DOKUMEN PENAWARAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA

SEKRETARIAT DPRD PROVINSI SUMATERA UTARA
BIAYA PERENCANAAN KONSTRUKSI
RENOVASI RUANG LOBBY GEDUNG SEKRETARIAT DPRD PROVSU

PEJABAT PENGADAAN SEKRETARIAT DPRD PROVINSI SUMATERA UTARA

JALAN IMAM BONJOL NO. 5 MEDAN - KOTA MEDAN
Nomor : 035/SPH/PDC/MDN/V/2022
Lampiran :
Medan, 15 Mei 2022
Kepada Yth,
SEKRETARIAT DPRD PROVINSI SUMATERA UTARA
Di-
Jalan Imam Bonjol No. 5 Medan - Kota Medan

Perihal : Penawaran Pengadaan Biaya Perencanaan Konstruksi Renovasi Ruang Lobby Gedung
Sekretariat DPRD Provsu

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: 005/Dok.PP

Sekwan.SU/JK.Perencanaanlobi/V/2022 tanggal 12 Mei 2022, dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk pengadaan Biaya Perencanaan Konstruksi Renovasi Ruang Lobby Gedung Sekretariat DPRD Provsu
sebesar Rp 35.900.000,- (tiga puluh lima juta sembilan ratus ribu rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 14
(empat belas) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 14 (Empat Belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Medan, 15 Mei 2022

CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT

JUAN BILL PARHUGI SAGALA

Direktur
 Medan, 15 Mei 2022
Kepada Yth,
SEKRETARIAT DPRD PROVINSI SUMATERA UTARA
Di-
Jalan Imam Bonjol No. 5 Medan - Kota Medan

Perihal : Masa berlaku penawaran Biaya Perencanaan Konstruksi Renovasi Ruang Lobby Gedung
Sekretariat DPRD Provsu

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung dan Dokumen Pemilihan nomor : 005/Dok.PP-
Sekwan.SU/JK.Perencanaanlobi/V/2022 Tanggal 12 Mei 2022 dan setelah kami pelajari dengan seksama
dokumen pemilihan dan berita acara pemberian penjelasan, untuk paket pekerjaan Biaya Perencanaan
Konstruksi Renovasi Ruang Lobby Gedung Sekretariat DPRD Provsu tahun anggaran 2022 Rp
35,900,000,00,- (Tiga puluh lima juta sembilan ratus rupiah) termasuk PPN.Masa Berlaku Penawaran
Selama 14 Hari Kalender Sejak Batas Akhir Pemasukan Dokumen Penawaran.

Batas penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam dokumen
pemilihan untuk melaksankanpekerjaan tersebut.

Dengan disampaikannya surat masa berlaku penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen pemilihan serja pokja pemilihan tidak
terkait untuk menetapkan penawaran terendah sebagai pemenang. Apabila dana dalam dokumen
anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA Tahun Anggaran, maka
pengadaan barang/jasa dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bantuk apapun.

Medan, 15 Mei 2022

CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT

JUAN BILL PARHUGI SAGALA

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUAN BILL PARHUGI SAGALA

No Identitas : 1271112510970002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT
Alamat : Jl. Parang Ras Lingkungan XIII, Kelurahan Kwala Bekala, Kecamatan
Medan Johor, Kota Medan

Dalam rangka pengadaan pekerjaan Biaya Perencanaan Konstruksi Renovasi Ruang Lobby Gedung
Sekretariat DPRD Provsu
Dengan ini saya nyatakan bahwa :
a. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
b. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan; dan
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Medan, 15 Mei 2022

CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT

JUAN BILL PARHUGI SAGALA

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUAN BILL PARHUGI SAGALA

No. Identitas : 1271112510970002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT
Dan atas nama
Alamat : Jl. Parang Ras Lk XIII Kel. Kwala Bekala Kec. Medan Johor Kota Medan.
No. Telp/Fax : 082134726593
Email : permatadembanconsultant@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. Badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
daftar hitam lain;
4. Keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
5. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
6. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan Negara.

