DOKUMEN

PRAKUALIFIKASI

PEKERJAAN :
Jasa Konsultansi Perencanaan Penataan Kawasan Balaikota Depok

PADA :
Kelompok Kerja Pemilihan: POKJA VII 2022 UKPBJ
KOTA DEPOK

Tahun Anggaran: 2022

 PAKTA INTEGRITAS

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moch. Iqbal Guntara,ST

No.Identitas : 3601342504910002
Jabatan : Direktur
Bertidak untuk : PT. Parindo Raya Engineering
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Penataan Kawasan Balaikota

Depok, Pada Kelompok Kerja Pemilihan: POKJA VII 2022 UKPBJ KOTA DEPOK,
Tahun Anggaran: 2022, Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalamproses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang
– undangan;
4. Apabila melanggar hal- hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Serang, 06 Juni 2022

PT. Parindo Raya Engineering

Moch. Iqbal Guntara,ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Moch. Iqbal Guntara,ST
Jabatan :Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :PT. Parindo Raya Engineering
Alamat :Cluster Cipocok Regency Amalsa 3 No.3
Banjarsari , Cipocok Jaya , Kota Serang .
Telepon/Fax :(0254)7925043
Email :pt.parindo@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan
sanksi daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
4. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan
usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam
Dokumen Kualifikasi; dan
6. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran
yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang,
dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
7. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;
8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.
9. Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang
terkait;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab

Serang , 06 Juni 2022

PT. Parindo Raya Engineering

Moch. Iqbal Guntara,ST

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moch. Iqbal Guntara, ST

No.Identitas : 3601342504910002
Jabatan : Direktur
Bertidak untuk : PT. Parindo Raya Engineering
dan atas nama
Alamat Perusahaan : Cluster Cipocok Regency Amalsa 3 No.03
Banjarsari,Cipocok Jaya, Kota Serang
Telepon/Fax : (0254)7925043
Email : pt.parindo@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan PT. Parindo Raya Engineering
berdasarkan surat Akte Pendirian Perusahaan No. 47 Tanggal 16 April 2010, Akte
Perubahan Pertama No. 8 Tanggal 08 November 2016, Notaris Syahruddin, SH.
Da Akte Perubahan Terakhir No. 73 Tanggal 28 Februari 2020, Notaris
Syahruddin, SH
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan; Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
6. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha :PT. PARINDO RAYA ENGINEERING

2. Status :Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Cluster Cipocok Regency Amalsa 3 No.3 , Kel
Banjarsari , Kec Cipocok Jaya , Kota Serang
No. Telepon : (0254)7925043
No. Fax : (0254)7925043
E-mail :pt.parindo@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. Izin Usaha
Nomor Induk Berusaha (NIB)
Nomor.
1
Masa Berlaku Izin Usaha
Instansi pemberi ijin usaha
IUJK OSS
2 Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Izin Usaha
SIUP OSS
3 Masa Berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin Usaha
: 0220208361686 tgl 19 Maret 2020
: Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha
: OSS Pemerintah Republik Indonesia
: 0220208361686 tgl 19 Maret 2020
: Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha
: OSS Pemerintah Republik Indonesia
: 0220208361686 tgl 19 Maret 2020
: Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha
: OSS Pemerintah Republik Indonesia

SITU / Domisili
4 Nomor
Instansi pemberi ijin usaha
Izin Usaha Industri (IUI) (OSS)
5 Masa Berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin Usaha
: 511/83/II/Ekbang/2020 tgl 17 Februari 2020
: Kelurahan Banjarsari Kecamatan Cipocok Jaya
: 0220208361686 tgl 19 Maret 2020
: Selama Pelaku Usaha Menjalankan Usaha
: OSS Pemerintah Republik Indonesia

