PEMERINTAH

REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

IZIN : 13102100037130002

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Izin kepada
Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : I GEDE PURNA YOGI SUARA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1310210003713
3. Alamat Kantor : JL. ANYELIR III NO. 01 BR DUKUH, Desa/Kelurahan Dauh Peken, Kec.
Tabanan, Kab. Tabanan, Provinsi Bali
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 47721 - Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk Manusia
(KBLI) Di Apotik
5. Lokasi Usaha : Jalan Sahadewa No. 12X, Banjar Pempatan, Desa/Kelurahan Munggu,
Kec. Mengwi, Kab. Badung, Provinsi Bali,
Kode Pos: 80351
6. Skala Usaha : Usaha Mikro
7. Status : Telah memenuhi persyaratan

Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 23 Desember 2021

a.n. Bupati Badung

Kepala DPMPTSP Kabupaten Badung,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 27 Desember 2021

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN : 13102100037130002

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
47721 Perdagangan Eceran Tinggi Persyaratan: Telah Pemerintah 5 Tahun
Barang Dan Obat - Administrasi. memenuhi Kabupaten
Farmasi Untuk - Lokasi. persyaratan Badung
Manusia Di Apotik - Bangunan.
- Sarana, prasana dan peralatan.
- SDM.

Kewajiban:
- Mengajukan permohonan perubahan izin, jika
terdapat: Perubahan Apoteker penanggung jawab.
Perubahan nama Apotek. Perubahan alamat/lokasi.
Perubahan nama perusahaan (untuk pelaku usaha non
perseorangan).
- Menyampaikan laporan setiap bulan meliputi:
Laporan pelayanan kefarmasian. Laporan SIPNAP.
- Standar pelayanan kefarmasian di Apotek.

1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
(UNIT XII LANTAI 2)
PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
Jalan Raya Sempidi, Mengwi- Kabupaten Badung (8 00351)
Telp. (0361) 9009421 Faks. (0361) 9009419
Website http://dikes.badungkab.go.id

Nomor : 440/3021/Diskes Kepada :

Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Sifat : Biasa Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Sertifikat Standar Apotek Kabupaten Badung

di -
Mangupura

Berdasarkan hasil penilaian kesesuaian terhadap Standar Usaha Apotek (terlampir), kami
memberikan Sertifikat Standar Apotek terhadap:

Nama Apotek : Apotekku Healing Pharmacy Munggu

Nama Apoteker Penanggung Jawab : apt. Fitria Citra Pertiwi, S.Farm
Nomor SIPA : 3074/SIP/DPMPTSP/2021
Masa Berlaku SIPA : 27 Pebruari 2026
Alamat Apotek : Jl. Sahadewa No. 12 X, Banjar Pempatan, Desa
Munggu, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung
Telepon/HP : 0895347905314
Desa/Kelurahan : Munggu
Kecamatan : Mengwi
Kabupaten : Badung

Sertifikat Standar Apotek ini digunakan sebagai rekomendasi dalam pemberian Izin dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin Apotek yang diterbitkan oleh sistem
OSS.

Mangupura, 6 Desember 2021

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Provinsi Bali
2. Pemohon
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
(UNIT XII LANTAI 2)
PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
Jalan Raya Sempidi, Mengwi - Kabupaten Badung (80351)
Telp. (0361) 9009421 Faks. (0361) 9009419
Website http://dikes.badungkab.go.id

BERITA ACARA
PENILAIAN KESESUAIAN APOTEK
NOMOR: 440/3020/DISKES

Pada hari ini S e n i n tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu, berdasarkan surat tugas nomor 094/897/DIKES tanggal 6 Desember 2021,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA JABATAN INSTANSI

Ni Wayan Ariani,
1 Kepala Seksi Dinas Kesehatan Kab.Badung
S.Farm., Apt
Kefarmasian

2 A.A Ary Karmadewi,

Apoteker Madya Dinas Kesehatan Kab.Badung
S.Farm., Apt

3 Ni Gusti Komang Suka

Apoteker Pertama Dinas Kesehatan Kab.Badung
Arini, S.Farm., Apt

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Telah melakukan penilaian kesesuaian dalam rangka verifikasi pemenuhan persyaratan

Apotek dengan cara pengecekan administrasi dan pengecekan lapangan terhadap:

Nama Apotek : Apotekku Healing Pharmacy Munggu

Alamat Lengkap Apotek : Jl. Sahadewa Nomor 12 X, Banjar Pempatan, Desa

Munggu, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung

II. Berdasarkan hasil pengecekan administrasi, dinilai dari sisi dokumen bahwa Apotek

telah memenuhi persyaratan.