Medan, 15 Mei 2022

CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT

JUAN BILL PARHUGI SAGALA

Direktur
 DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA

SEKRETARIAT DPRD PROVINSI SUMATERA UTARA
BIAYA PERENCANAAN KONSTRUKSI
RENOVASI RUANG LOBBY GEDUNG SEKRETARIAT DPRD PROVSU

PEJABAT PENGADAAN SEKRETARIAT DPRD PROVINSI SUMATERA UTARA

JALAN IMAM BONJOL NO. 5 MEDAN - KOTA MEDAN
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUAN BILL PARHUGI SAGALA

No. Identitas : 1271112510970002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT
Alamat : Jl. Parang Ras Lingkungan XIII, Kelurahan Kwala Bekala, Kecamatan Medan
No. Telp/Fax : 082134726593
Email : permatadembanconsultant@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT
berdasarkan Akte Notaris No. 01 Tanggal 01 Juli 2021 oleh BINSAR SIMANJUNTAK, SH
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi yang
sedang cuti diluar tanggungan Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Badan Usaha : CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT
2. Status :  Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Parang Ras Lingkungan XIII, Kelurahan Kwala Bekala, Kecamatan
Medan Johor, Kota Medan
No. Telp. : 082134726593
No. Fax : -
E-mail : permatadembanconsultant@gmail.com

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian Perusahaan CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT
a. Nomor : 01
b. Tanggal : 01-07-2021
c. NamaNotaris : BINSAR SIMANJUNTAK, SH
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM
Nomor : AHU-0044729-AH.01.14 Tahun 2021
Tanggal :

2. Akte Perubahan Terakhir Perusahaan CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT

a. Nomor :
b. Tanggal :
c. NamaNotaris :
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM
Nomor :
Tanggal :

C. PENGURUS
1. Komisaris untuk CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT
NO NAMA NO KTP JABATAN
1 JUAN BILL PARHUGI SAGALA 1271112510970002 Direktur
2 MARIA FRANSISCA 1271116505920004 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

NO NAMA NO KTP JABATAN
1 MARIA FRANSISCA 1271116505920004 Komisaris
2 JUAN BILL PARHUGI SAGALA 1271112510970002 Direktur
3 DIAMON SEMBIRING 1206102412910001 Wakil Direktur

D. IZIN USAHA
1. Izin usaha jasa konstruksi (IUJK) : a. Nomor : 1232000731328
: b. Tanggal : 05-Feb-2022
2. Masa Berlaku IUJK :
3. Instansi Pemberi Izin :
4. Kualifikasi Usaha :
5. Klasifikasi Usaha :

1. Nomor Induk Berusaha (NIB) : a. Nomor : 1232000731328

: b. Tanggal : 05-Feb-2022
2. Masa Berlaku NIB : Selama perusahaan beroprasi
3. Instansi Pemberi Izin : Lembaga OSS - BKPM
E. Izin Lainnya
1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 1127502192102145686
: b. Tanggal : 05-Feb-2022
2. Masa Berlaku : 12-04-2024
3. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
4. Kualifikasi Usaha : Non Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta Struktur
Bangunan
6. Sub bidang klasifikasi/layanan : RE102

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama No. Identitas Alamat Persentase

Jl. Parang Ras Lk XIII Kel. Kwala Bekala

1 MARIA FRANSISCA 1271116505920004 Kec. Medan Johor Kota Medan.
50%

Jl. Jamin Ginting Gg. Gembira Ujung Lk

JUAN BILL PARHUGI
2 1271112510970002 Xiii Kel, Kwala Bekala Kec. Medan Johor 50%
SAGALA Kota Medan.

