DATA PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

PENANGGUNG JAWAB : TOPHAN DEVIANTO, SE
JABATAN : Direktur Utama
ALAMAT PERUSAHAAN : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
TELEPON : (0351) 455589

AKTE NOTARIS PENDIRIAN PERUSAHAAN

NOMOT AKTE NOTARIS : 68
TANGGAL AKTE : 17-Apr-89
NAMA NOTARIS : MARIA LILLIANA HANDOJO, SH.

AKTE NOTARIS PERUSAHAAN PERUBAHAN

NOMOT AKTE NOTARIS : 69
TANGGAL AKTE : 30/12/2009
NAMA NOTARIS : YVONNE ERAWATI, SH.
DOMISILI PERUBAHAN DI : MADIUN

SURAT IJIN JASA KONSTRUKSI

NOMOR SIUJK : 1 - 000432 - 3519 - 2 - 0105 1. Jalan raya, jalan lingkungan, terma
TANGGAL SIUJK : 10 Januari 2013 2. Jembatan, termasuk perawatannya
PENERBIT SIUJK : Pemerintah Kabupaten Madiun 3. Jalan bawah tanah, termasuk peraw
MASA BERLAKU SIUJK S/D. : 10 Januari 2016 4. Drainase, termasuk perawatannya
5. Bendung dan Bendungan, termasuk
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA KONSTRUKSI 6. Irigasi, termasuk perawatannya
NOMOR SBUJK SIPIL : 2-3519-2-02-1-13-000432
NOMOR SBUJK ARSITEKTUR : 2-3519-2-02-1-13-000432
NOMOR SBUJK TT LINGKUNGAN : 2-3519-2-02-1-13-000432
TANGGAL SBUJK : 24 Juli 2012
PENERBIT SBUJK : LPJKN PROPINSI JAWA TIMUR
MASA BERLAKU SBUJK S/D. : 24 Juli 2014

KOMSARIS JABATAN
NAMA KOMISARIS 2 : YULITA KOGAMANINGTYAS, SE. Komisaris
NAMA KOMISARIS 3 : TOPHAN DEVIANTO, SE. Direktur
KTP PENGURUS 1 : 12 . 0112 . 010749 . 0003
KTP PENGURUS 2 : 12 . 5002 . 700778 . 0003
KTP PENGURUS 3 : 351963 . 090275 . 0001
ALAMAT PENGURUS 1 : Jl. Abdul Rachman Saleh No. 10, Madiun
ALAMAT PENGURUS 2 : Jl. Abdul Rachman Saleh No. 10, Madiun
ALAMAT PENGURUS 3 : Ds. Sangen, Geger, Kabupaten Madiun
PENGURUS JABATAN
NAMA PENGURUS 1 : TOPHAN DEVIANTO, SE. Direktur Utama
NAMA PENGURUS 2 : WIDODO,ST Manajer Teknik
NAMA PENGURUS 3 : TITIN SRI WAHYUNI Manager Adm & Keuangan
NAMA PENGURUS 4 : SUWARTO Manager Produksi
KTP PENGURUS 1 : 351963 . 090275 . 0001
KTP PENGURUS 2 : 12 . 5002 . 700778 . 0004
KTP PENGURUS 3 : 35.7703.70046.0002
KTP PENGURUS 4 : 12.19.11.220172.0001

NAMA DOKUMEN : DOKUMEN KUALIFIKASI

NAMA DOKUMEN : DOKUMEN PENAWARAN
NAMA PEKERJAAN YG DIIKUTI : REHABILITASI / PEMELIHARAAN PAKET III
Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan
PPK : Pokja 2 Pemeliharaan Jalan 3 Paket
: Kota Madiun
Propinsi Jawa Timur
Jl. Gayung Kebonsari No. 167 - E Surabaya
TAHUN ANGGARAN : Anggaran 2013
NAMA SATKER YG DIIKUTI :

NAMA DINAS : Provinsi Jawa Timur

ALAMAT : Jl. Jend. Sudirman No. 65 Caruban

PROPINSI : JAWA TIMUR

SUMBER DANA & TA : APBD Kab. Madiun Tahun Anggaran 2012
KABUPATEN / KOTA :
JANGKA WAKTU PENAWARAN : 30 HARI
JANGKA WAKTU PELAK. : 90 HARI
PEMELIHARAAN : 90 HARI

