DOKUMEN P RAKUALIFIKASI

Pekerjaan :

KONSULTAN PERENCANAAN PERBAIKAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

KECAMATAN CIPAYUNG

Sumber Dana :
APBD Kota Depok
Tahun Anggaran 2023

DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

BIDANG PERMUKIMAN
KOTA DEPOK
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yevianto Nugroho, SE

Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 3602143101740004
Bertindak untuk : PT. Geo Artaprima Engineering
dan atas nama

Dalam rangka Pekerjaan Konsultan Perencanaan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni Kecamatan
Cipayung Tahun Anggaran 2023 pada Dinas Perumahan dan Permukiman Kota Depok dengan ini
menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Rangkasbitung, 06 Maret 2023

PT. Geo Artaprima Engineering

Yevianto Nugroho, SE ,
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yevianto Nugroho, SE

Jabatan dalam Perusahaan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT. Geo Artaprima Engineering
Alamat Perusahaan : Jl. Kota Baru No. 48 Kel. MC Timur Kec. Rangkasbitung Kabupaten
Lebak Banten

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi;
dan
6. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala
cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
7. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;
8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan.
9. Keikutsertaan Tidak Menimbulkan Pertentangan Kepentingan Pihak Yang Terkait

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 06 Maret 2023

PT. Geo Artaprima Engineering

Yevianto Nugroho, SE ,
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yevianto Nugroho, SE

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan atas Nama : PT. Geo Artaprima Engineering
Alamat : Jl. Kota Baru No. 48 RT/RW. 002/011 Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak
Telepon : -
E-Mail : jevtongeo@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai Kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan Surat Akte
Perubahan Perusahaan, No. 03 Tanggal 26 Februari 2021 Notaris Sukmiyati, S.H; M.Kn
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

1. Nama Perusahaan : PT. GEO ARTAPRIMA ENGINEERING

2. Status Perusahaan : PUSAT ✓ Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Jl. Kota Baru No. 48 RT/RW. 002/011 Kel. MC. Timur Kel.
Rangkasbitung Kab. Lebak
No. Telpon : -
No. Fax : -
E-mail : jevtongeo@yahoo.com

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Kota Baru No. 48 RT/RW. 002/011 Kel. MC. Timur Kel.
Rangkasbitung Kab. Lebak
No. Telpon : -
No. Fax : -
E-mail : jevtongeo@yahoo.com

B. IJIN USAHA

1. Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK)

No. IUJK : 1201000230147
Masa Berlaku Ijin : Seumur Hidup
Usaha
Instansi Pemberi Ijin : Lembaga OSS Republik Indonesia
Usaha
2. Nomor Induk Berusaha (NIB)
No. NIB : 1201000230147
Masa Berlaku Ijin : Seumur Hidup
Usaha
Instansi Pemberi Ijin : Lembaga OSS Republik Indonesia
Usaha
3. SBU Perencanaan Kontruksi (Perencanaan Arsitektur)
No. SBU : 1 – 3602 – 01 – 008 – 1 – 28 – 004766 Tggl 26 Juni 2020
Masa Berlaku Ijin : 25 Juni 2023
Usaha
Instansi Pemberi Ijin : Lembaga Pengembangan Jasa Kontruksi
Usaha
4. SBU Perencanaan Kontruksi (Perencanaan Rekayasa)
No. SBU : 1 – 3602 - 02 - 008 - 1 - 28 – 004766 Tggl 26 Juni 2020
Masa Berlaku Ijin : 25 Juni 2023
Usaha Pemberi Ijin
Instansi : Lembaga Pengembangan Jasa Kontruksi
Usaha
5. SBU Pengawasan Kontruksi (Pengawasan Rekayasa)
No. SBU : 2 - 3602 - 14 - 008 - 1 - 28 – 004766 Tggl 26 Juni 2020
Masa Berlaku Ijin : 25 Juni 2023
Usaha Pemberi Ijin
Instansi : Lembaga Pengembangan Jasa Kontruksi
Usaha
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 08
b. Tanggal : 02 Desember 2002
c. Nama Notaris : Liza Priandhini, SH

2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta : 03
b. Tanggal : 26 Februari 2021
c. Nama Notaris : Sukmiyati, SH, M.Kn

D. PENGURUS

1. Komisaris
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1. Drs. Taufiq Bunyamin, M.Si 3602140604680002 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Yevianto Nugroho, SE 3602143101740004 Direktur Utama
2. Effi Priono Soesilo 3602142410700003 Direktur
3. Edi Widodo, A.Md 3673051102740001 Direktur

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

Prosen-
No Nama Alamat
No. KTP tase

Jl. Multatuli No. 46 RT/RW.

1. Drs. Taufiq Bunyamin, M.Si 3602140664680002 002/004 Kel. MC Barat Kec. 30 %
Rangkasbitung Kab Lebak

Jl. Kota Baru No. 48 RT/RW.

2. Effi Priono Soesilo 3602142410700003 002/011 Kel. MC Timur Kec. 10 %
Rangkasbitung Kab. Lebak

Jl. Bidin Surya Gunawan RT.

36021431074002220 01 RW.011 Kelurahan
3. Yevianto Nugroho, SE 50 %
Rangkasbitung Barat Kec.
Rangkasbitung Kabupaten
Lebak
 Kp. Salahaur RT/RW.
001/011 Kel. Cijoro Lebak
4. Edi Widodo, A.Md 33673051102740001 10 %
Kec. Rangkasbitung Kab.
Lebak

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.249.469.4-419.000

2. Bukti Perlunasan Pajak Tahun Terakhir

90694406541222018521 Tanggal 18 April
Nomor/Tanggal :
2022
F. DATA PERSONALIA

JABATAN PENGALAM
PROFESI/ NO. SERTIFIKAT/
NO. NAMA TGL/BLN/THN LAHIR PENDIDIKAN DALAM KERJA
KEAHLIAN IJAZAH
PROYEK (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
S1 Teknik Sipil
Universitas Winaya
1 Dedih Sutardi, ST Lebak, 07 April 1983 Ahli Sipil 5 Tahun Ahli Sipil Jalan B.0169412207
Mukti Bandung Thn
2008

DIII Teknik Sipil Pengawas

2. Edi Widodo, A.Md Jakarta, 11 Februari 1974 10 Tahun Teknik Sipil B.0259412201
UNWIM Thn 2000 Lapangan

S1 Ekonomi Akuntansi
Yevianto Nugroho, Administrasi dan
3. Lebak, 31 Januari 1974 UNISBA Bandung 10 Tahun Akuntansi U/07344/91/1983
SE Keuangan
1999

S1 Teknik Sipil STT

0079/STT-BJ/TS-
4 Maywan Hidayat, ST Pandeglang, 20 Mei 1980 Banten Jaya Serang Team Leader 5 Tahun Ahli Sipil Jalan
S1/IV/2011
2011

S1 Teknik Sipil STT

5 Nurdin Firdausi, ST Sumedang, 27 Juli 1971 Mandala Bandung Ahli Sipil 5 Tahun Ahli Sipil Jalan 102/ITS/AK/STTM/2009
Tahun 2009

S1 Teknik Sipil
Universitas Sangga
6. Andri Wijana, ST Bandung, 04 April 1981 Ahli Sipil 5 Tahun Ahli Sipil Jalan S.TS 2012 0260RT3022
Buana Bandung Thn
2012

S1 Universitas Winaya
7. Asep Rusliana, ST Bandung, 16 Juli 1975 Mukti Bandung Thn Ahli Arsitektur 5 Tahun Ahli Arsitektur B.1768412204
2005
 SMK Muhammadiyah
Pengawas,
1 Rangkasbitung Pengawas
8. Madsuki Lebak, 20 Juni 1979 10 Tahun estimator dan 02.Mk.210 001320
Jurusan Bangunan Lapangan
Drafter
Thn 1998

SMK Muhammadiyah
Pengawas
1 Rangkasbitung Pengawas
9. Oman Rohman Lebak, 4 Januari 1984 10 Tahun Lapangan, DN-30 Mk. 0723755
Jurusan Bangunan Lapangan
Surveyor
Thn 2003
G. DAFTAR PERALATAN

Tahun Bukti
No. Jenis Peralatan/Perlengkapan Jumlah Merk dan Tipe Kondisi Lokasi Sekarang
Perolehan Kepemilikan

I. PERALATAN KANTOR
1 Meja dan Kursi Kerja 4 buah Olympic Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
2 Meja dan Kursi Direksi 2 buah Olympic Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
3 Sofa 1 set Ligna Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
4 Rak Buku 2 buah - Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
5 Komputer Pentium IV 3 buah Mugen Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
6 Notebook Computer Pentium 1 buah Toshiba Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
7 Printer HP Laser 4L (B/W) 1 buah HP Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
8 Printer Canon BJC-2100SP 1 buah CANON Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
9 Printer HP 870 Cxi (Colour) 1 buah HP Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
10 Mesin Foto Copy 1 buah CANON Baik Rangkasbitung 2000 Sendiri
11 Meja dan Mesin Gambar 1 buah Mutoch Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
12 Mesin Tik Automatic 1 buah Panasonic Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
13 Peralatan Gambar 1 set Faber Castell Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri

II. PERALATAN SURVEY

1 Theodilite 1 buah - Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
2 Water Pass 1 buah - Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
3 Planimeter 1 buah - Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
4 Kompas 1 buah - Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
5 Barometer 1 buah - Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
6 Electronic Distance 1 buah - Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
7 Rambu Ukur 1 buah - Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
8 Camera 2 buah Kodak Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
9 Plan Table 1 buah - Baik Rangkasbitung 2006 Sendiri
H. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis dalam Waktu Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
PT. Geo Artaprima Engineering

Bidang/ Pengguna Jasa Kontrak Tgl. Selesai Menurut

No. Paket Pekerjaan Sub Lokasi
Pekerjaan BA Serah
Nama Alamat No. Tgl Nilai (Rp.) Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perencanaan Gedung

02 Apr
Jasa Konsultansi Perencanaan Kejaksaan 909.A/06.12/S
Sipil Jalan Raya Jalan Raya 2013 s/d
1 Pembangunan Gedung Negeri P/Peren/04/20 Rp. 158.600.000-‘ 16 May 2013
Arsitektur Serang No. 17 Serang No. 17 16 May
Kantor Pandeglang 13
2013
Dinas Tata
Gedung 30 Jan
Perencanaan Pembangunan Ruang Dan 5/SPK-
Sipil Lingkup PU Jl. 2018 s/d
2 Relokasi Puskesmas Gunung Gunung Kaler Bangunan PL/Kons.Bang/ Rp. 48.300.000-‘ 31 Mar 2018
Arsitektur Abdul Hamid 31 Mar
Kaler Kabupaten DTRBI/2018
No. 1 2018
Tangerang
Dinas
Perencanaan Teknis Pendidikan 421.3/286/SPK
Tersebar Di Jalan Siliwangi 16 Jul 2018
Penambahan Ruang Kelas Sipil Dan /Kons/PPK-
3 Kabupaten Pasir Ona No. Rp. 94.600.000-‘ s/d 31 Mar 14 Aug 2018
Baru Smp/Mts/Smplb Arsitektur Kebudayaan Disdikbud/201
Lebak 47 2018
(Bantuan Keuangan Provinsi) Kabupaten 8
Lebak
Jl. Syech
Kantor Nawawi Al-
Perencanaan Pembangunan Wilayah Bantani Blok 29 Jan
565A/Kw.28.0
Gedung Balai Nikah Dan Sipil Kabupaten Kementerian Instansi 2019 s/d
4 5.02/Ks.01/1/ Rp. 48.000.000-‘ 27 Feb 2019
Manasih Haji KUA Kecamatan Arsitektur Lebak Agama Vertikal No. 1 27 Feb
2019
Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Srang 42171 2019
Banten Telp. (0254)
8480080
Jasa Konsultansi Perencanaan Sipil Kabupaten Dinas Jl. Syech 900/007/SPK/ 07 May
5 Rp. 64.500.000-‘ 21 May 2019
Rehabilitasi Ruang SMA Arsitektur Pandeglang Pendidikan Nawawi Al- Dindikbud/201 2019 s/d
 Negeri Wilayah Kab. Dan Kabupaten Dan Bantani, 9 Tanggal 07 21 May
Pandeglang Dan Kab. Lebak Lebak Kebudayaan Palima Serang Mei 2019 2019
Provinsi Telp. (0254)
Banten 267066
Jl. Pangeran 14 Feb
Dinas 642.3/164/SPK
Perencanaan Revitalisasi Sipil Jayakarta 2019 s/d
6 Smpn 2 Cilegon Pendidikan /Prc/P.SMP/20 Rp. 87.700.000-‘ 15 Mar 2019
Ruang Kelas Smpn 2 Cilegon Arsitektur Masigit Kota 15 Mar
Kota Cilegon 19
Cilegon 2019
Dinas
Perencanaan Teknis
Tersebar Di Pendidikan Jl. Siliwangi 421.3/558/SPK 20 May
Pengembangan Pendidikan Sipil
7 Kabupaten Dan (Pasir Ona) /Disdikbud/V/ Rp. 98.700.000-‘ 2019 s/d 18 Jul 2019
Jenjang Smp/Mts (Bantuan Arsitektur
Lebak Kebudayaan No. 47 2019 18 Jul 2019
Keuangan Provinsi)
Kab. Lebak
14 Mar
Perencanaan Kegiatan Pemerintah 602/SPK/PLK-
Sipil Jl. Margonda 2019 s/d
8 Fasilitasi Sarana Lingkungan Kota Depok Daerah Kota 005/PPKBP/DP Rp. 35.400.000-‘ 12 Apr 2019
Arsitektur Raya No. 50 12 Apr
Kegiatan P2wkss Depok P/III/2019
2019
Jasa Konsultansi Perencanaan
Pemerintah 602/PPK/PRC- 06
Keperluan Mendesak Sipil Jl. Margonda 08 Agustus
9 Kota Depok Daerah Kota 31.TABA/DPP/ Rp. 49.830.000-‘ September
Rehabilitasi Ruang Kelas SDN Arsitektur Raya No. 50 2022
Depok VIII/2022 2022
Pancoran Mas 3 (BTT)
Jasa Konsultansi
Pemerintah 602/PPK/PRC- 16
Perencanaan Infrastruktur Sipil Jl. Margonda 15 Desember
10 Kota Depok Daerah Kota 63.TABA/DPP/ Rp. 49.500.000-‘ November
dan Penataan Lingkungan Arsitektur Raya No. 50 2022
Depok XI/2022 2022
Puskesmas Bojongsari(ABT)
Perencanaan Pembangunan
Pemerintah 602/PPK/PRC- 11
Infrastruktur dan Penataan Sipil Jl. Margonda 10 Desember
11 Kota Depok Daerah Kota 57.TABA/DPP/ Rp. 74.454.500-‘ November
Lingkungan Kantor Kelurahan Arsitektur Raya No. 50 2022
Depok XI/2022 2022
Pancoran Mas (ABT)
I. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis dalam Waktu Kurun Waktu 4 (Empat ) Tahun Terakhir
PT. Geo Artaprima Engineering

Bidang/ Pengguna Jasa Kontrak Tgl. Selesai Menurut

No. Paket Pekerjaan Sub Lokasi
BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat No. Tgl Nilai (Rp.) Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perencanaan Gedung

Dinas Tata
Gedung 30 Jan
Perencanaan Pembangunan Ruang Dan 5/SPK-
Sipil Lingkup PU Jl. 2018 s/d
1 Relokasi Puskesmas Gunung Gunung Kaler Bangunan PL/Kons.Bang/ Rp. 48.300.000-‘ 31 Mar 2018
Arsitektur Abdul Hamid 31 Mar
Kaler Kabupaten DTRBI/2018
No. 1 2018
Tangerang
Dinas
Perencanaan Teknis Pendidikan 421.3/286/SPK
Tersebar Di Jalan Siliwangi 16 Jul 2018
Penambahan Ruang Kelas Sipil Dan /Kons/PPK-
2 Kabupaten Pasir Ona No. Rp. 94.600.000-‘ s/d 31 Mar 14 Aug 2018
Baru Smp/Mts/Smplb Arsitektur Kebudayaan Disdikbud/201
Lebak 47 2018
(Bantuan Keuangan Provinsi) Kabupaten 8
Lebak
Jl. Syech
Kantor Nawawi Al-
Perencanaan Pembangunan Wilayah Bantani Blok 29 Jan
565A/Kw.28.0
Gedung Balai Nikah Dan Sipil Kabupaten Kementerian Instansi 2019 s/d
3 5.02/Ks.01/1/ Rp. 48.000.000-‘ 27 Feb 2019
Manasih Haji KUA Kecamatan Arsitektur Lebak Agama Vertikal No. 1 27 Feb
2019
Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Srang 42171 2019
Banten Telp. (0254)
8480080
Dinas Jl. Syech
Jasa Konsultansi Perencanaan Kabupaten Pendidikan Nawawi Al- 900/007/SPK/ 07 May
Rehabilitasi Ruang SMA Sipil Pandeglang Dan Bantani, Dindikbud/201 2019 s/d
4 Rp. 64.500.000-‘ 21 May 2019
Negeri Wilayah Kab. Arsitektur Dan Kabupaten Kebudayaan Palima Serang 9 Tanggal 07 21 May
Pandeglang Dan Kab. Lebak Lebak Provinsi Telp. (0254) Mei 2019 2019
Banten 267066
 Jl. Pangeran 14 Feb
Dinas 642.3/164/SPK
Perencanaan Revitalisasi Sipil Jayakarta 2019 s/d
5 Smpn 2 Cilegon Pendidikan /Prc/P.SMP/20 Rp. 87.700.000-‘ 15 Mar 2019
Ruang Kelas Smpn 2 Cilegon Arsitektur Masigit Kota 15 Mar
Kota Cilegon 19
Cilegon 2019
Dinas
Perencanaan Teknis
Tersebar Di Pendidikan Jl. Siliwangi 421.3/558/SPK 20 May
Pengembangan Pendidikan Sipil
6 Kabupaten Dan (Pasir Ona) /Disdikbud/V/ Rp. 98.700.000-‘ 2019 s/d 18 Jul 2019
Jenjang Smp/Mts (Bantuan Arsitektur
Lebak Kebudayaan No. 47 2019 18 Jul 2019
Keuangan Provinsi)
Kab. Lebak
14 Mar
Perencanaan Kegiatan Pemerintah 602/SPK/PLK-
Sipil Jl. Margonda 2019 s/d
7 Fasilitasi Sarana Lingkungan Kota Depok Daerah Kota 005/PPKBP/DP Rp. 35.400.000-‘ 12 Apr 2019
Arsitektur Raya No. 50 12 Apr
Kegiatan P2wkss Depok P/III/2019
2019
Jasa Konsultansi Perencanaan
Pemerintah 602/PPK/PRC- 06
Keperluan Mendesak Sipil Jl. Margonda 08 Agustus
8 Kota Depok Daerah Kota 31.TABA/DPP/ Rp. 49.830.000-‘ September
Rehabilitasi Ruang Kelas SDN Arsitektur Raya No. 50 2022
Depok VIII/2022 2022
Pancoran Mas 3 (BTT)
Jasa Konsultansi
Pemerintah 602/PPK/PRC- 16
Perencanaan Infrastruktur Sipil Jl. Margonda 15 Desember
9 Kota Depok Daerah Kota 63.TABA/DPP/ Rp. 49.500.000-‘ November
dan Penataan Lingkungan Arsitektur Raya No. 50 2022
Depok XI/2022 2022
Puskesmas Bojongsari(ABT)
Perencanaan Pembangunan
Pemerintah 602/PPK/PRC- 11
Infrastruktur dan Penataan Sipil Jl. Margonda 10 Desember
10 Kota Depok Daerah Kota 57.TABA/DPP/ Rp. 74.454.500-‘ November
Lingkungan Kantor Kelurahan Arsitektur Raya No. 50 2022
Depok XI/2022 2022
Pancoran Mas (ABT)
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi Alamat / BA Serah
Pekerjaan Nama No. / Tgl Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TIDAK ADA - - - - - A. -
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, diketemukan bahwa/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka perusahaan kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Rangkasbitung, 06 Maret 2023

PT. Geo Artaprima Engineering

Yevianto Nugroho, SE
Direktur Utama