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 42.984.708.0-121.000

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : 05/02/2022

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap/teknis/terampil badan usaha)
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja
NO Nama Tgl/bln/thn lahir Profesi/ keahlian Tahun Sertifikat/ Ijazah
Pendidikan pekerjaan (tahun)
1 MAHENDRA 13-Mar-1977 S1 (Sarjana) Team Leader 1 (Tahun) ARSITEK - MADYA 2022
AHLI TEKNIK BANGUNAN
2 SILVIA TJANDRA 12-Nov-1966 S1 (Sarjana) Ahli K3 2 (Tahun) 2022
GEDUNG - MADYA
SMK (Sekolah
3 HARDI 23-May-1977 Menengah Surveyor 1 (Tahun) SURVEYOR 2022
Kejuruan)

SMK (Sekolah
4 TUTUT PUJIANTO 26-Feb-1983 Menengah CAD Operator 1 (Tahun) CAD Operator 2022
Kejuruan)

SMA (Sekolah Operator

5 EKO HARDIANTO 10-Feb-1988 1 (Tahun) Operator Komputer 2022
Menengah Atas) Komputer

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Kapasitas atau
Merk dan Tahun Lokasi
NO Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan Jumlah output pada saat Kondisi (%) Bukti Status Kepemilikan
tipe pembuatan Sekarang
ini
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)

Tanggal Selesai
Pemberi Pekerjaan Kontrak Pekerjaan/PHO
Ringkasan Berdasarkan
Sub Klasifikasi
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan BA Serah
Pekerjaan
Nama Alamat/Telpon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Terima
(PHO)

Perencanaan Dinas pemuda

Pembuatan dan olah raga
Jalan Akses provsu jl.williem 027/305.4/PP-
Belanja Jasa Konsultansi Dinas 027/305.4/P 027/1122/P
Jasa Konsultansi Lapangan Teknis jl.williem iskandar no.9 DISPORASU/202
Perencanaan Pembuatan pemuda dan Rp. P- PK/SP&K/B
1 Badan Usaha pada dinas iskandar no.9 medan , Kab. 1
Jalan Akses Lapangan Teknis olah raga 19.590.000,00 DISPORASU/ AST/DISPOR
Konstruksi pemuda dan medan , Kab. Medan (Kota) , 01 November
Tahap II provsu 2021 ASSU/2021
olah raga Medan (Kota) , Sumatera Utara 2021
propinsi Sumatera
sumatera utara Utara

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk usaha kecil yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Tanggal Selesai
Pemberi Pekerjaan Kontrak Pekerjaan/PHO
Ringkasan Berdasarkan
Sub Klasifikasi
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan BA Serah
Pekerjaan
Nama Alamat/Telpon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Terima
(PHO)
J. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis Perusahaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

Pemberi Pekerjaan Kontrak Total Progres

No. Nama Paket Pekerjaan Sub Klasifikasi Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat/Telpon No/Tanggal Nilai (Rp) No/Tanggal Total Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, 15 Mei 2022

CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT

JUAN BILL PARHUGI SAGALA

Direktur
CV. PERMATA DEMBAN CONSULTANT
ENGINEERING & SUPERVISING

Jl. Parang Ras Lingkungan XIII

Kelurahan Kwala Bekala
Kecamatan Medan Johor
Kota Medan
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 1232000731328

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : CV PERMATA DEMBAN CONSULTANT

2. Alamat Kantor : JALAN PARANG RAS LINGKUNGAN XIII, Kel. Kwala Bekala, Kec.
Medan Johor, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara,
Kode Pos: 20126
No. Telepon : 082134726593
Email : permatadembanconsultant@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 12 Juli 2021