C. Sertifikat Badan Usaha

1. No. SBU Jasa Pengawas Konstruksi : 2-3601-14-008-1-28-004127 ( 23 Maret 2020 )
2. Kualifikasi Badan Udaha : Kecil
3. Masa berlaku izin usaha : 19 April 2021
4. Instansi pemberi izin usaha : INKINDO – LPJK Provinsi Banten
5. Klasifikasi Usaha : Pengawasan Rekayasa
6. Subkualifikasi Usaha : - K2 RE201 Jasa Pengawas Pekerjaan
Konstruksi Bangunan Gedung
- K2 RE202 Jasa Pengawas Pekerjaan
Konstruksi Teknik Sipil Transportasi
- K2 RE203 Jasa Pengawas Pekerjaan
Konstruksi Teknik Sipil Air
1. No. SBU Perencana Konstruksi : 1-3601-02-008-1-28-004127 ( 23 Maret 2020 )
2. Kualifikasi Badan Usaha : Kecil
3. Masa berlaku izin usaha : 19 April 2021
4. Instansi pemberi izin usaha : INKINDO – LPJK Provinsi Banten
5. Klasifikasi Usaha : Perencanaan Rekayasa
6. Subkualifikasi Usaha : - K2 RE101 Jasa Nasehat dan Konsultansi
Rekayasa Teknik
- K1 RE102 Jasa Desain Rekayasa Untuk
Konstruksi Pondasi Serta Struktur Bangunan
- K2 RE103 Jasa Desain Rekayasa Untuk
Pekerjaan Teknik Sipil Air
- K2 RE104 Jasa Desain Rekayasa Untuk
Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi
- K1 RE105 Jasa Desain Rekayasa Untuk
Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal Dalam
Bangunan
1. No. SBU Perencana Konstruksi : 1-3601-03-008-1-28-004127 ( 23 Maret 2020 )
2. Kualifikasi Badan Usaha : Kecil
3. Masa berlaku izin usaha : 19 April 2021
4. Instansi pemberi izin usaha : INKINDO – LPJK Provinsi Banten
5. Klasifikasi Usaha : Perencanaan Rekayasa
6. Subkualifikasi Usaha : - K2 PR101 Jasa Perencana dan Perancangan
Perkotaan
- K1 PR102 Jasa Perencana Wilayah
- K1 PR103 Jasa Perencanaan dan Perancangan
lingkungan Bangunan dan Landsekap
1. No. SBU Perencana Konstruksi : 1-3601-01-008-1-28-004127 ( 23 Maret 2020 )
2. Kualifikasi Badan Usaha : Kecil
3. Masa berlaku izin usaha : 19 April 2021
4. Instansi pemberi izin usaha : INKINDO – LPJK Provinsi Banten
5. Klasifikasi Usaha : Perencanaan Rekayasa
6. Subkualifikasi Usaha : - K1 AR101 Jasa Nasihat dan Pra Desain
Arsitektural
- K1 AR102 Jasa Desain Arsitektural
1. No. SBU Jasa Konsultan Lainnya : 4-3601-04-008-1-28-004127 ( 23 Maret 2020)
2. Kualifikasi Badan Usaha : Kecil
3. Masa berlaku izin usaha : 19 April 2021
4. Instansi pemberi izin usaha : INKINDO – LPJK Provinsi Banten
5. Klasifikasi Usaha : Perencanaan Rekayasa
6. Subkualifikasi Usaha : - K2 KL401 Jasa Konsultansi Lingkungan

D. Sertifikat Lainnya

1. - : -
 E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1 Akte Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi
a. Nomor Akte : 47
b. Tanggal : 16 April 2010
c. Nama Notaris : Syahruddin,SH
d. Nomor Persetujuan : AHU-38011.AH.01.11. thn 2010
Kementerian Hukum dan HAM
2 Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : 73
b. Tanggal : 28 Februari 2020
c. Nama Notaris : Syahruddin,SH
d. Nomor Persetujuan : AHU-0054937.AH.01.11 Thn 2020
Kementerian Hukum dan HAM

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris
Jabatan dalam
NO NAMA NO. KTP
Perusahaan
1. Ahmad Sudadi 36042114088990193 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
NO NAMA NO. KTP
Perusahaan
1. Mochamad Iqbal Guntara,ST 3604012504910135 Direktur