III. Berdasarkan hasil pengecekan lapangan ke Apotek dilakukan verifikasi sebagai

berikut :

Hasil Penilaian
Perincian Persyaratan
Verifikasi TMS MS
I. Lokasi 1. Apotek dapat didirikan pada Apotek √
terletak di
lokasi yang sama dengan jalan utama
kegiatan pelayanan dan komoditi deretan
pertokoan
lainnya di luar sediaan farmasi
(misalnya di pusat perbelanjaan,
apartemen, perumahan). Apotek
tidak berada di dalam lingkungan
Rumah Sakit.
2. Memenuhi persyaratan √
kesehatan lingkungan dan
rencana tata ruang wilayah
kab/kota setempat.
3. Pemerintah Daerah
√
Kabupaten/Kota dapat mengatur
persebaran Apotek di wilayahnya
dengan memperhatikan
kebutuhan dan akses
masyarakat dalam mendapatkan
 pelayanan kefarmasian, serta
memperhatikan rasio antara
persebaran jumlah apotek
dibanding dengan jumlah
penduduk.
II. Bangunan 1. Permanen Bangunan √
permanen
2. Memperhatikan fungsi : √
a. keamanan, kesehatan,
kenyamanan, dan kemudahan
dalam pemberian pelayanan
b. perlindungan dan keselamatan
bagi semua orangtermasuk
penyandang disabilitas, anak-
anak, dan lanjut usia
c. keamanan dan mutu Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan dan
BMHP.
3. Bangunan, sarana dan
prasarana Apotek harus dalam
kondisi terpelihara dan
berfungsi dengan baik.

III. Sarana/prasarana
Prasarana
1. Sumber air bersih dan - Sumber air bersih tersedia Tersedia √
Sumber air
sanitasi - Tersedia tempat sampah PDAM dan
yangmemenuhi tersedia
tempat
persyaratan sampah
2. Instalasi listrik Sistem kelistrikan dan PLN/ √
penempatannya harus mudah generator
dioperasikan, diamati, dipelihara,
tidak membahayakan, tidak
mengganggu lingkungan, bagian
bangunan dan instalasi lain. Jika

3. Instalasi sirkulasi udara
4. Penerangan
5. Pencegahan dan
penanggulangan
kebakaran
6. Sistem komunikasi
7. Papan nama Apotek
8. Papan nama praktik
Apoteker
Ruang Apotek
1. Ruang pendaftaran/
penerimaan Resep
2. Ruang pelayanan Resep
dan peracikan
Apotek menyediakan vaksin, maka
Apotek harus memastikan suplai
listrik tidak terputus untuk fasilitas
pendingin.
Ventilasi ruang pada bangunan Sirkulasi √
udara baik
Apotek, dapat berupa ventilasi alami
dan/atau ventilasi mekanis. Setiap
ruang diupayakan proses udara di
dalam ruang bergerak dan terjadi
pertukaran antara udara di dalam
ruang dengan udara dari luar
Penerangan cukup untuk menjamin Penerangan √
baik
kegiatan pelayanan
Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Tersedia 1 √
buah APAR
(3 Kg)
Alat komunikasi dapat berupa Terdapat alat √
komunikasi
telepon kabel, seluler, radio berupa
Handpone
komunikasi, ataupun alat
komunikasi lainnya
Memuat informasi paling sedikit memenuhi √
berupa nama Apotek, nomor Izin
Apotek dan alamat Apotek.
Memuat informasi paling sedikit memenuhi √
berupa nama Apoteker, nomor Surat
Izin Praktik Apotek (SIPA) dan
jadwal praktik Apoteker.
Terdapat pada bagian paling depan Ruang √
penerimaan
dan mudah terlihat resep terletak
di bagian
depan
Sesuai Standar Pelayanan memenuhi √
Kefarmasian di Apotek
3. Ruang penyerahan dan Ruang penyerahan dapat Ruang √
penyerahan
pemberian informasi digabungkan dengan ruang gabung
dengan
Sediaan Farmasi, Alat penerimaan resep selama dapat
penerimaan
Kesehatan, dan BMHP. digunakan sesuai fungsi masing- resep

masing.
4. Ruang Konseling Dapat menjamin privasi pasien dan Ruang √
konseling
komunikasi dua arah antara sudah
Apoteker dan pasien. menjamin
privasi pasien
dan
komunikasi
dua arah
anatara pasien
dan apoteker
5. Ruang penyimpanan Ruang penyimpanan harus memenuhi √
Sediaan Farmasi, Alat memperhatikan kondisi sanitasi,
Kesehatan, dan BMHP. temperatur, kelembaban, ventilasi,
pemisahan untuk menjamin mutu
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan,
dan BMHP dan keamanan petugas.
6. Ruang Penyimpanan Ruang √
penyimpanan
dokumen administrasi dokumen
menjadi satu
dan data
pada ruang
racik dengan
sekat yang
jelas
Peralatan Apotek
1. Peralatan pada ruang
penerimaan Resep
sekurang-kurangnya:
a. Meja dan kursi 1 (satu) set 1 (satu) set √
b. Komputer/laptop 1 (satu) set 1 (satu) set √
2. Peralatan pada ruang
pelayanan Resep dan
peracikan sekurang-
kurangnya:
a. Timbangan obat Tedapat √
1(satu) set
berupa timbangan timbangan
analog
analog atau
milligram &
timbangan digital, gram

