PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Surat Izin
Usaha Perdagangan kepada:

Nama Perusahaan : PT DAKONAN MAS

Nomor Induk Berusaha : 9120102361294
Alamat Perusahaan : RUKO GREEN MANSIONS RESIDENCE BLOK R NO.1
Nama KBLI : PERDAGANGAN BESAR ALAT LABORATORIUM,
FARMASI DAN KEDOKTERAN
Kode KBLI : 46693
Barang / Jasa Dagangan : -ALAT ALAT KESEHATAN DAN KEDOKTERAN DAN
Utama LABORATORIUM
Lokasi Usaha
- Alamat : Perum Juanda Regency DD 25
- Desa/Kelurahan : Pabean
- Kecamatan : Sedati
- Kabupaten/Kota : Kab. Sidoarjo
- Provinsi : Jawa Timur

Surat Izin Usaha Perdagangan TELAH berlaku efektif.

Izin Usaha ini berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan
perundangan-undangan.

Dikeluarkan tanggal : 8 April 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Surat Izin
Usaha Perdagangan kepada:

Nama Perusahaan : PT DAKONAN MAS

Nomor Induk Berusaha : 9120102361294
Alamat Perusahaan : RUKO GREEN MANSIONS RESIDENCE BLOK R NO.1
Nama KBLI : PERDAGANGAN ECERAN ALAT LABORATORIUM,
FARMASI DAN KESEHATAN
Kode KBLI : 47726
Barang / Jasa Dagangan : -ALAT ALAT KESEHATAN DAN KEDOKTERAN DAN
Utama LABORATORIUM
Lokasi Usaha
- Alamat : Ruko Green Mansion Residence Blok R No.1
- Desa/Kelurahan : Ngingas
- Kecamatan : Waru
- Kabupaten/Kota : Kab. Sidoarjo
- Provinsi : Jawa Timur

Surat Izin Usaha Perdagangan TELAH berlaku efektif.

Izin Usaha ini berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan
perundangan-undangan.

Dikeluarkan tanggal : 8 April 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Izin Usaha Industri)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Izin Usaha
Industri kepada:

Nama Perusahaan : PT DAKONAN MAS

Nomor Induk Berusaha : 9120102361294
Alamat Perusahaan : RUKO GREEN MANSIONS RESIDENCE BLOK R NO.1
Nama KBLI : JASA KALIBRASI/METROLOGI
Kode KBLI : 71205
Lokasi Usaha
- Alamat : Ruko Green Mansion Residence Blok R No.1
- Desa/Kelurahan : Ngingas
- Kecamatan : Waru
- Kabupaten/Kota : Kab. Sidoarjo
- Provinsi : Jawa Timur

Izin Usaha Industri TELAH berlaku efektif.

Izin Usaha ini berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan
perundangan-undangan.

Dikeluarkan tanggal : 8 April 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Surat Izin
Usaha Perdagangan kepada:

Nama Perusahaan : PT DAKONAN MAS

Nomor Induk Berusaha : 9120102361294
Alamat Perusahaan : RUKO GREEN MANSIONS RESIDENCE BLOK R NO.1
Nama KBLI : PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM BARANG
Kode KBLI : 46900
Barang / Jasa Dagangan : -ALAT ALAT KESEHATAN DAN KEDOKTERAN DAN
Utama LABORATORIUM
Lokasi Usaha
- Alamat : Ruko Green Mansion Residence Blok R No.1
- Desa/Kelurahan : Ngingas
- Kecamatan : Waru
- Kabupaten/Kota : Kab. Sidoarjo
- Provinsi : Jawa Timur

Surat Izin Usaha Perdagangan TELAH berlaku efektif.

Izin Usaha ini berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan
perundangan-undangan.

Dikeluarkan tanggal : 8 April 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120102361294
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 24
ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik, menerbitkan NIB kepada:

Nama Perusahaan : PT DAKONAN MAS

Alamat Perusahaan : RUKO GREEN MANSIONS RESIDENCE BLOK R NO.1, Kel.
Ngingas, Kec. Waru, Kab. Sidoarjo, Prop. Jawa Timur
NPWP : 31.608.687.5-643.000
Nomor Telepon : 031-85588839
Nomor Fax : 031-99660227
Email : dakonanmas@gmail.com
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN

NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama menjalankan
kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar Perusahaan.

OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersial/operasional) sesuai ketentuan
perundang-undangan.

Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

Ditetapkan tanggal : 19 Maret 2019

Perubahan ke-12

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120102361294

No. Nama KBLI Kode KBLI

1 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN 41015
2 INSTALASI MINYAK DAN GAS 43223
3 INSTALASI KONSTRUKSI LAINNYA YTDL 43299
4 PERDAGANGAN BESAR ALAT LABORATORIUM, 46693
FARMASI DAN KEDOKTERAN
5 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM BARANG 46900
6 PERDAGANGAN ECERAN ALAT LABORATORIUM, 47726
FARMASI DAN KESEHATAN
7 JASA KALIBRASI/METROLOGI 71205

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang
tercantum dalam lampiran ini

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DI REKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR II
KPP MADYA SIDOARJO
rELEpoN 031 *6JhffYA*$i?A i'i -11t?'fftH3. www pajak so id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 15OO2OO
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

Nomor: 5-939P KP/WP J.24 IKP .080312021

Sesuai dengan Pasal 2 ayal (2) dan Pasal 2 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun
1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan dan perubahannya serta Peraturan
Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-04/PJ 12020 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Administrasi Nomor Pokok Wajib Pajak, Sertifikat Elektronik, dan Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak, dengan ini diterangkan bahwa :

1. Nama : PT. DAKONAN MAS

2. NPWP : 31 .608.687.5-643.000

telah dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak sejak 18 Januari 2013 dengan hak dan
kewajiban perpajakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-perundangan di bidang
perpajakan.

Sidoarjo, 10 Juni 2021

a.n. Kepala Kantor

ffi
I
* I
I xrxron re
PAJAK x
a Seksi Pelayanan,

Hartoyo
 KEPUTUSAN DIREKTUR PENGAWASAN ALAT KESEHATAN
DAN PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

NOMOR : FK.01.01/1/4696-e/2021

TENTANG

SERTIFIKAT DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN

DIREKTUR PENGAWASAN ALAT KESEHATAN

DAN PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

MEMBACA : 1. Surat Permohonan PT. DAKONAN MAS, Jawa Timur Nomor 001/DM/I/2021
tanggal 4 Januari 2021 tentang Permohonan Perubahan Kelompok Produk,
Penanggung Jawab Teknis dan Alamat dengan kelengkapan persyaratan
tertanggal 21 Februari 2021.
2. Hasil analisa terhadap Perubahan Kelompok Produk, Penanggung Jawab
Teknis dan Alamat PT. DAKONAN MAS.

MENIMBANG : bahwa permohonan PT. DAKONAN MAS, Jawa Timur tersebut telah memenuhi
persyaratan dan dapat disetujui, oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan
Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan.

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang

Penyaluran Alat Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/620/2021 tentang
Pendelegasian Wewenang Pemberian Persetujuan atau Penolakan Perizinan
dan Rekomendasi Bidang Kefarmasian dan Alat Kesehatan

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :
Kesatu : Memberikan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan kepada:
Nama Perusahaan : PT. DAKONAN MAS
Nomor Induk Berusaha : 9120102361294
NPWP : 31.608.687.5-643.000
Alamat Perusahaan : Ruko Green Mansion Residence R No.
01 RT 005 RW 014, Kel. Ngingas, Kec.
Waru, Kab. Sidoarjo, Jawa Timur
Telp. 031-99660227/85588839
Nama Direktur / Pimpinan : ASHARIYANTO
Nama Penanggung Jawab Teknis : ALFAFIN
(D.III-Teknik Elektromedik)
Alamat Gudang : Ruko Green Mansion Residence R No.
01 RT 005 RW 014, Kel. Ngingas, Kec.
Waru, Kab. Sidoarjo, Jawa Timur
 Alamat Bengkel / Workshop : Ruko Green Mansion Residence R No.
09 RT 005 RW 014, Kel. Ngingas, Kec.
Waru, Kab. Sidoarjo, Jawa Timur

Kedua : Jenis alat kesehatan yang didistribusikan sebagaimana yang tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

Ketiga : Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya
tercantum pada surat keputusan ini.
2. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Melaksanakan dokumentasi pengadaan, penyimpanan dan distribusi alat
kesehatan sesuai dengan Pedoman Cara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik.

Keempat : Sertifikat Distribusi berlaku 5 (lima) tahun dan berlaku untuk seluruh wilayah
Republik Indonesia.

Kelima : Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Keputusan Direktur Jenderal Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor HK.07.Alkes/IV/628/AK.2/2014 tentang
Izin Penyalur Alat Kesehatan PT. DAKONAN MAS, Jawa Timur.

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan
diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat
perubahan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 26 Februari 2021

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

1. Kementerian Kesehatan RI (sebagai laporan).
2. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta.
3. Direktur Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta.
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
5. Ketua Gabungan Perusahaan Alat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia ( GAKESLAB ) di Jakarta.
 KEPUTUSAN DIREKTUR PENGAWASAN ALAT KESEHATAN
DAN PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA
NOMOR : FK.01.01/1/4696-e/2021
TANGGAL : 26 Februari 2021

DIIZINKAN UNTUK MENDISTRIBUSIKAN ALAT KESEHATAN

– Alat Kesehatan Elektromedik Non Radiasi
– Alat Kesehatan Non Elektromedik Steril
– Alat Kesehatan Non Elektromedik Non Steril
– Produk Diagnostik In Vitro