G. Data Keuangan
1. Susunan Pemilik Modal
No Nama No. Identitas Alamat Persentase
Kp Andamui Masjid,
1. Ahmad Sudadi 36042114088990193 Sukawana,Kota 2
Serang
Komp.Taman Graha
2. Mochamad Iqbal Guntara,ST 3604012504910135 Asri Blok B2 No.2, 98
Kota Serang

2. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.184.181.1-419.000

2 Bukti Laporan Pajak Tahun MasaTahun Pajak 2020

terakhir Nomor / Tanggal : 42811106562211314620 Tgl 14-01-2021

3. Bukti Laporan Pajak Tahun Masa Tahun Pajak 2021

terakhir Nomor / Tanggal : 03811106557221327811 Tgl 27-01-2022
 H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / Pejabat
Bidang/Sub Ringkasan Ruang Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan Lingkup Pekerjaan Komitmen
Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Merencanakan 027/PBJPPSPP-
Jl Raya Lintas Timur KM 17-02-2020
Perencanaan Teknis 002.LELANG/SP/B
1 DED Gedung Auditorium Provinsi Banten BPSDM 4 Karang Tanjung Rp.526.846.000,- s/d 14-08-2020
Bangunan Pembangunan PSDMD/2020
Pandeglang 14-08-2020
Bangunan/Gedung 17-02-2020
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 600/SPK.165.PENP
Perencanaan Kajian Kebutuhan 28-07-2020
Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- P/BRMH/PERKIM/
2 Rusun Terhadap MBR/Buruh/ASN Provinsi Banten Rp. 97.250.000,- s/d 26-10-2020
Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) 2020
Di Provinsi Banten 26-10-2020
Bangunan/Gedung Permukiman 267005 28-07-2020
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 600/SPK.80.PENPL
Pekerjaan Perencanaan 02-08-2019
Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- .BRMH/PERKIM/2
3 Pengadaan Lahan Untuk Provinsi Banten Rp. 99.200.000,- s/d 30-10-2019
Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) 019
Pembangunan Rumah Khusus 30-10-2019
Bangunan/Gedung Permukiman 267005 02-08-2019
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 999.1/KTRK.29/IN
Kajian Pembangunan Landmark 25-09-2019
Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- FRAS/DPERKIM/20
4 dan RTH di Kawasan Strategis Provinsi Banten Rp. 228.305.990,- s/d 23-12-2019
Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) 19
Provinsi Banten 23-12-2019
Bangunan/Gedung Permukiman 267005 25-09-2019
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 999.1/KTRK.25/IN
30-07-2019
DED Penataan Kawasan Religi Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- FRAS/DPERKIM/20
5 Provinsi Banten Rp. 286.187.000,- s/d 27-10-2019
Caringin Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) 19
27-10-2019
Bangunan/Gedung Permukiman 267005 30-07-2019
Perencanaan Teknis Pengingkatan
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al-
kualitas kawasan 02-05-2019
Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- 600/SPK.16.1/Kaw
6 permukiman,kawasan strategis Provinsi Banten Rp.82.505.000,- s/d 31-05-2019
Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) askim/Perkim/2019
