PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120008622483
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 24
ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik, menerbitkan NIB kepada:

Nama Perusahaan : CV NUSANTARA

Alamat Perusahaan : Jl. Puskesmas, Kel. Branggahan, Kec. Ngadiluwih, Kab. Kediri,
Prop. Jawa Timur
NPWP : 21.040.819.1-655.000
Nomor Telepon : 08563673334
Nomor Fax : 0
Email : nusantara.kediri@gmail.com
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN

NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama menjalankan
kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar Perusahaan.

OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersial/operasional) sesuai ketentuan
perundang-undangan.

Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

Ditetapkan tanggal : 28 Juni 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120008622483

No. Nama KBLI Kode KBLI

1 KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN 41016
2 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA 41019
3 KONSTRUKSI JALAN RAYA 42111
4 KONSTRUKSI LANDASAN PACU PESAWAT TERBANG 42113
5 KONSTRUKSI JALAN REL DAN JEMBATAN REL 42114
6 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI 42211
7 KONSTRUKSI BANGUNAN PRASARANA SUMBER 42911
DAYA AIR

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang
tercantum dalam lampiran ini

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Surat Izin
Usaha Perdagangan kepada:

Nama Perusahaan : CV NUSANTARA

Nomor Induk Berusaha : 9120008622483
Alamat Perusahaan : JL. PUSKESMAS
Nama KBLI : Lihat Lampiran KBLI
Kode KBLI : Lihat Lampiran KBLI
Barang / Jasa Dagangan : BERBAGAI MACAM MATERIAL BANGUNAN,ASPAL,
Utama BARANG LOGAM UNTUK BAHAN KONSTRUKSI, CAT
DAN KACA, MESIN KANTOR DAN INDUSTRI, SUKU
CADANG DAN PERLENGKAPANNYA, MESIN,
PERALATAN DAN PERLENGKAPAN PERTANIAN,
SARANA PRODUKSI PERTANIAN, PERALATAN
TELEKOMINIKASI, PIRANTI LUNAK DAN SOFTWARE,
KOMPUTER DAN PERLENGKAPAN KOMPUTER,
PERALATAN DAN PERLENGKAPAN RUMAH
TANGGA, BARANG PERCETAKAN DAN PENERBITAN
DALAM BERBAGAI BENTUK, ALAT TULIS DAN
GAMBAR, (ATK), ALAT KEBERSIHAN , PAKAIAN,
SERAGAM DAN ATRIBUT SERAGAM, TEKSTIL, ALAT
PERAGA PENDIDIKAN, PERALATAN OLAHRAGA,
DAGING SAPI DAN DAGING SAPI OLAHAN, KOPI,
TEH DAN KAKAO, BERAS, HASIL PERTANIAN DAN
HEWAN HIDUP LAINNYA, PERDAGANGAN BESAR
MESIN,PUPUK, OBAT – OBATAN PERTANIAN, BAHAN
KONSTRUKSI DARI KAYU, MEBELAIR, MAKANAN
DAN MINUMAM, CATERING, SEMBAKO, GULA,
HEWAN PIARAAN DAN HEWAN TERNAK,
KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL,
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Lokasi Usaha
- Alamat : JL. PUSKESMAS

- Desa/Kelurahan : Branggahan
- Kecamatan : Ngadiluwih
- Kabupaten/Kota : Kab. Kediri
- Provinsi : Jawa Timur

Surat Izin Usaha Perdagangan TELAH berlaku efektif.

Izin Usaha ini berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan
perundangan-undangan.

Dikeluarkan tanggal : 28 Juni 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120008622483

Lampiran KBLI

No. Judul KBLI Kode KBLI

1 PERDAGANGAN BESAR TEKSTIL 46411
2 PERDAGANGAN BESAR PAKAIAN 46412
3 PERDAGANGAN BESAR ALAT TULIS DAN GAMBAR 46421
4 PERDAGANGAN BESAR BARANG PERCETAKAN DAN 46422
PENERBITAN DALAM BERBAGAI BENTUK
5 PERDAGANGAN BESAR PERALATAN DAN 46491
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA
6 PERDAGANGAN BESAR KOMPUTER DAN 46511
PERLENGKAPAN KOMPUTER
7 PERDAGANGAN BESAR PIRANTI LUNAK 46512
8 PERDAGANGAN BESAR PERALATAN 46523
TELEKOMUNIKASI
9 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN 46530
PERLENGKAPAN PERTANIAN
10 PERDAGANGAN BESAR MESIN KANTOR DAN 46591
INDUSTRI, SUKU CADANG DAN PERLENGKAPANNYA
11 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM 46638
MATERIAL BANGUNAN
12 PERDAGANGAN BESAR ALAT LABORATORIUM, 46693
FARMASI DAN KEDOKTERAN
13 PERDAGANGAN BESAR TEKSTIL, PAKAIAN DAN 46419
ALAS KAKI LAINNYA
14 PERDAGANGAN BESAR BINATANG HIDUP 46205
15 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN 46599
PERLENGKAPAN LAINNYA
16 PERDAGANGAN BESAR SUKU CADANG ELEKTRONIK 46521
17 PERDAGANGAN BESAR PRODUK LAINNYA YTDL 46699

18 PERDAGANGAN BESAR BARANG LOGAM UNTUK 46631

BAHAN KONSTRUKSI
19 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI BARANG DAN 46499
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA LAINNYA YTDL

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang
tercantum dalam lampiran ini
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Konstruksi)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Izin Usaha
Jasa Konstruksi kepada:

Nama Perusahaan : CV. NUSANTARA

Nomor Induk Berusaha : 9120008622483
Alamat Perusahaan : JL. PUSKESMAS
Nama KBLI : Lihat Lampiran KBLI
Kode KBLI : Lihat Lampiran KBLI
Lokasi Usaha

- Alamat : JL. PUSKESMAS

- Desa/Kelurahan : Branggahan
- Kecamatan : Ngadiluwih
- Kabupaten/Kota : Kab. Kediri
- Provinsi : Jawa Timur

Izin Usaha Jasa Konstruksi TELAH berlaku efektif.

Izin Usaha ini berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan
perundangan-undangan.

Dikeluarkan tanggal : 28 Juni 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120008622483

Lampiran KBLI

No. Judul KBLI Kode KBLI

1 KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN 41016
2 KONSTRUKSI GEDUNG LAINYA 41019
3 KONSTRUKSI JALAN RAYA 42111
4 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI 42211

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang
tercantum dalam lampiran ini.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120008622483

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : CV NUSANTARA

2. Alamat Kantor : DUSUN BUDIMULYO, Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. Ngadiluwih,
Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 64171
No. Telepon : 08563673334
Email : nusantara.kediri@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 28 Juni 2019

Perubahan ke-7, tanggal: 14 Juni 2022

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 14 Juni 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120008622483

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 41011 Konstruksi DUSUN BUDI MULYA, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. kegiatan usaha
Hunian Ngadiluwih, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Timur Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 64171 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
2 41015 Konstruksi DUSUN BUDI MULYA, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. kegiatan usaha
Kesehatan Ngadiluwih, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Timur Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 64171 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
3 41016 Konstruksi DUSUN BUDI MULYA, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. kegiatan usaha
Pendidikan Ngadiluwih, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Timur Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 64171 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
4 41012 Konstruksi DUSUN BUDI MULYA, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. kegiatan usaha
Perkantoran Ngadiluwih, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Timur Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 64171 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KONSTRUKSI
PB-UMKU: 912000862248300160002

Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : CV NUSANTARA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120008622483
3. Alamat Kantor : DUSUN BUDIMULYO, Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. Ngadiluwih,
Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 64171
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 41016 - Konstruksi Gedung Pendidikan
Indonesia (KBLI)
6. Lokasi Usaha : DUSUN BUDI MULYA Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. Ngadiluwih,
Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 64171

Telah memenuhi persyaratan:

1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Pekerjaan Konstruksi dan/atau Pekerjaan Konstruksi
Terintegrasi)
2. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Jasa Konsultansi Konstruksi)

Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterbitkan tanggal: 14 Juni 2022

a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 14 Juni 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA
SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KONSTRUKSI
LAMPIRAN
PB-UMKU: 912000862248300160002

Lampiran berikut memuat data teknis Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi sebagai berikut:

Berdasarkan Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana

telah diubah dengan Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan
peraturan turunannya, dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
menetapkan bahwa CV. NUSANTARA:
Asosiasi yang diikuti : AKSI
Nama PJBU : HERU SUSANTO
Nama PJTBU : ABANG GILANG / 263708
Nama PJTBU 2 : --
E-mail : nusantara.kediri@gmail.com
NPWP : 210408191655000
Jenis Usaha : Pekerjaan Konstruksi
Nomor Registrasi LPJK : F.1.01.BG.K.05.2022.0009529
Ditetapkan tanggal : 2022-06-14
Masa Berlaku s.d. : 2025-06-13

Ditetapkan sebagai Badan Usaha Jasa Konstruksi dengan kemampuan, rincian kualifikasi &
subklasifikasi dan status pemenuhan kewajiban sebagaimana tercantum pada halaman
berikut yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan lampiran ini.

Keterangan:
Informasi umum, data teknis, rincian kualifiksi dan
subklasifikasi serta status pemenuhan kewajiban
pelaku usaha yang tercatat pada website LPJK juga
dapat dilihat pada QRCode berikut, dan dapat
diverifikasi menggunakan Aplikasi Jakontrust.
 Rincian Kualifikasi dan Subklasifikasi

Kode
No Kualifikasi Sifat KBLI Subklasifikasi Nama PJSKBU
Subkla
Konstruksi
I PUTU AGUS HERY DIANTARA
1. Kecil BG006 Umum 41016 Gedung
44929
Pendidikan

Pelaksana sertifikasi : ASPEKNAS KONSTRUKSI MANDIRI (ASPEKNAS)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KONSTRUKSI
PB-UMKU: 912000862248300160004

Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : CV NUSANTARA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120008622483
3. Alamat Kantor : DUSUN BUDIMULYO, Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. Ngadiluwih,
Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 64171
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 42201 - Konstruksi Jaringan Irigasi dan Drainase
Indonesia (KBLI)
6. Lokasi Usaha : DUSUN BUDI MULYA Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. Ngadiluwih,
Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 64171

Telah memenuhi persyaratan:

1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Pekerjaan Konstruksi dan/atau Pekerjaan Konstruksi
Terintegrasi)
2. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Jasa Konsultansi Konstruksi)

Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterbitkan tanggal: 14 Juni 2022

a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 14 Juni 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA
SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KONSTRUKSI
LAMPIRAN
PB-UMKU: 912000862248300160004

Lampiran berikut memuat data teknis Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi sebagai berikut:

Berdasarkan Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana

telah diubah dengan Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan
peraturan turunannya, dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
menetapkan bahwa CV. NUSANTARA:
Asosiasi yang diikuti : AKSI
Nama PJBU : HERU SUSANTO
Nama PJTBU : ABANG GILANG / 263708
Nama PJTBU 2 : --
E-mail : nusantara.kediri@gmail.com
NPWP : 210408191655000
Jenis Usaha : Pekerjaan Konstruksi
Nomor Registrasi LPJK : F.1.01.BS.K.05.2022.0009529
Ditetapkan tanggal : 2022-06-14
Masa Berlaku s.d. : 2025-06-13

Ditetapkan sebagai Badan Usaha Jasa Konstruksi dengan kemampuan, rincian kualifikasi &
subklasifikasi dan status pemenuhan kewajiban sebagaimana tercantum pada halaman
berikut yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan lampiran ini.

Keterangan:
Informasi umum, data teknis, rincian kualifiksi dan
subklasifikasi serta status pemenuhan kewajiban
pelaku usaha yang tercatat pada website LPJK juga
dapat dilihat pada QRCode berikut, dan dapat
diverifikasi menggunakan Aplikasi Jakontrust.
 Rincian Kualifikasi dan Subklasifikasi

Kode
No Kualifikasi Sifat KBLI Subklasifikasi Nama PJSKBU
Subkla
Konstruksi
DANI GILANG ROMADON
1. Kecil BS004 Umum 42201 Jaringan Irigasi
4775343
dan Drainase

Pelaksana sertifikasi : ASPEKNAS KONSTRUKSI MANDIRI (ASPEKNAS)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KONSTRUKSI
PB-UMKU: 912000862248300160003

Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : CV NUSANTARA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120008622483
3. Alamat Kantor : DUSUN BUDIMULYO, Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. Ngadiluwih,
Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 64171
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 42101 - Konstruksi Bangunan Sipil Jalan
Indonesia (KBLI)
6. Lokasi Usaha : DUSUN BUDI MULYA Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. Ngadiluwih,
Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 64171

Telah memenuhi persyaratan:

1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Pekerjaan Konstruksi dan/atau Pekerjaan Konstruksi
Terintegrasi)
2. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Jasa Konsultansi Konstruksi)

Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterbitkan tanggal: 14 Juni 2022

a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 14 Juni 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA
SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KONSTRUKSI
LAMPIRAN
PB-UMKU: 912000862248300160003

Lampiran berikut memuat data teknis Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi sebagai berikut:

Berdasarkan Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana

telah diubah dengan Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan
peraturan turunannya, dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
menetapkan bahwa CV. NUSANTARA:
Asosiasi yang diikuti : AKSI
Nama PJBU : HERU SUSANTO
Nama PJTBU : ABANG GILANG / 263708
Nama PJTBU 2 : --
E-mail : nusantara.kediri@gmail.com
NPWP : 210408191655000
Jenis Usaha : Pekerjaan Konstruksi
Nomor Registrasi LPJK : F.1.01.BS.K.05.2022.0009529
Ditetapkan tanggal : 2022-06-14
Masa Berlaku s.d. : 2025-06-13

Ditetapkan sebagai Badan Usaha Jasa Konstruksi dengan kemampuan, rincian kualifikasi &
subklasifikasi dan status pemenuhan kewajiban sebagaimana tercantum pada halaman
berikut yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan lampiran ini.

Keterangan:
Informasi umum, data teknis, rincian kualifiksi dan
subklasifikasi serta status pemenuhan kewajiban
pelaku usaha yang tercatat pada website LPJK juga
dapat dilihat pada QRCode berikut, dan dapat
diverifikasi menggunakan Aplikasi Jakontrust.
 Rincian Kualifikasi dan Subklasifikasi

Kode
No Kualifikasi Sifat KBLI Subklasifikasi Nama PJSKBU
Subkla
Konstruksi
ALEX URBANUS BOLUNG
1. Kecil BS001 Umum 42101 Bangunan Sipil
40673
Jalan

Pelaksana sertifikasi : ASPEKNAS KONSTRUKSI MANDIRI (ASPEKNAS)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KONSTRUKSI
PB-UMKU: 912000862248300160001

Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : CV NUSANTARA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120008622483
3. Alamat Kantor : DUSUN BUDIMULYO, Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. Ngadiluwih,
Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 64171
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 41012 - Konstruksi Gedung Perkantoran
Indonesia (KBLI)
6. Lokasi Usaha : DUSUN BUDI MULYA Desa/Kelurahan Branggahan, Kec. Ngadiluwih,
Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 64171

Telah memenuhi persyaratan:

1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Pekerjaan Konstruksi dan/atau Pekerjaan Konstruksi
Terintegrasi)
2. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Jasa Konsultansi Konstruksi)

Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterbitkan tanggal: 14 Juni 2022

a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 14 Juni 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA
SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KONSTRUKSI
LAMPIRAN
PB-UMKU: 912000862248300160001

Lampiran berikut memuat data teknis Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi sebagai berikut:

Berdasarkan Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana

telah diubah dengan Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan
peraturan turunannya, dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
menetapkan bahwa CV. NUSANTARA:
Asosiasi yang diikuti : AKSI
Nama PJBU : HERU SUSANTO
Nama PJTBU : ABANG GILANG / 263708
Nama PJTBU 2 : --
E-mail : nusantara.kediri@gmail.com
NPWP : 210408191655000
Jenis Usaha : Pekerjaan Konstruksi
Nomor Registrasi LPJK : F.1.01.BG.K.05.2022.0009529
Ditetapkan tanggal : 2022-06-14
Masa Berlaku s.d. : 2025-06-13

Ditetapkan sebagai Badan Usaha Jasa Konstruksi dengan kemampuan, rincian kualifikasi &
subklasifikasi dan status pemenuhan kewajiban sebagaimana tercantum pada halaman
berikut yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan lampiran ini.

Keterangan:
Informasi umum, data teknis, rincian kualifiksi dan
subklasifikasi serta status pemenuhan kewajiban
pelaku usaha yang tercatat pada website LPJK juga
dapat dilihat pada QRCode berikut, dan dapat
diverifikasi menggunakan Aplikasi Jakontrust.
 Rincian Kualifikasi dan Subklasifikasi

Kode
No Kualifikasi Sifat KBLI Subklasifikasi Nama PJSKBU
Subkla
Konstruksi
abbiyu gilang alkautsar
1. Kecil BG002 Umum 41012 Gedung
227097
Perkantoran

Pelaksana sertifikasi : ASPEKNAS KONSTRUKSI MANDIRI (ASPEKNAS)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
 Penyampaian SPT Elektronik
� Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------
Nama : NUSANTARA
NPWP : 210408191655000
Tahun Pajak : 2021
Masa Pajak : 01/12
Jenis SPT : 1771
Pembetulan ke : 0
Status SPT : Nihil
Nominal : 0
Tanggal Penyampaian : 05/03/2022
Nomor Tanda Terima Elektronik : 35191306511221205111
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN NGADILUWIH
KANTOR DESA BRANGGAHAN
Jl. Raya Branggahan No. 266 Ngadiluwih Kediri 64171

SURAT DOMISILI USAHA

Nomor : 147 / 68 / 56.36.04 / I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor Desa Branggahan

Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama perusahaan di bawah ini :

C V. NUSANTARA

Benar-benar domisili usahanya berada di Dusun Budi Mulya RT/RW :

01/04 Desa Branggahan Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri.

Demikian surat domisili usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kediri, 09 Januari 2020

Kepala Desa Branggahan

SAPI’I