Dengan ketentuan bahwa alat kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum
diedarkan.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DI REKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR II
KPP MADYA SIDOARJO
rELEpoN or, -u.lr:,%"A'^:til,?A )fl -1k?,",?SSs *
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 15OO2OO
p,j,r..go.ia

EMAIL pengaduan@paiak.go.id, informasi@pajak.go.id

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

Nomor : S-1 154KT/WPJ .241KP.080312021

Sesuai dengan Pasal 2 ayal (1) dan Pasal 2 ayal (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983
tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan dan perubahannya serta Peraturan Direktur
Jenderal Pajak Nomor PER-04/PJ12020 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Administrasi Nomor
Pokok Wajib Pajak, Sertifikat Elektronik, dan Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak, dengan ini
diterangkan bahwa :
1. Nama PT. DAKONAN MAS
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 31 .608.687.5-643,000
3. Nomor lnduk Kependudukan (NlK)
4. Kategori Badan
telah terdaftar pada administrasi Direktorat Jenderal Pajak terhitung sejak 15 Oktober 2012 dan
memiliki kewajiban perpajakan antara lain:
a. melakukan pembayaran Pajak Penghasilan (PPh) sendiri dan pelaporan Surat
Pemberitahuan (SPT) PPh sebagai Wajib Pajak Orang Pribadi atau Wajib Pajak Badan
sesuai dengan Undang-Undang PPh;
b. melakukan pemotongan dan/atau pemungutan PPh dalam hal Wajib Pajak diwajibkan
melakukan pemotongan daniatau pemungutan PPh sesuai dengan Undang-Undang PPh;
c. melaporkan usaha untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak dan n'lelakukan
pemungutan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) dan/atau Pajak Penjualan atas Barang Mewah
(PPnBM), dalam hal melakukan penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak
sesuai dengan Undang-Undang PPN dan PPnBM;
d. melakukan pemungutan PPN dan/atau PPnBM, dalam hal Wajib Pajak lnstansi Pemerintah
dan Wajib Pajak Badan ditunjuk sebagai Pemungut sesuai dengan Undang-Undang PPN
dan PPnBM;
e. melakukan pembayaran PPN atas Kegiatan Membangun Sendiri dan pemanfaatan di dalam
Daerah Pabean atas Barang Kena Pajak Tidak Berwujud/Jasa Kena Pajak dari luar Daerah
Pabean yang dilaksanakan sesuai dengan Undang-Undang PPN dan PPnBM; dan/atau
f. melakukan pembayaran PBB atas objek pajak PBB Sektor Perkebunan, PBB Sektor
Perhutanan, PBB Sektor Pertambangan Minyak dan Gas Bumi, PBB Sektor Pertambangan
untuk Pengusahaan Panas Bumi, PBB Sektor Pertambangan Mineral atau Batubara dan
PBB Sektor Lainnya sesuai dengan Undang-Undang PBB.
Selain kewajiban perpajakan di atas, Wajib Pajak juga memiliki hak perpajakan sesuai peraturan
perundang-undangan di bidang perpajakan yang berlaku.
Sidoarjo, 10 Juni 2021
a.n. Kepala Kantor
EIHE Kepala Seksi Pelayanan

r4t# TTD
E#H
Ari Eko Hartoyo
5800341 17o}7g

Dokumen ini dikeluarkan secara elektronik dan tidak memerlukan tandatangan dan atau cap basah.
Validasi terhadap data dalam dokumen ini dapat dilakukan melalui url pada QR Code yang tercetak
disertai validasi kode yang tercetak pada bagian bawah QR Code.
-)Jika data diatas sudah tidak sesuai harap melakukan perubahan data di KPP terdaftar
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LOKASI
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lernbaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronrk, menerbitkan Izin r,okasi kepada:

Nama Perusahaan PTDAKONANMAS

Nomor Induk Berusaha 91 201 02361294

Lokasi Yang Dimohon

AIamat Ruko Green Mansion Residence Blok R No" I

Desa/I(elurahan Ngingas

- Kecamatan Waru

Kabupatenll(ota Kab" Sidoarjo

Provinsi Jawa Timur

Luas Lahan 84 m2

Rencana Kegiatan - Perdagangan Eceran Alat Laboratorium, Farmasi dan Alat

Kesehatan
- Jasa Kalibrasi I Metrologi
- Instalasi Minyak Dan Gas
- Instalasi Konstruksi Lainnya
- Perdagangan Besar Berbagai Macam Barang
- Konstruksi Bangunan Kesehatan

Koordinat -7 "4479, I 12.719

Komitmen izin lokasi telah terpenuhi sesuai ketentuan perundangan-undangan dan berlaku
efekfif.

Dikeluarkan tanggal : 19 Maret 2019

Dalatmen ini dikpluarkan dari Sistem OSS atas clasar data dari pelala usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas dato yat g ditampilkan dolsm dohtmen ini don aa-ta yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaht usaha sepenuhnya.