dan kawasan lintas batas provinsi 31-05-2019
Bangunan/Gedung Permukiman 267005
banten 3
641/SPK-JK-
Merencanakan Dinas Perumahan ,
DED Pembangunan Tourist Info Jl. Brigjen KH Syam’un 2653245/PPK- 14-05-2019
Perencanaan Teknis Kawasan
7 Center Anyer dan Pembangunan Kab Serang No.7 BPGP/DPKPTB/201 Rp. 49.412.000,- s/d 14-07-2019
Bangunan Pembangunan Permukiman dan
Awning + MCK Florida Cinangka 0254 200177 9 14-07-2019
Bangunan/Gedung Tata Bangunan
14-05-2019
Merencanakan 602/PPK/PRC-
Perencanaan Pembangunan Jl. Margonda Raya 03-10-2019
Perencanaan Teknis Dinas Perumahan PBP.59/DPP/X/201
8 Rehabilitasi dan Penataan Kota Depok No.54 , Depok Rp. 175.691.560,- s/d 02-12-2019
Bangunan Pembangunan dan Permukiman 9
Lingkungan TKN Tlp 021-29402293 02-12-2019
Bangunan/Gedung 03-10-2019
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al-
24-10-2018
Value Engineering pembangunan Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- 999.19/SPK.19/Infr
9 Provinsi Banten Rp.99.407.000,- s/d 07-12-2018
stadion dikawasan sport center Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) as/Perkim/2018
07-12-2018
Bangunan/Gedung Permukiman 267005
641/14JK-
Merencanakan Dinas Perumahan
Perencanaan Paket 6 Perencanaan Jl. Birgjen KH Syamun 42_P/SPK/PPK- 15-10-2018
Perencanaan Teknis Kawasan
10 Pembangunan/ Rehabilitasi Kab. Serang No.7 Serang RENTEK/DPKPTB/ Rp.49.126.000,- s/d 13-12-2018
Bangunan Pembangunan Permukiman dan
fasilitas Kesehatan Tlp.0254-200177 2018 13-12-2018
Bangunan/Gedung Tata Bangunan
(15-10-2018)
 Pemberi Tugas / Pejabat
Bidang/Sub Ringkasan Ruang Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan Lingkup Pekerjaan Komitmen
Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Perencanaan Verifikasi
Pengukuran ulang dan Merencanakan
900/015/KKJK/DI 03-04-2018
pengecekan kembali kondisi Perencanaan Teknis Dinas Pendidikan Jl. KP3B Palima – Serang
11 Provinsi Banten NDIKBUD/2018 Rp.90.891.300,- s/d 02-05-2018
lapangan untuk pembangunan Bangunan Pembangunan dan Kebudayaan Tlp. 0254-267005
03-04-2018 02-05-2018
USB SMKN Kecamatan Waringin Bangunan/Gedung
Kurung
Dinas Perumahan
DED Infrastruktur Perumahan dan Merencanakan
Rakyat dan 999.1/SPK.12/Infras 22-06-17
Permukiman / Keciptakaryaan di Perencanaan Teknis Kab. Jl. KP3B Palima – Serang
12 Kawasan /Dperkim/2017 Rp.409.846.000,- s/d 18-11-2017
Kecamatan Cibaliung Kabupaten Bangunan Pembangunan Pandeglang Tlp. 0254-267005
Permukiman 21-06-2017 18-11-17
Pandeglang Bangunan/Gedung
Provinsi Banten
Merencanakan
050/58/SPK/PPK- 26-01-15
DED Pembangunan Gedung Perencanaan Teknis Dinas Pekerjaan Jl. Kh. Wasyid No.119
13 Kota Cilegon CK Rp.47.000.000,- s/d 24-02-2015
Kantor Kelurahan (7Kel) Bangunan Pembangunan Umum Tlp.0254-393174
(26-01-2015) 24-02-15
Bangunan/Gedung
 I. Data Pengalaman Pekerjaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas / Pejabat