DUKUNGAN BANK
NOMOR DUKUNGAN : 051 / 564 / DUK / CMD / BPD / 2013
TANGGAL DUKUNGAN : 25 Juni 2013
NAMA BANK PENDUKUNG : BANK JATIM
NILAI DUKUNGAN : Rp. 473,345,000.00
: (Empat ratus tujuh puluh tiga juta tiga ratus empat puluh lima ribu rupiah)

JAMINAN : Rp. 152,841,840.00

( Enam puluh enam juta rupiah )
MASA LAKU : 30
TANGGAL : 27-Aug-12 27-Aug-12

TANGGAL TENDER : Madiun, 27 JUNI 2013

547,368,000.00 5,473,680,000.00
164,210,400.00
gan, termasuk perawatannya.
watannya
suk perawatannya
watannya
, termasuk perawatannya
annya
+ 30 = 26-Sep-12
 DOKUMEN PENAWARAN

PELELANGAN UMUM
DENGAN PASCA KUALIFIKASI
JASA PEMBORONGAN

PAKET PEKERJAAN :

REHABILITASI / PEMELIHARAAN
PAKET III

Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan

Pokja 2 Pemeliharaan Jalan 3 Paket
Kota Madiun

Anggaran 2013

Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun

Telp. (0351) 455589
Fax. (0351) 455589
MADIUN
 DAFTAR SIMAK DOKUMEN KUALIFIKASI

URAIAN ADA TIDAK

FORMULIR 1 Surat Pernyataan Minat

FORMULIR 2 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi, terdiri dari

a. Data Administrasi

b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

d. Pengurus Perusahaan

e. Data Keuangan

f. Data personalia

g. Data Peralatan

h. Data Pengalaman Perusahaan

i. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan

j. Referensi Bank

k. Dukungan Bank

FORMULIR 3 Surat Peerjanjian Kerjasama Operasi (KSO)

Formulir 4 Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam

Formulir 5 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Tuntutan

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOPHAN DEVIANTO, SE.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
dan atas nama
Alamat : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
N. Telepon : (0351) 455589
No. Fax (0351) 455589
E-mail : selo_manunggal_sejati@hotmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan / koperasi / kemitraan /KSO/ berdasarkan Akte
Notaris Nomor : - 06 -, Tgl. 03 Pebruari 2003 ; Perubahan terakhir : - 69 -, Tgl. 30 Desember 2009. Notaris
Yvvone Erawati, SH.

2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;

6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ;

7 Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1 Nama Badan Usaha : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

2 Status : PUSAT CABANG

Alamat Kantor Pusat : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun

3 No. Telepon : (0351) 455589
No. Fax : (0351) 455589
E-mail : selo_manuggal_sejati@hotmail.com

Alamat Kantor Cabang : -

4 No. Telp : -
No. Fax : -
E-mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1 Akte Pendirian Perusahaan /Anggaran dasar koperasi
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Nomor pengesahan
kementerian hukum dan HAM
( Untuk yang berbentuk PT.)
2 Akta / Anggaran Dasar
Perubahan terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama
1 TOPHAN DEVIANTO, SE.
2 YULITA KOGAMANINGTYAS, SE.
D. Ijin Usaha
1. No Surat Ijin Usaha
2. Masa berlaku Ijin Usaha
3. Instansi pemberi izin usaha
4 Kualifikasi Usaha
5 Klasifikasi Usaha
E. Ijin Lainnya (Apabila dipersyaratkan)
1 Sertifiat Badan Usaha (SBU)
2 Masa berlaku Ijin
3 Instansi pemberi Izin
4 Bidang
5 Sub Bidang
: 06
: 03 Pebruari 2003
: YVVONE ERAWATI, SH
: AHU-76492.AH.01.02Tahun 2008
: 69
: 30/12/2009
: YVVONE ERAWATI, SH
Nomor Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
351963 . 090275 . 0001 Direktur Utama
12 . 5002 . 700778 . 0003 Komisaris
: a. Nomor : 1 - 000432 - 3519 - 2 - 0105
b. Tanggal. : 10 Januari 2013
: 10 Januari 2016
: Pemerintah Kabupaten Madiun
: Jalan Raya, Jalan Laingkungan termasuk perawatannya
: Non Kecil
: a. Nomor : 2-3519-2-02-1-13-000432
b. Tanggal : 24 Juli 2012
: 24 Juli 2014
: LPJKN PROPINSI JAWA TIMUR
: Sipil
: Jalan Raya, Jalan Laingkungan termasuk perawatannya
F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/ Firma)

No. NAMA No. Identitas Persentase

1. TOPHAN DEVIANTO, SE. Ds. Sangen, Geger, 60%
351963 . 090275 . 0001
Kabupaten Madiun
2 YULITA KOGAMANINGTYAS, SE. Jl. Abdul Rachman 40%
12 . 5002 . 700778 . 0003
Saleh No. 10, Madiun
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01 . 480 . 549 . 3 - 621 . 000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : PPh. Badan : Tanggal Masuk : 30 April 2013
terakhir Nomor/ Tanggal 621.07.00000819
PPh. Psl. 21 Tanggal Masuk : 28 Maret 2013
621.05.00001609

c. Bukti Laporan Bulanan : MARET Tanggal : 19 April 2013

(tiga bulan terakhir) SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
Nomor / Tanggal S - 01034520/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2013
SPT Masa Psl 21.26 No. :
S - 01033259/PPH2109/WPJ.24/KP.0603/2013
SSP Masa Ang. Psl. 25 No. :
S - 01033260/PPH25/WPJ.24/KP.0603/2013

APRIL Tanggal : 16 Mei 2013

SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
S - 01041310/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2013
SPT Masa Psl 21.26 No. :
S - 01039178/PPH2109/WPJ.24/KP.0603/2013
SSP Masa Ang. Psl. 25 No. :
S - 010039179/PPH25/WPJ.24/KP.0603/2013

MEI Tanggal : 18 Juni 2013

SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
S - 01048273/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2013
SPT Masa Psl 21.26 No. :
S - 01064155/PPH2109/WPJ.24/KP.0603/2013
SSP Masa Ang. Psl. 25 No. :
S - 01046157/PPH25/WPJ.24/KP.0603/2013
1) Indeks Harga Perdagangan Besar tahun 2003-2008 menggunakan tahun dasar 2000 (2000=100). Mulai 2009 menggunakan tahun dasar 2005 (2005=100)
2) Perubahan pada kolom (2) menggunakan tahun dasar 2005 (2005=100)

Indeks Harga Perdagangan Besar Bahan Bangunan / Konstruksi, 2010 (2005=100) 1)

2010 Rata-
Jenis Bangunan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des rata

Bangunan Tempat Tinggal dan Bukan Tempat Tinggal (24) 184 184 184 185

Bangunan Pekerjaan Umum untuk Pertanian (23) 200 200 200 201

Pekerjaan Umum untuk Jalan, Jembatan dan Pelabuhan (24) 197 197 197 198

Bangunan dan Instalasi Listrik, Gas, Air Minum dan Komunikasi (25) 180 180 180 181

Bangunan Lainnya (25) 190 190 190 191

Konstruksi Indonesia (25) 189 189 190 191

Indeks Dasar 2009 = 100

Perhitungan KD PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Npt = Rp 4,901,129,000 Pada bulan Pebruari 2009
KD = 2 x Npt = Rp 9,802,258,000

Dikonfersi dengan indeks harga dari BPS menjadi : 198 / 100 x Rp 9,802,258,000

Jadi Kemampuan Dasar dari PT. Selo Manunggal Sejati s/d Juni 2010 adalah = Rp 19,408,470,840

Madiun, 27 JUNI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA REKANAN
UNTUK JASA PEMBORONGAN

I. DATA PENYEDIA JASA

1.1. Nama Perusahaan : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
1.2. Bidang/Sub Bidang : SIPIL/Jalan Raya, Jalan Lingkungan
1.3. Kualifikasi : Non Kecil
1.4. Kekayaan Bersih : Rp. 18,564,151,695.00
1.5. Kegiatan yang sedang :
ditangani
No. Nama Proyek Mulai dilaksanakan Rencana selesai Nilai (Rp)

NIHIL - - -

Jumlah Kegiatan : Buah Proyek Jumlah N. Kegiatan yang ditangani = -

II. TABEL NILAI FAKTOR FP DAN FL

No. Kualifikasi Faktor FP Faktor FL KP

1 Non Kecil 7 0.6 6

Catatan : Fp = Faktor yg menunjukkan perputaran modal ; fl = Faktor yg menunjukkan likuiditas perusahaan ;

Kp = Kemampuan menangani Kegiatan

III. SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

SKN terdiri dari 2 unsur yaitu :
1. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
2. Sisa Kemampuan Proyek (SKP)

3.1 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

- Modal kerja = FL x Kekayaan Bersih (KB) = ....
0.6 x Rp. 18,564,151,695.00 = Rp. 11,138,491,017.00

- Kemampuan Keuangan KK = FP x Modal Kerja = .....

7 x Rp. 11,138,491,017.00 = Rp. 77,969,437,119.00

- SKK = KK - (J) = .....

Rp. 77,969,437,119.00 - Rp. - = Rp. 77,969,437,119.00

3.2 Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)

SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan = 6 - 0 = 6 buah proyek

3.3 KD = 3 x Npt = 3 x Rp 4,901,129,000.00 = Rp 14,703,387,000.00

Kami menyadari jika kami memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar, bersedia dituntut dimuka pengadilan

Madiun, 27 JUNI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Rp. 6,000.00

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
PER TANGGAL : 31 DESEMBER 2012
AKTIVA

I AKTIVA LANCAR IV HUTANG JANGKA PANJANG

Kas Rp. 57,972,502 Hutang Dagang
Bank Rp. 190,735,450 Hutang Pajak
Piutang *) Rp. 7,642,408,063 Hutang lainnya
Persediaan Barang Rp. 7,468,412,508
Pekerjaan dalam Proses Rp. -
Jumlah (a) Rp. 15,359,528,523 Jumlah (d)

II AKTIVA TETAP V HUTANG JANGKA PANJANG

Peralatan dan Mesin Rp. 8,900,917,115
Kendaraan Bermotor Rp. 5,214,112,293
Bangunan & Gedung-2 Rp. 2,530,778,925

Jumlah (b) Rp. 16,645,808,333 VI. KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)-(d+e

Modal Disetor
III AKTIVA LAINNYA Rp. - Laba di Tahan

Rp. 32,005,336,856

*). Piutang jangka pendek (sampai dengan Madiun, 27 JU

enam bulan) Rp. 7,642,408,063 PT. SELO MANUNG
Piutang jangka panjang (lebih dari 0
enam bulan)
JUMLAH Rp. Rp. 7,642,408,063 Rp 6,000

TOPHAN DEVIA
GGAL : 31 DESEMBER 2012
PASIVA

HUTANG JANGKA PANJANG

Rp. 505,187,700
Rp. 874,892,791
Rp. 748,273,450

Rp. 2,128,353,941

HUTANG JANGKA PANJANG Rp. 11,312,831,220

KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)-(d+e) Rp. 18,564,151,695

Modal Disetor Rp. 2,000,000,000
Laba di Tahan Rp. 847,457,000

Rp. 32,005,336,856

Madiun, 27 JUNI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
G. Data Personalia ( Tenaga Ahli / Teknis / Terampil Badan Usaha )

TINGKAT JABATAN DALAM PENGALAMAN

No. NAMA TGL/BLN/THN LAHIR
PENDIDIKAN PEKERJAAN KERJA (TAHUN)

1 2 3 4 5 6

1 CIPTO UNTORO, ST Pacitan 09 Januari 1969 S1, Sipil General Superintendent 11

2 DARSONO, ST Grobogan, 21 Mei 1965 S1, Sipil Quality engineer 6

3 EKA KARTONO, ST Grobogan, 25 Des.1979 S1, Sipil Quantity engineer 5

4 YOYOK SULISTIONO, ST Madiun 16 April 1977 S1, Sipil Petugas K3 4
5 KARNI Madiun, 13 Juli 1957 STM Pelaksana 1 8

6 SISWANDI Pacitan, 4 Maret 1963 D III Pelaksana 2 9

Mandor produksi
7 SUMARSONO Ponorogo, 16 April 1958 STM 9
pencampur aspal panas
8 DADANG BAGUS S. Madiun, 5 Nop. 1983 STM Petugas laboratorium 10

9 AGUS SUNANTO Madiun, 1 Agust. 1962 STM Juru ukur / surveyor 6

Petugas administrasi
10 SUGIYANTO Madiun 26 Feb 1974 S1,Ekonomi 6
proyek
Petugas administrasi
11 DWI CANDRA P Madiun, 28 Agustus 1967 STM 7
proyek
 TAHUN
PROFESI / KEAHLIAN SERTIFIKAT /
IJASAH
7 8
Ahli Madya Pelaksana
2013/2008
Jalan dan Jembatan
Ahli Madya Pelaksana
2013/2008
Jalan dan Jembatan
Ahli Muda Pelaksana
2013/2008
Jalan dan Jembatan
Ahli Muda K 3 2013/2008
Pelaksanan Jalan dan
2013/1976
Jembatan Tk. I
Pelaksanan Jalan dan
2013/1985
Jembatan Tk. I
Mandor Produksi
2012/1979
Campuran Aspal Panas
Teknisi Lab. Jalan / Aspal
2012/1981
Tingkat 1
Juru Ukur/Teknisi Survey
2012/1982
Pemetaan
Administrasi 2007

Administrasi 1987
 Ringkasan Pengalaman Personil Utama

Nama peserta lelang atau mitra dari suatu kerjasama operasi/ kemitraan :
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Jabatan yang diusulkan Calon

: General Superintendent X Utama Pengganti

Data 1 Nama calon 2 Tempat & Tanggal Lahir

Calon CIPTO UNTORO, ST Pacitan 09 Januari 1969
3 a. Ijazah : S1, Sipil
b. Keahlian : Sipil
Pekerjaan 4 Nama Perusahaan
Sekarang PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Alamat Perusahaan
Jl. Ry. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
Telepon Nama yang dapat dihubungi (manager /
(0351) 455710 - 454795 Staff Sumber Daya Manusia)
SUWARTO
Fax. Telex
(0351) 491563
Jabatan Lama bekerja di perusahaan sekarang,
General Superintendent #NAME? Tahun

Rangkuma pengalaman profesi selama 20 tahun terakhir diuraikan dari saat ini. Mengindikasikan pengalaman
teknik dan manajerial khusus yang berhubungan dengan proyek.

Dari Tahun Sampai Tahun Perusahaan / Proyek / Jabatan / Pengalaman Teknik dan Manajerial yang berhubungan
dengan pekerjaan Jalan dan Jembatan
1990 1991 Peningkatan Jalan Uteran - Kebonsari sebagai Chief Konstruksi
1993 1993 Peningkatan Jalan Kota Ponorogo, sebagai Assisten General Superintedent.
1995 1995 Peningkatan jalan Sumatra, Jl. Kalimantan, Jl. Karyabhakti sbg GS
1996 1996 Rehab/Pemel. Jl. Jurusan Nganjuk-Caruban sbg General Superintedent
1997 1998 Peningkatan Jalan Dolopo - Gantrung, sbg General Superintedent
1998 1999 Peningkatan Jl. Dr. Sutomo Cs. Sbg. General Superintedent
1999 2000 Peningkatan Jl. Mayjend. Sungkono Cs, Sbg General Superintedent.
2000 2000 Relokasi Jalan Akibat Penurunan Bahu Jalan Jurusan Dengok -
Pacitan Link (066.1) sebagai General Superintedent
2001 2001 Paket VII Peningkatan Jalan Dengok - Pacitan sbg General Superintedent
2002 2002 Pemb. Jl. Bts. Tulungagung - Plandirejo sebagai General Superintedent
2003 2003 Pembangunan Trotoar Jalan MT. Haryono, Thamrin Kota Madiun ABT 2003
oleh CV. SWA BUANA ELEKTRIC, Madiun
2004 2005 Penggantian Jembt. Catur, Ass. Gs, oleh PT. Pelangi Nusantara
Jan.-2005 Maret 2005 Penyempurnaan Jalan dan Bangunan Pelengkapan Jl. Mt. Haryono Cs, sebagai GS
oleh PT. SELO MANUNGGAL SEJATI, Madiun
2007 2007 Pelebaran Jalan Nasional Kota Jiwan sebagai GS oleh PT Selo Manunggal Sejati
2008 2008 Pelebaran Jalan Nasional Kota Kaibon (Barat) Sebagai GS oleh CV. Nusa Perdana