Perubahan ke-6, tanggal: 22 November 2021

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 22 November 2021

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 1232000731328

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 70209 Aktivitas JL. PARANG RAS LINGKUNGAN Rendah NIB Untuk persiapan,
Konsultasi XIII, Kel. Kwala Bekala, Kec. Medan operasional, dan/atau
Manajemen Johor, Kota Medan, Provinsi komersial kegiatan
Lainnya Sumatera Utara usaha
Kode Pos: 20145
2 70202 Aktivitas JL. PARANG RAS LINGKUNGAN Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Konsultansi XIII, Kel. Kwala Bekala, Kec. Medan kegiatan usaha
Transportasi Johor, Kota Medan, Provinsi Sertifikat Untuk persiapan
Sumatera Utara Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 20145 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
3 71101 Aktivitas JL. PARANG RAS LINGKUNGAN Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Arsitektur XIII, Kel. Kwala Bekala, Kec. Medan kegiatan usaha
Johor, Kota Medan, Provinsi Sertifikat Untuk persiapan
Sumatera Utara Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 20145 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
4 71102 Aktivitas JL. PARANG RAS LINGKUNGAN Tinggi NIB Untuk persiapan
Keinsinyuran XIII, Kel. Kwala Bekala, Kec. Medan kegiatan usaha
dan Johor, Kota Medan, Provinsi Izin Untuk operasional
Konsultasi Sumatera Utara dan/atau komersial
Teknis YBDI Kode Pos: 20145 kegiatan usaha
5 71209 Analisis Dan JL. PARANG RAS LINGKUNGAN Tinggi NIB Untuk persiapan
Uji Teknis XIII, Kel. Kwala Bekala, Kec. Medan kegiatan usaha
Lainnya Johor, Kota Medan, Provinsi Izin Untuk operasional
Sumatera Utara dan/atau komersial
Kode Pos: 20145 kegiatan usaha

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : PERMATA DEMBAN CONSULTANT, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Juan Bill Parhugi Sagala
Alamat Badan Usaha : Jl.Parang Ras Lingkungan XIII ,Kel. Kwala Bekala Medan
Kabupaten / Kota : Kota Medan Kode Pos :
Provinsi : Sumatera Utara
No. Telepon : 061-42577467 Fax :
E-mail : permatadembanconsultant@gmail.com
NPWP : 42.984.708.0-121.000
Jenis Usaha : Jasa Perencana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 500,000,000
No Registrasi : 1 - 1275 - 02 - 192 - 1 - 02 - 145686
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 13 Oktober 2021 dan berlaku sampai dengan tanggal 12 Oktober 2024 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 12 April 2023 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 12
April 2024.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 13 Oktober 2021

Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Ir. Taufik Widjoyono, M.Sc

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : PERMATA DEMBAN CONSULTANT, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan Rekayasa
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : PERKONINDO

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 RE102 Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta Struktur Bangunan - -
2 K1 RE103 Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Air - -
3 K1 RE104 Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi - -

Ir. Herri Suryadi Samosir, M.Si

KETUA UMUM
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PENGAWAS KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : PERMATA DEMBAN CONSULTANT, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Juan Bill Parhugi Sagala
Alamat Badan Usaha : Jl.Parang Ras Lingkungan XIII ,Kel. Kwala Bekala Medan
Kabupaten / Kota : Kota Medan Kode Pos :
Provinsi : Sumatera Utara
No. Telepon : 061-42577467 Fax :
E-mail : permatadembanconsultant@gmail.com
NPWP : 42.984.708.0-121.000
Jenis Usaha : Jasa Pengawas Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 500,000,000
No Registrasi : 2 - 1275 - 14 - 192 - 1 - 02 - 145686
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 13 Oktober 2021 dan berlaku sampai dengan tanggal 12 Oktober 2024 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 12 April 2023 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 12
April 2024.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 13 Oktober 2021

Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Ir. Taufik Widjoyono, M.Sc

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PENGAWAS KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : PERMATA DEMBAN CONSULTANT, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Pengawasan Rekayasa
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : PERKONINDO

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 RE201 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung - -
2 K1 RE202 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi - -
3 K1 RE203 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air - -

Ir. Herri Suryadi Samosir, M.Si

KETUA UMUM
 DOKUMEN PENAWARAN KUALIFIKASI TEKNIS

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA

SEKRETARIAT DPRD PROVINSI SUMATERA UTARA
BIAYA PERENCANAAN KONSTRUKSI
RENOVASI RUANG LOBBY GEDUNG SEKRETARIAT DPRD PROVSU

PEJABAT PENGADAAN SEKRETARIAT DPRD PROVINSI SUMATERA UTARA

JALAN IMAM BONJOL NO. 5 MEDAN - KOTA MEDAN
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner