sukarame Bandar Lampung
Telepon/ Fax : (0721) 704449
E-mail : naraya_engineering.ne2015@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan jasa konsultansi dengan nomor undangan
PA.17/03/LDK/I.07/O2.21 yang dilaksanakan oleh Pejabat Pengadaan KPP Pratama Natar untuk KEMENTERIAN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DITJEN PAJAK KPP PRATAMA NATAR Tahun Anggaran APBN - 2021 ,Maka
Dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan : Pengadaan Jasa
Konsultansi Perencanaan Pembangunan Pagara KP2KP Pringsewu sampai dengan selesai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bandar Lampung, 11 Mei 2021

CV. NARAYA ENGINEERING

Ferdi Nugraha, S.T.

Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ferdi Nugraha, S.T.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NARAYA ENGINEERING
Alamat : Jalan Bintara II No.22
Kel. Sukarame Kec.Sukarame Bandar Lampung
Telepon/Fax : (0721) 704449
E-Mail : naraya_engineering.ne2015@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Nomor 17 (
Tujuh Belas ) Tanggal 10 Juli 2015 Notaris Mohammad Meinazir Zein,SH dan Akte Perubahan Nomor 17 ( Tujuh
Belas ) Tanggal 07 Agustus 2019 Notaris Mohammad Meinazir Zein,SH
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama Badan Usaha : CV. NARAYA ENGINEERING

2 Status : √ Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : Jalan Bintara II No.22

Kel. Sukarame Kec.Sukarame Bandar Lampung
No. Telepon : (0721) 704449
No. Fax : -
E-Mail : naraya_engineering.ne2015@yahoo.co.id

4 Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
(diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan / bukan perusahaan pusat)

B. IZIN USAHA

1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin usaha
Kualifikasi
Klasifiksi
: 2-352533-1871-4-00136 tanggal : 04 Februari 2019
: s/d tanggal 04 Februari 2022
: Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bandar Lampung
: Perencana Konstruksi dan Pengawas Konstruksi
: - Perencanaan Arsitektur - Pengawasan Rekayasa
- Perencanaan Rekayasa

C. SERTIFIKASI BADAN USAHA

1. Sertifikasi Badan Usaha : a. Nomor : 1-1871-02-086-1-08-352533

b. Tanggal : 29 Januari 2019
2. Masa Berlaku : 28 Januari 2022
3. Instansi Penerbit : LPJK PROVINSI LAMPUNG
4. Kualifikasi : Perencanaan Konstruksi/Rekayasa
5. Klasifikasi : 1. Perencanaan Rekayasa (RE102) Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta Struktur Bangunan
2. Perencanaan Rekayasa (RE103) Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Air
3. Perencanaan Rekayasa (RE104) Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi

1. Sertifikasi Badan Usaha : a. Nomor : 2-1871-14-086-1-08-352533

b. Tanggal : 29 Januari 2019
2. Masa Berlaku : 28 Januari 2022
3. Instansi Penerbit : LPJK PROVINSI LAMPUNG
4. Kualifikasi : Pengawasan Rekayasa
5. Klasifiksi : 1. Pengawasan Rekayasa (RE201) Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung
2. Pengawasan Rekayasa (RE202) Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi

1. Sertifikasi Badan Usaha : a. Nomor : 1-1871-01-086-1-08-352533

b. Tanggal : 29 Januari 2019
2. Masa Berlaku : 28 Januari 2022
3. Instansi Penerbit : LPJK PROVINSI LAMPUNG
4. Kualifikasi : Perencanaan Penataan Ruang
5. Klasifiksi : 1. Jasa Desain Arsitektural (AR102)
0
D. SERTIFIKASI LAINNYA (apabila dipersyaratkan)

1. Surat Keterangan Domisili : 517/52/VI.16/II/2020

2. Masa Berlaku : Seumur Hidup (Selama Perusahaan Masih Berjalan)
3. Instansi Penerbit : Kantor Kelurahan Sukarame Pemerintah Kota Bandar Lampung