Bidang/Sub Ringkasan Ruang Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan Lingkup Pekerjaan Komitmen
Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Merencanakan 027/PBJPPSPP-
Jl Raya Lintas Timur KM 17-02-2020
Perencanaan Teknis 002.LELANG/SP/B
1 DED Gedung Auditorium Provinsi Banten BPSDM 4 Karang Tanjung Rp.526.846.000,- s/d 14-08-2020
Bangunan Pembangunan PSDMD/2020
Pandeglang 14-08-2020
Bangunan/Gedung 17-02-2020
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 600/SPK.165.PENP
Perencanaan Kajian Kebutuhan 28-07-2020
Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- P/BRMH/PERKIM/
2 Rusun Terhadap MBR/Buruh/ASN Provinsi Banten Rp. 97.250.000,- s/d 26-10-2020
Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) 2020
Di Provinsi Banten 26-10-2020
Bangunan/Gedung Permukiman 267005 28-07-2020
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 600/SPK.80.PENPL
Pekerjaan Perencanaan 02-08-2019
Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- .BRMH/PERKIM/2
3 Pengadaan Lahan Untuk Provinsi Banten Rp. 99.200.000,- s/d 30-10-2019
Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) 019
Pembangunan Rumah Khusus 30-10-2019
Bangunan/Gedung Permukiman 267005 02-08-2019
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 999.1/KTRK.29/IN
Kajian Pembangunan Landmark 25-09-2019
Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- FRAS/DPERKIM/20
4 dan RTH di Kawasan Strategis Provinsi Banten Rp. 228.305.990,- s/d 23-12-2019
Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) 19
Provinsi Banten 23-12-2019
Bangunan/Gedung Permukiman 267005 25-09-2019
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al- 999.1/KTRK.25/IN
30-07-2019
DED Penataan Kawasan Religi Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- FRAS/DPERKIM/20
5 Provinsi Banten Rp. 286.187.000,- s/d 27-10-2019
Caringin Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) 19
27-10-2019
Bangunan/Gedung Permukiman 267005 30-07-2019
Perencanaan Teknis Pengingkatan
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al-
kualitas kawasan 02-05-2019
Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- 600/SPK.16.1/Kawa
6 permukiman,kawasan strategis Provinsi Banten Rp.82.505.000,- s/d 31-05-2019
Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) skim/Perkim/2019
dan kawasan lintas batas provinsi 31-05-2019
Bangunan/Gedung Permukiman 267005
banten 3
641/SPK-JK-
Merencanakan Dinas Perumahan ,
DED Pembangunan Tourist Info Jl. Brigjen KH Syam’un 2653245/PPK- 14-05-2019
Perencanaan Teknis Kawasan
7 Center Anyer dan Pembangunan Kab Serang No.7 BPGP/DPKPTB/201 Rp. 49.412.000,- s/d 14-07-2019
Bangunan Pembangunan Permukiman dan
Awning + MCK Florida Cinangka 0254 200177 9 14-07-2019
Bangunan/Gedung Tata Bangunan
14-05-2019
Merencanakan 602/PPK/PRC-
Perencanaan Pembangunan Jl. Margonda Raya No.54 03-10-2019
Perencanaan Teknis Dinas Perumahan PBP.59/DPP/X/201
8 Rehabilitasi dan Penataan Kota Depok , Depok Rp. 175.691.560,- s/d 02-12-2019
Bangunan Pembangunan dan Permukiman 9
Lingkungan TKN Tlp 021-29402293 02-12-2019
Bangunan/Gedung 03-10-2019
Merencanakan Dinas Perumahan Jl. Syech Nawawi Al-
24-10-2018
Value Engineering pembangunan Perencanaan Teknis Rakyat dan Bantani,Palima Serang- 999.19/SPK.19/Infr
9 Provinsi Banten Rp.99.407.000,- s/d 07-12-2018
stadion dikawasan sport center Bangunan Pembangunan Kawasan Banten Telp. (0254) as/Perkim/2018
07-12-2018
Bangunan/Gedung Permukiman 267005
641/14JK-
Merencanakan Dinas Perumahan
Perencanaan Paket 6 Perencanaan Jl. Birgjen KH Syamun 42_P/SPK/PPK- 15-10-2018
Perencanaan Teknis Kawasan