yang sudah
dikalibrasi, dan
 dibuktikan dengan
tanda bukti kalibrasi.
b. Meja peracikan Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
c. Wastafel Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
d. Referensi dan Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
literatur peraturan
perundang-undangan
bidang kefarmasian
baik berupa hardcopy
maupun softcopy
e. Peralatan peracikan Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
f. Air untuk pengencer Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
(purified
water/aquades)
g. Sendok obat Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
h. Bahan pengemas dan Ada dengan jumlah sesuai Ada sesuai √
kebutuhan
pembungkus obat kebutuhan
i. Termometer ruangan Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
j. Blanko Salinan resep Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
k. Etiket dan label obat ada dengan jumlah sesuai Ada sesuai √
kebutuhan
kebutuhan
l. Pendingin ruangan Ada sesuai kebutuhan Satu Unit AC √
(air conditioner)
3. Peralatan pada ruang
konseling sekurang-
kurangnya:
a. Meja dan kursi 1 (satu) set 1 (satu) set √
b. Buku Referensi Ada sesuai kebutuhan √
- Buku standar - Formularium Indonesia Edisi IV Tahun 1995 √

- Kumpulan 1. PMK No. 9 Tahun 2017 √

2. PMK No. 73 Tahun 2015
peraturan 3. PMK No. 31 Tahun 2016
perundang-
undangan terkait
 praktik
kefarmasian
c. Leaflet Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
d. Poster Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
e. Alat bantu konseling Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
f. Tempat untuk Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
mendisplai informasi
obat
g. Formulir dan Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
Dokumen Pelayanan
Kefarmasian
- Formulir Pelayanan Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
Informasi Obat
(PIO)
- Formulir Pelayanan Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
konseling
- Formulir catatan Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
pengobatan pasien
- Formulir Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
Monitoring Efek
Samping Obat
(MESO)
- Formulir pelayanan Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
kefarmasian di
rumah (Home
Pharmacy Care)
4. Peralatan pada ruang Ada sesuai dengan kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
penyimpanan sediaan
farmasi sekurang-
kurangnya:
a. Lemari/rak untuk Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
penyimpanan obat
b. Pallet Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
 c. Lemari pendingin Ada sesuai kebutuhan √
d. Lemari untuk Ada sesuai peraturan yang berlaku Ada sesuai √
peraturan
penyimpanan
yang
narkotika dan berlaku
psikotropika
e. Lemari penyimpanan Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
obat khusus
f. Pendingin ruangan Ada sesuai kebutuhan 1 (satu) buah √
(AC)
g. Pengukur suhu dan Harus memenuhi persyaratan Ada sesuai √
kebutuhan
kelembaban
(termohigrometer)
h. Pengukur suhu Harus memenuhi persyaratan 1 ( satu) buah √
(termometer ruangan)
i. Kartu monitoring Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
suhu
j. Tempat penyimpanan Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
khusus obat rusak
dan kedaluwarsa
5. Pada ruang
penyimpanan dokumen
administrasi dan data
sekurang-kurangnya
tersedia:
a. Lemari buku Ada sesuai kebutuhan Ada sesuai √
kebutuhan
b. Blanko pesanan obat Ada dengan jumlah sesuai Ada √
dengan
kebutuhan
jumlah
sesuai
kebutuhan
c. Blanko kartu stok Ada dengan jumlah sesuai Ada √
dengan
obat kebutuhan jumlah
sesuai
kebutuhan
d. Blanko salinan Resep Ada dengan jumlah sesuai Ada √
dengan
kebutuhan
jumlah
sesuai
kebutuhan
 e. Blanko faktur dan Ada dengan jumlah Ada √
dengan
blanko nota sesuaikebutuhan jumlah
penjualan sesuai
kebutuhan
f. Buku pencatatan obat Ada dengan jumlah sesuai Ada √
dengan
narkotika kebutuhan jumlah
sesuai
kebutuhan
g. Buku pesanan obat Ada dengan jumlah sesuai Ada √
dengan
narkotika kebutuhan jumlah
sesuai
kebutuhan
h. Form laporan obat Ada dengan jumlah sesuai Ada √
dengan
narkotika kebutuhan jumlah
sesuai
kebutuhan
i. Buku pencatatan obat Ada dengan jumlah sesuai Ada √
dengan
psikotropika kebutuhan jumlah
sesuai
kebutuhan
j. Buku pesanan obat Ada dengan jumlah sesuai Ada √
dengan
psikotropika kebutuhan jumlah
sesuai
kebutuhan
k. Form laporan obat Ada dengan jumlah sesuai Ada √
dengan
psikotropika kebutuhan jumlah
sesuai
kebutuhan
IV. Sumber Daya Manusia (SDM)
1. Apotek sekurang- Apotek yang Dua orang Apoteker √
kurangnya terdiri dari 1 buka 24 (dua
(satu) orang Apoteker puluh empat)
jam sekurang-
kurangnya
harus memiliki
2 (dua) orang
Apoteker.
2. Apoteker penanggung √
Dua orang tenaga
jawab dapat dibantu teknis kefarmasian

Apoteker lain dan/atau

Tenaga Teknis
Kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
dan/atau tenaga
Administrasi
3. Jumlah Apoteker dan Data jam operasional - Apotek beroprasional √
Apotek 24 Jam
tenaga lain disesuaikan - Apoteker
Data jam praktik penanggungjawab
dengan jam operasional
Apoteker berpraktik jam 15.00 –
Apotek dan 22.00 WITA
Tersedia analisa
mempertimbangkan - Apoteker Pendamping
beban kerja berpraktik jam 18.00 –
analisa beban kerja
12.00 WITA
- Dua Tenaga Teknis
Kefarmasian
berpraktek jam
08.00-15.00 WITA

4. Semua tenaga Dibuktikan dengan Semua tenaga kefarmasian √

SIPA/SIPTTK memiliki surat izin praktek.
kefarmasian memiliki SIPA Apoteker
surat izin praktik Penanggungjawab:
3074/SIP/DPMPTSP/2021
/apt. Fitria Citr Pertiwi,
S.Farm

SIPA Pendamping:
3796/SIP/DPMPTSP/2021
apt. Ni Putu Yoni Warlina,
S.Farm

SIPTTK :
785/SIP/DPMPTSP/2021/
Ni Luh Putu Yuli Artini,
A.Md.Farm

867/SIP/DPMPTSP/2021/
Pande I Putu Webi
Adityananda, A.Md.Farm

5. Semua tenaga Semua tenaga √

kefarmasian telah sesuai
kefarmasian sesuai
dengan standar profesi,
dengan standar profesi, standar prosedur
operasional, standar
standar prosedur
pelayanan, etika profesi
operasional, standar yang dibuktikan oleh
SPO apotek dan tugas
pelayanan, etika profesi,
pokok dan fungsi SDM
menghormati hak apotek dalam
persyaratan yang telah
pasien, serta
dikumpulkan
mengutamakan mutu
dan keselamatan pasien
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan.
V. Penyelenggaraan (Untuk Permohonan Perpanjangan Izin, Perubahan
lokasi,Perubahan alamat di lokasi yang sama, Perubahan Nama Apotek,
dan/atau
Perubahan Apoteker Penanggung Jawab Apotek)
Keterangan : (ApotekKU Healing Pharmacy Munggu merupakan calon apotek)

1. Apotek tidak melakukan Hasil pemeriksaan - √

kegiatan distribusi obat
2. Apoteker tidak melayani dan Hasil pemeriksaan - √
menyerahkan obat
dalam jumlah besar
3. Apotek melakukan pengisian self Bukti hasil pengisian - √
terakhir
assessment PelayananKefarmasian
di Apotek berdasarkan
penyelenggaraan Apotek paling
sedikit 1 (satu)
kali setahun
4. Apotek memberikanlaporan Bukti hasil pelaporan - √
Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian setiap
terakhir
bulan

5. Apotek memberikan laporan Bukti hasil pelaporan - √

SIPNAP
pemasukan dan
penyerahan/penggunaannarkotika
dan psikotropika setiap bulan
melalui aplikasi
SIPNAP

Keterangan:
TMS : Tidak Memenuhi
Syarat MS : Memenuhi
Syarat √
Beri tanda checklist pada kolom pilihan (√)

Usulan rekomendasi
Pilihan jawaban:
Telah memenuhi persyaratan sebagai Apotek (√)

Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Tim Penilaian Kesesuaian Apotek,

1. Ni Wayan Ariani, S.Farm., Apt

NIP : 19830520 200901 2 009
2. A. A. Ary Karmadewi, S.Farm., Apt
NIP : 19830520 200901 2 009
3. Ni Gusti Komang Suka Arini, S.Farm., Apt
NIP : 19811013 200604 2 007

Mangupura, 6 Desember 2021

DOKUMENTASI APOTEKKU HEALING PHARMACY MUNGGU