1. Nomor Induk Berusaha (NIB) : a. Nomor : 9120400962756

b. Tanggal : 25 September 2019
2. Masa Berlaku : Seumur Hidup (Selama Perusahaan Masih Berjalan)
3. Instansi Penerbit : OSS Pemerintah Republik Indonesia
4. Kualifikasi : Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultansi Teknis YBDI (Kode KBLI : 71102)

1. Sertifikasi BPJS Ketenagakerjaan : a. Nomor : 170000000192574

b. Tanggal : 27 April 2017
2. Masa Berlaku : Seumur Hidup (Selama Perusahaan Masih Berjalan)
3. Instansi Penerbit : BPJS Ketenagakerjaan

E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akte : 17 ( Tujuh Belas )
b. Tanggal : 10 Juli 2015
c. Nama Notaris : Mohammad Meinazir Zein,SH

2. Akte / Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte : 17 ( Tujuh Belas )
b. Tanggal : 07 Agustus 2019
c. Nama Notaris : Mohammad Meinazir Zein,SH

F. PENGURUS BADAN USAHA

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Ferdi Nugraha, S.T. 1871020101870012 Direktur

2 Dicky Anggara Riza, S.Sos 1871020712790001 Wakil Direktur

G. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham / Modal

No. Nama No. KTP Alamat Persentase/Lembar

1 Ferdi Nugraha, S.T. 1871020101870012 Jalan Bintara II No.22 4200 Lembar

Kel. Sukarame Kec.Sukarame Bandar Lampung
2 Dicky Anggara Riza, S.Sos 1871020712790001 Jalan Bintara II No.22 1800 Lembar
Kel. Sukarame Kec.Sukarame Bandar Lampung

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 73.735.899.4-323.000

b. Bukti Pelunasan Pajak 1 Tahun terakhir : SPT TAHUN 2020
Nomor/ Tanggal 81994206484213706022 / 06 Februari 2021

Bukti Pelunasan Pajak 2 Tahun terakhir : SPT TAHUN 2019

Nomor/ Tanggal 72994306471203706031 06 Maret 2020
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN PEKERJAAN SEJENIS 3 TAHUN TERAKHIR

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Ringkasan Lingkup Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Menurut

(RE102) Jasa Desain

Perencanaan Renovasi Gedung Rekayasa untuk Jalan Jendral A Yani No.02
Perencanaan Renovasi Dinas Kesehatan 800/7845/IX/PL.APBD/DINKES/2
1 Perawatan Rumah Sakit Sumber Konstruksi Pondasi Kota Metro Kota Metro Kode Pos 34111 Rp 3.910.000,00 23 September 2020 23 September 2020
Gedung Pemerintah Kota Metro 020 Tanggal 09 September 2020
Sari Bantul serta Struktur Telp. 0725 43531
Bangunan

(RE102) Jasa Desain

Jalan Dr.Susilo No.44
Pengadaan Jasa Konsultan Rekayasa untuk
Kota Bandar Dinas Kesehatan Provinsi Telp.(0721) 252412,264091 004/PPK-
2 Perencanaan Pembangunan Konstruksi Pondasi Perencanaan Gedung Rp 39.875.000,00 11 Mei 2019 11 Mei 2019
Lampung Lampung Teluk Betung Bandar Sekretariat/APBD/IV/2019
Gedung Dinas Kesehatan serta Struktur
Lampung
Bangunan

(RE102) Jasa Desain

Jalan Kantor Pos No.02
Rekayasa untuk 004/KTR/PRC/PSU.2/PKP.PROV/
Perencanaan Teknis Pembangunan Kabupaten Dinas Perumahan dan Gunung Mas, Telukbetung
3 Konstruksi Pondasi Perencanaan Teknis APBD-P/2019 Tanggal 04 Rp 98.023.200,00 18 Oktober 2019 18 Oktober 2019
/ Peningkatan PSU II Tanggamus Kawasan Permukiman Selatan Telp (0721) 487322
serta Struktur Oktober 2019
Bandar Lampung 35211
Bangunan

(RE102) Jasa Desain

Rekayasa untuk Dinas Pekerjaan Umum dan Jalan Cemara Lk Gunung 01/SPK/PRCN-
Perencanaan Rehab Ruangan Perencanaan Kabupaten Tulang
4 Konstruksi Pondasi Penataan Ruang Sakti Kel.Menggala Selatan LPSE/V.3/TB/X/2019 Tanggal 10 Rp 9.911.000,00 24 Oktober 2019 24 Oktober 2019
LPSE Rehabilitasi Bawang
serta Struktur Kabupaten Tulang Bawang Kab. Tulang Bawang Oktober 2019
Bangunan

(RE102) Jasa Desain

Dinas Koperasi,Ukm
Pengadaan Jasa Konsultasi Rekayasa untuk Perencanaan Shelter
Kabupaten Perdagangan dan Jl.Imam Bonjol No.361 027/750.a/S.013/x/2018 Tanggal
5 Perencanaan Shelter Pedagang Konstruksi Pondasi Pedagang Kaki Lima di Rp 4.450.000,00 29 Oktober 2018 29 Oktober 2018
Pringsewu Perindustrian Pemerintah Pajaresuk Telp.0729.23533 22 Oktober 2018
Kaki Lima Sukoharjo Dan Adiluwih serta Struktur Kabupaten Pringsewu
Kabupaten Pringsewu
Bangunan

(RE102) Jasa Desain Perencanaan

Jl.Dr.Susilo No.44 Telp
Belanja Jasa Konsultasi Rekayasa untuk Pembangunan Gedung Dinas Kesehatan 027/301/PPK-
Kabupaten (0721) 252412,264091
6 Perencanaan Pembangunan Konstruksi Pondasi Ruang Operasi (OK) di Pemerintah Provinsi RSBNH/PL/APBD/IV/2018 Rp 49.703.500,00 20 Mei 2018 20 Mei 2018
Lampung Selatan Teluk Betung Bandar
Gedung Ruang Operasi (OK) serta Struktur Rumah Sakit Bandar Lampung Tanggal 20 April 2018
Lampung
Bangunan Negara Husada

(RE102) Jasa Desain Perencanaan

Jl.Dr.Susilo No.44 Telp
Belanja Jasa Konsultasi Rekayasa untuk Pembangunan Ruang Dinas Kesehatan 027/298/PJB-
Kabupaten (0721) 252412,264091
7 Perencanaan Pembangunan Konstruksi Pondasi Radiologi di Rumah Pemerintah Provinsi RSBNH/PL/APBD/IV/2018 Rp 49.703.500,00 20 Mei 2018 20 Mei 2018
Lampung Selatan Teluk Betung Bandar
Radiologi serta Struktur Sakit Bandar Negara Lampung tanggal 16 April 2018
Lampung
Bangunan Husada
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Ringkasan Lingkup Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Menurut

(RE102) Jasa Desain Perencanaan

Perencanaan Pembangunan Rekayasa untuk Pembangunan Kecamatan Way Dinas Pekerjaan Umum Jl.Raya Jurusan Kedondong SPK/PPK/PRCCK-
8 Peningkatan Puskesmas Way Ratai Konstruksi Pondasi Peningkatan Ratai Kabupaten Dan Penataan Pemerintah Desa Way Layap Gedong 11/PUPR/PSW/2018 Tanggal21 Rp 44.740.000,00 19 Juni 2018 19 Juni 2018
Menjadi Rawat Inap (PRCCK-11) serta Struktur Puskesmas Way Ratai Pesawaran Kabupaten Pesawaran Tataan Mei 2018
Bangunan Kabupaten Pesawaran

(RE102) Jasa Desain

Perencanaan
Rekayasa untuk Kecamatan Way Dinas Pekerjaan Umum Jl.Raya Jurusan Kedondong SPPK/PPK/PRCCK-
Perencanaan Pembangunan Balai Pembangunan Balai
9 Konstruksi Pondasi Khilau Kabupaten Dan Penataan Pemerintah Desa Way Layap Gedong 14/PUPR/PSW/2018 tanggal 21 Rp 23.770.890,00 19 Juni 2018 19 Juni 2018
Adat Way Khilau (PRCCK-14) Adat Way Khilau
serta Struktur Pesawaran Kabupaten Pesawaran Tataan Mei 2018
Kabupaten Pesawaran
Bangunan

(RE102) Jasa Desain Perencanaan

Perencanaan Pembangunan Rekayasa untuk Pembangunan Kecamatan Gedong Dinas Pekerjaan Umum Jl.Raya Jurusan Kedondong SPK/PPK/PRCCK-
10 Peningkatan Puskesmas Rawat Konstruksi Pondasi Peningkatan Tataan Kabupaten Dan Penataan Pemerintah Desa Way Layap Gedong 07/PUPR/PSW/2018 tanggal 21 Rp 44.710.000,00 19 Juni 2018 19 Juni 2018
Inap Gedong Tataan (PRCCK-07) serta Struktur Puskesmas Rawat Inap Pesawaran Kabupaten Pesawaran Tataan Mei 2018
Bangunan Gedong Tataan

(RE102) Jasa Desain

DED Review Tugu
DED Review Tugu Perbatasan Rekayasa untuk Dinas Perhubungan Jl.Raya Kota Gajah No.175 02/KTR/DED-
Perbatasan Tulang Kabupaten
11 Tulang Bawang - Lampung Tengah Konstruksi Pondasi Kabupaten Lampung Gunung Sugih ASTRA/V.3/TB/VIII/2018 Tanggal Rp 248.770.000,00 24 Desember 2018 24 Desember 2018
Bawang - Lampung Lampung Tengah
(Astra Kestra) serta Struktur Tengah Kab.Lampung Tengah Kontrak 27 Agustus 2018
Tengah (Astra Kestra)
Bangunan

Jl.Terusan Ryacudu Way -

(RE102) Jasa Desain Huwi Jati Agung Kabupaten
Rekayasa untuk Perencanaan Gedung Lampung Selatan
Perencanaan Gedung Serba Guna Institut Teknologi Satker Institut Teknologi
12 Konstruksi Pondasi Serba Guna (GSG) Rp 25.000.000,00 03-12-1018 03-12-1018
(GSG) ITERA Sumatera Sumatera
serta Struktur ITERA
Bangunan

Jasa Konsulatnasi Perencanaan Perencanaan Rehab

Rehab Aula Pemda, Rehab Paving (RE102) Jasa Desain Aula Pemda, Rehab
Pesantren Radhotul Qur'an 16 C, Rekayasa untuk Paving Pesantren 01-05-Kons-Prc-Rgk/SPK/PU-
Dinas Pekerjaan Umum dan JL.ZA.Pagar Alam No.46
13 Penataan Halaman Dinas Konstruksi Pondasi Radhotul Qur'an 16 C, Kota Metro CK/D-3 2017 Tanggal 07 Rp 34.670.000,00 08 Maret 2017 08 Maret 2017
Penataan Ruang Kota Metro
Perumahan Dan Pemukiman, serta Struktur Penataan Halaman Februari 2017
Rehabilitasi PKOR Way Halim Bangunan Dinas Perumahan Dan
Lanjutan Pemukiman,
(RE102) Jasa Desain
Perencanaan Rehab
Perencanaan Rehab Gedung Rekayasa untuk Dinas Perindustrian Dan 15/PPK-TRCK/SPK-CK-
Gedung Kantor Polsek Kabupaten Jl.Desa WayLayap Kec.
14 Kantor Polsek Gedong Tataan (CK- Konstruksi Pondasi Perdagangan Kabupaten PR.PL01/PUTR-PSW/2017 Rp 34.800.000,00 06 April 2017 06 April 2017
Gedong Tataan (CK- Pesawaran Gedong Tataan Pesawaran
PR.PL01) serta Struktur Pesawaran Tanggal 06 Februari 2017
PR.PL01)
Bangunan

(RE102) Jasa Desain Pembangunan Pasar

Perencanaan Pembangunan Pasar Rekayasa untuk Rakyat Pasar 002/SPK/PPK/PRCK-
Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jl.Raya Desa Waylayap
15 Rakyat Pasar Karangrejo Desa Konstruksi Pondasi Karangrejo Desa DAK.02/IV.17/2017 tanggal 12 Rp 44.650.000,00 11 Mei 2017 11 Mei 2017
Pesawaran Dan Penataan Ruang Kec.Gedong Tataan
Karangrejo Kec. Negeri Katon serta Struktur Karangrejo Kec. Negeri April 2017
Bangunan Katon
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Ringkasan Lingkup Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Menurut

(RE102) Jasa Desain

Pembangunan Pasar
Perencanaan Pembangunan Pasar Rekayasa untuk 002/SPK/PPK/PRCK-
Rakyat Pasar Gerning Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jl.Raya Desa Waylayap
16 Rakyat Pasar Gerning Desa Konstruksi Pondasi DAK.01/IV.17/2017 tanggal 12 Rp 44.650.000,00 11 Mei 2017 11 Mei 2017
Desa Gerning Kec. Pesawaran Dan Penataan Ruang KEC.Gedong Tataan
Gerning Kec. Tegineneng serta Struktur April 2017
Tegineneng
Bangunan

(RE102) Jasa Desain

Rekayasa untuk Perencanaan Dinas Pendidikan Pemuda
Konsultan Perencanaan Rehabilitasi Kabupaten Pemda Kabupaten 030/537/SPMK-PRCD/D.01/2017
17 Konstruksi Pondasi Rehabilitasi Berat dan Olahraga Rp 16.000.000,00 19 Mei 2017 19 Mei 2017
Berat Perpustakaan Pringsewu Pringsewu tanggal 20 April 2017
serta Struktur Perpustakaan Kab.Lampung Timur
Bangunan

(RE102) Jasa Desain

Rekayasa untuk Perencanaan Jl.Z.A.Pagar Alam No.46 01.01-KONS.PRC-
Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kabupaten Way Dinas Pekerjaan Umum
18 Konstruksi Pondasi Rehabilitasi Gedung Telp.(0725)46025 Kota RGK/UND/PPBJ/PU-CK/D- Rp 29.830.000,00 07 Maret 2017 07 Maret 2017
Kantor Kanan Kabupaten Way Kanan
serta Struktur Kantor Metro 3/2017 Tanggal 07 Februari 2017
Bangunan

(RE102) Jasa Desain

Penyusunan Master
Penyusunan Master Plan Dan Rekayasa untuk Jl.Kemuning 1 No.34 Rawa KU.02.08/PRK.01/SSP-
Plan Dan Rencana Direktorat Jenderal
19 Rencana Teknis Rumah Khusus Konstruksi Pondasi Provinsi Lampung Laut Telp. (0721)560 2256 SNVT.LPG/2017 Tanggal 01 Rp 49.830.000,00 30 Nopember 2017 30 Nopember 2017
Teknis Rumah Khusus Penyediaan Perumahan
2018 serta Struktur Bandar Lampung November 2017
2018
Bangunan

Pembangunan Gedung
(RE102) Jasa Desain
Perencanaan Pembangunan Kantor DPRD
Rekayasa untuk Pemerintah Kabupaten Jl.Raya Jurusan Kedondong PPK/SPK-PLKS.P5/PU-
Gedung Kantor DPRD Kabupaten Kabupaten Pesawaran Kabupaten
20 Konstruksi Pondasi Pesawaran Dinas Desa Way Layap ,Kec. PSW/2016 Tanggal 16 Rp 49.700.000,00 05 Oktober 2016 05 Oktober 2016
Pesawaran Dan Rehabilitasi Dan Rehabilitasi Pesawaran
serta Struktur Pekerjaan umum Gedong Tataan september 2016
Gedung Koni Kab.Pesawaran Gedung Koni
Bangunan
Kab.Pesawaran

(RE102) Jasa Desain 01/SPK/PRCN-

Jl.Cemara Komplek
Perencanaan Renovasi Sarana Dan Rekayasa untuk Renovasi Sarana Dan Pemerintah Kabupaten CK.PL.2/II.4/TB/III/2016
Kabupaten Tulang Perkantoran Pemda Tulang
21 Prasarana Gedung KIR Dinas Konstruksi Pondasi Prasarana Gedung KIR Tulang Bawang Dinas 02/SPmK/PRCN- Rp 14.913.000,00 25 Maret 2016 25 Maret 2016
Bawang Bawang Kabupateng Tulang
Perhubungan serta Struktur Dinas Perhubungan Pekerjaan umum CK.PL.2/II.4/TB/III/2016 Tanggal
Bawang Menggala
Bangunan 11 Maret 2016

Jasa Konsultan Perencanaan Perencanaan

(RE102) Jasa Desain Pembuatan Ornamen
Pembuatan Ornamen Kantor
Rekayasa untuk Kantor Memerintah Jl.Z.A.Pagar Alam No.46 01.01-KONS.PRC-RGK/SPK/PU-
Memerintah Kota Metro, Rumah Pemerintah Kota Metro
22 Konstruksi Pondasi Kota Metro, Rumah Kota Metro Telp.(0725)46025 Kota CK/D.1/2016 Tanggal 26 Rp 48.980.000,00 26 Maret 2016 26 Maret 2016
Dinah Walikota Metro, Rehabilitas Dinas Pekerjaan umum
serta Struktur Dinah Walikota Metro, Metro Februari 2016
Gedung KNPI, Dan Lapangan Tenis
Bangunan Rehabilitas Gedung
C Kota Metro
KNPI, Dan Lapangan
Perencanaan
(RE102) Jasa Desain
Jasa Konsultan Perencanaan Pembangunan Tugu
Rekayasa untuk Jl.Z.A.Pagar Alam No.46 01.01-KONS.PGD/SPK/PU-
Pembangunan Tugu Yosomulyo, Yosomulyo, Taman Pemerintah Kota Metro
23 Konstruksi Pondasi Kota Metro Telp.(0725)46025 Kota CK/D.1/2016 Tanggal 26 Rp 15.860.000,00 26 Maret 2016 26 Maret 2016
Taman Bundaran Purwosari Dan Bundaran Purwosari Dinas Pekerjaan umum
serta Struktur Metro Februari 2016
Pagar Koramil Metro Selatan Dan Pagar Koramil
Bangunan
Metro Selatan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Ringkasan Lingkup Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Menurut

(RE102) Jasa Desain

Perencanaan
Jasa Konsultansi Perencanaan Rekayasa untuk Jl.Z.A.Pagar Alam No.46 01.02-KONS.PRC-RGK/SPK/PU-
Rehabilitasi Anjungan
24 Rehabilitasi Anjungan Kota Metro Di Konstruksi Pondasi Kota Metro Dinas Pekerjaan umum Telp.(0725)46025 Kota CK/D.1/2016 Tanggal 26 Rp 39.900.000,00 26 Maret 2016 26 Maret 2016
Kota Metro Di Pekor
Pekor Bandar Lampung serta Struktur Metro Februari 2016
Bandar Lampung
Bangunan
I. DATA PERSONIL (TENAGA AHLI TETAP DAN PENDUKUNG BADAN USAHA)

Tingkat Pendidikan / Nomor dan Tahun Pengalaman Kerja Sertifikat Kompetensi Kerja No. Bukti Setor Pajak PPh Pasal 721
No. Nama Tanggal Bulan Lahir Jabatan
Ijazah Profesional Tenaga Ahli /1721 - A1 atau No. BPJS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

TENAGA AHLI TETAP

1 Ferdi Nugraha, S.T. 01 Januari 1987 S-1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 5 Ahli Teknik Bangunan
02174/38.5.S1/2011 Gedung Muda
2011

2 Efri Agung Syaputra, S.T. 24 April 1987 S1-Arsitektur Team Leader 4 Ahli Arsitek (Muda)
ITENAS 012144
2015

TENAGA PENDUKUNG
1 Renaldy Vandella, S.T. 04 Mei 1997 S-1 Teknik Arsitektur Cad Drafter dan atau 1
-
232012019000141 Surveyor
2019

2 Septa Wahyudi, Amd 18 September 1986 D3- Survey Pemetaan Inspektor dan atau 3
02285/38.5.S0/2017 Surveyor
2017

3 Edi Supriyono, S.T. 08 Oktober 1988 S-1 Teknik Sipil Cad Drafter dan atau 3 -
02559/38.5.S1/2013 Estimator
2013
 Tingkat Pendidikan / Nomor dan Tahun Pengalaman Kerja Sertifikat Kompetensi Kerja No. Bukti Setor Pajak PPh Pasal 721
No. Nama Tanggal Bulan Lahir Jabatan
Ijazah Profesional Tenaga Ahli /1721 - A1 atau No. BPJS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4 Rian Indra Kurnia 15 Mei 1993 SMA Op.Komputer dan atau 4 -

DN-12 Mk. 0003336 Administrasi
2011

5 Reza Fahreza 09 Mei 1990 D3 Op.Komputer dan atau 3 -

170/AMALA/1/PP/D3.1/2011 Administrasi
2011
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN (hanya untuk jasa pemborongan)
#REF!

Sub Bidang Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

No. Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat No/Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(RE202) Jasa Dinas Pekerjaan

Jalan Ade Irma
Pengawasan Pemeliharaan Pengawas Umum Bina Marga
Propinsi Sumatera Nasution No.10 700/00285/PWS.078/KPA.KONTRAK/
1 Berkala Pagar Alam - Tanjung Pekerjaan dan Tata Ruang Rp 356.329.352,50 16 Oktober 2020 44,54%
Selatan (0711) 313431 VIII/2020 Tanggal 18 Agustus 2020
Raya Konstruksi Teknik Propinsi Sumatera
Palembang
Sipil Transportasi Selatan
(RE202) Jasa Dinas Pekerjaan
Jalan Ade Irma
Pengawasan Teknis Peningkatan Pengawas Umum Bina Marga
Propinsi Sumatera Nasution No.10 700/00316/PWS.071/KPA.KONTRAK/
2 Jalan Muara Siban - SP. Pekerjaan dan Tata Ruang Rp 375.051.077,50 16 Oktober 2020 44,44%
Selatan (0711) 313431 VIII/2020 Tanggal 18 Agustus 2020
Embacang Konstruksi Teknik Propinsi Sumatera
Palembang
Sipil Transportasi Selatan
K KUALIFIKASI KEUANGAN

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir

Nomor : 219/219/KAP.RWA/BDL/2021
Tanggal : 21 Januari 2021
Nama Auditor : KAP Drs. R Weddie Andriyanto
Kekayaan Bersih : Rp 680.925.790,00

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bandar Lampung, 11 Mei 2021

CV. NARAYA ENGINEERING

Ferdi Nugraha, S.T.

Direktur
L. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas / Kondisi
Jenis Peralatan / Merk dan Type Tahun Lokasi Bukti
No Jumlah Output pada Baik /
Perlengkapan Proyek Pembuatan Sekarang Kepemilikan
Saat ini Rusak
1 2 3 4 5 6 7 8 9

A KANTOR 1 unit 20 m2 - 1986 Baik B. Lampung Milik Sendiri

B PERALATAN KANTOR

1 Meja dan Kursi Kerja 5 set - - 2015 Baik B. Lampung Milik Sendiri
2 Alat Tulis 5 lusin - - 2002 Baik B. Lampung Milik Sendiri
3 Lemari 5 Unit - - 2016 Baik B. Lampung Milik Sendiri
4 Filing Cabinet 1 buah - - 2000 Baik B. Lampung Milik Sendiri
5 Laptop 1 Unit Core I-3 ASUS 2015 Baik B. Lampung Milik Sendiri
6 Computer 2 Unit Pentium IV Acer Aspire 2004 Baik B. Lampung Milik Sendiri
7 Printer 2 Unit A4 Epson L360 2017 Baik B. Lampung Milik Sendiri
8 Printer 1 Unit A3 Epson L1800 2018 Baik B. Lampung Milik Sendiri