10 Pembangunan/ Rehabilitasi Kab. Serang No.7 Serang RENTEK/DPKPTB/ Rp.49.126.000,- s/d 13-12-2018
Bangunan Pembangunan Permukiman dan
fasilitas Kesehatan Tlp.0254-200177 2018 13-12-2018
Bangunan/Gedung Tata Bangunan
(15-10-2018)
 Pemberi Tugas / Pejabat
Bidang/Sub Ringkasan Ruang Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan Lingkup Pekerjaan Komitmen
Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima
Perencanaan Verifikasi
Pengukuran ulang dan Merencanakan
900/015/KKJK/DIN 03-04-2018
pengecekan kembali kondisi Perencanaan Teknis Dinas Pendidikan Jl. KP3B Palima – Serang
11 Provinsi Banten DIKBUD/2018 Rp.90.891.300,- s/d 02-05-2018
lapangan untuk pembangunan Bangunan Pembangunan dan Kebudayaan Tlp. 0254-267005
03-04-2018 02-05-2018
USB SMKN Kecamatan Waringin Bangunan/Gedung
Kurung
Dinas Perumahan
DED Infrastruktur Perumahan dan Merencanakan
Rakyat dan 999.1/SPK.12/Infras 22-06-17
Permukiman / Keciptakaryaan di Perencanaan Teknis Kab. Jl. KP3B Palima – Serang
12 Kawasan /Dperkim/2017 Rp.409.846.000,- s/d 18-11-2017
Kecamatan Cibaliung Kabupaten Bangunan Pembangunan Pandeglang Tlp. 0254-267005
Permukiman 21-06-2017 18-11-17
Pandeglang Bangunan/Gedung
Provinsi Banten
Merencanakan
050/58/SPK/PPK- 26-01-15
DED Pembangunan Gedung Perencanaan Teknis Dinas Pekerjaan Jl. Kh. Wasyid No.119
13 Kota Cilegon CK Rp.47.000.000,- s/d 24-02-2015
Kantor Kelurahan (7Kel) Bangunan Pembangunan Umum Tlp.0254-393174
(26-01-2015) 24-02-15
Bangunan/Gedung
Merencanakan 640/SPK.PJK.44.1.2
Dinas Sumber Daya 29-10-2012
DED Gedung Depo Arsip Provinsi Perencanaan Teknis Jl. KP3B Palima – Serang /P.DED.G/DSP/201
14 Provinsi Banten Air dan Rp.172.805.000,- s/d 13-12-2012
Banten Bangunan Pembangunan Tlp. 0254-267005 2
Permukiman 13-12-2012
Bangunan/Gedung (29-10-2012)
Merencanakan 056.600/SPK-
Dinas Sumber Daya 21-10-2011
Desain Penataan Infrastruktur Perencanaan Teknis Jl. KP3B Palima – Serang 1021.08/DED.GKB
15 Provinsi Banten Air dan Rp.294.182.000,- s/d 22-12-2011
Kawasan Padarincang Bangunan Pembangunan Tlp. 0254-267005 D.ICK/DSP/2011
Permukiman 22-12-2011
Bangunan/Gedung (21-10-2011)
056.643.1/Sp/26.1.
Merencanakan
Dinas Sumber Daya 12/DED 27-06-11
DED Infrastruktur Kawasan Sport Perencanaan Teknis Jl. KP3B Palima – Serang
16 Provinsi Banten Air dan GIK/BINTEK/DSP/2 Rp.392.924.400,- s/d 24-11-2011
Center Bangunan Pembangunan Tlp. 0254-267005
Permukiman 011 24-11-11
Bangunan/Gedung
(27-06-2011)
Penyusunan Rencana Merencanakan 027/73.11/KTRK-
Dinas Tata Kota Jl. Raya Serpong Ruko 26-08-2011
Pembangunan dan Perencanaan Teknis Kota Tangerang SU/PPK/DTKBP/20
17 Bangunan dan BSD Sektor VII Blok Rp. Rp.203.250.000,- s/d 23-12-2011
Pengembangan Perumahan dan Bangunan Pembangunan Selatan 11
Permukiman 100 BSD City , Serpong 23-12-2011
Permukiman Daerah Tahap 2 Bangunan/Gedung (26-08-2011)
 J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKN)

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Komitmen Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Subbidang Pekerjaan Lokasi
Alamat / BA. Serah
Nama No/Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Kualifikasi Keuangan
Nomor : 001-LPKEU-PRE-I-2022
Tanggal : 24 Januari 2022
Nama Auditor : Annisa Hannifia,SE
Kekayaan Bersih : Rp. 1.300.000.000,-

1 Kekayaan Bersih (KB) = RP. 1.300.000.000,-

Modal Kerja (MK) rumus fl x KB
2 = Rp. 390.000.000,-

3 Kemampuan Nyata (KN) rumus fp x MK = Rp. 1.950.000.000,-

Sisa Kemampuan Nyata (SKN) KN - Σ nilai paket pekerjaan yang
4 sedang dilaksanakan =
Rp. 1.950.000.000,-
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Serang , 06 Juni 2022

PT. Parindo Raya Engineering

Moch. Iqbal Guntara,ST

Direktur