C KENDARAAN

1 Kendaraan Roda 2 1 Unit 150 cc Honda Beat 2016 Baik B. Lampung Milik Sendiri
2 Kendaraan Roda 2 1 Unit - Yamaha 2007 Baik B. Lampung Milik Sendiri

D PERALATAN SURVEY

1 Kamera photo 3 buah Digital Fuji 2005 Baik B. Lampung Milik Sendiri
2 Garmin GPS 2 buah Garmin 2016 Baik B. Lampung Milik Sendiri
3 Roll Meter 1 Buah 100 m 2001 Baik B. Lampung Milik Sendiri
4 Meteran Dorong 2 buah 9999 m Krisbow 2020 Baik B. Lampung Milik Sendiri
5 Meteran Laser 1 Buah 40 m Krisbow 2016 Baik B. Lampung Milik Sendiri
FORMULIR ISIAN
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN) REKANAN
TAHUN ANGGARAN 2021

1 DATA REKANAN
1,1 Nama Perusahaan : CV. NARAYA ENGINEERING
1,2 Bidang : Perencanaan Konstruksi/Rekayasa
1,3 Sub Bidang Pekerjaan : Perencanaan Rekayasa (K1)
1,4 Kualifikasi : Perencanaan Rekayasa (RE102) Jasa Desain Rekayasa
untuk Konstruksi Pondasi serta Struktur Bangunan
1,5 Kekayaan Bersih dari neraca Terakhir : Rp 680.925.790,00
1,6 Proyek yang ditangani : -

Tanggal Mulai Tanggal Rencana Nilai Kontak

No. Nama Proyek
Melaksanakan selesai (Rp.)

JUMLAH (NP) -

Kesimpulan :
a. jumlah yang sedang ditangani (J) = 0 paket
b. Jumlah nilai kontrak yang sedang ditangani (NP) = -

2 TABEL DARI NILAI FAKTOR FL, FP DAN KP

No. Kualifikasi Faktor FP Faktor FL KP

1 Kecil (K) 6 0,3 5

2 Non Kecil 8 0,6 6

3 KEMAMPUAN DASAR
Npt = jumlah nilai Pengalaman pekerjaan Tertinggi yang dibiayai dalam kurun waktu 10 (Sepuluh) tahun terakhir

Npt = 248.770.000,00
KD = 3 Npt = 746.310.000,00

4 PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA (SKN) REKANAN

1 Modal kerja = FL x Kekayaan Bersih = Rp. 204.277.737,00
2 Kemampuan Keuangan (KK) = Modal Kerja x FP = Rp. 1.225.666.422,00
3 Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP) = KP - J = Rp. 5 paket
4 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK - NP = Rp. 1.225.666.422,00

Diisi oleh panitia :

Diterima Tanggal :
SKP : 5 Paket
SKK : 1.225.666.422,00 Bandar Lampung, 11 Mei 2021
KD : 746.310.000,00 CV. NARAYA ENGINEERING

Panitia Pengadaan Jasa Konsultan

Ferdi Nugraha, S.T.

………………………………………… Direktur
Ketua
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ferdi Nugraha, S.T.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NARAYA ENGINEERING
Alamat : Jalan Bintara II No.22
Kel. Sukarame Kec.Sukarame Bandar Lampung
Telepon/Fax : (0721) 704449
E-Mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ;

1. Perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan
2. Perusahaan kami berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam
3. Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
4. Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan pengurus Badan Usaha
sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bandar Lampung, 11 Mei 2021

CV. NARAYA ENGINEERING

Ferdi Nugraha, S.T.

Direktur