Madiun, 27 JUNI 2013

Mengetahui Yang membuat
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE CIPTO UNTORO, ST

Direktur Utama General Superintendent
 Ringkasan Pengalaman Personil Utama
Nama peserta lelang atau mitra dari suatu kerjasama operasi/ kemitraan :
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Jabatan yang diusulkan Calon

: #NAME? X Utama Pengganti

Data 1 Nama calon 2 Tempat & Tanggal Lahir

Calon #NAME? ###
3 a. Ijazah : #NAME?
b. Keahlian : Sipil
Pekerjaan 4 Nama Perusahaan
Sekarang PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Alamat Perusahaan
Jl. Ry. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
Telepon Nama yang dapat dihubungi (manager /
(0351) 454795 - 455007 Staff Sumber Daya Manusia)
SUWARTO
Fax. Telex
(0351) 491563
Jabatan Lama bekerja di perusahaan sekarang,
#NAME? #NAME? Tahun

Rangkuma pengalaman profesi selama 20 tahun terakhir diuraikan dari saat ini. Mengindikasikan pengalaman
teknik dan manajerial khusus yang berhubungan dengan proyek.

Dari Tahun Sampai Tahun Perusahaan / Proyek / Jabatan / Pengalaman Teknik dan Manajerial yang berhubungan
dengan pekerjaan Jalan dan Jembatan

1993 1994 Rehab/pemel. Jl. Jurusan Madiun - Maospati sbg. Highway Engineer
1994 1994 Proyek Peningkatan Jalan Kota Ponorogo, sebagai Highway Engineer
1995 1995 Peningkatan Jalan Padangan - Ngawi Sbg. Bridge Engineer
Rehab/pemel. Jl. Jurusan Caruban - Nganjuk sbg. Bridge Engineer
Rehab/pemel. Jl. Jurusan Madiun - Maospati & Madiun-Caruban sbg.
Highway Engineer
1998 1999 Peningkatan Jl. Mayjend. Sungkono Cs, Sbg Bridge Engineer
2000 2000 Relokasi Jalan Akibat Penurunan Bahu Jalan Jurusan Dengok -
Pacitan Link (066.1) sebagai Pelaksana Juru Ukur, oleh PT. Pelangi Nusantara
2001 2001 Paket VII Peningkatan Jalan Dengok - Pacitan sbg Pelaksana, oleh PT. Pelangi N.
2002 2002 Pemb. Jl. Bts. Tulungagung - Plandirejo sbg Pelaksana Juru Ukur, oleh PT. Pelangi N.
2003 2003 Pembangunan Jl. Wareng-Glonggong, oleh PT. NMS, sebagai Pelaksana Juru Ukur
Peningkatan Jalan Karangmalang - Pilang Patok Cs, Kab. Madiun, sbg. Pelaksana
Juru Ukur oleh CV. Nusa Perdana
2004 2005 Penggantian Jembatan Catur oleh PT. PELANGI NUSANTARA, sbg. Pelaksana
Juru Ukur

Madiun, 27 JUNI 2013

Mengetahui Yang membuat
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE ###

Direktur Utama ###
 Ringkasan Pengalaman Personil Utama
Nama peserta lelang atau mitra dari suatu kerjasama operasi/ kemitraan :
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Jabatan yang diusulkan Calon

: #NAME? X Utama Pengganti

Data 1 Nama calon 2 Tempat & Tanggal Lahir

Calon #NAME? ###
3 a. Ijazah : #NAME?
b. Keahlian : #NAME?
Pekerjaan 4 Nama Perusahaan
Sekarang PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Alamat Perusahaan
Jl. Ry. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
Telepon Nama yang dapat dihubungi (manager /
(0351) 454795 - 455007 Staff Sumber Daya Manusia)
SUWARTO
Fax. Telex
(0351) 491563
Jabatan Lama bekerja di perusahaan sekarang,
#NAME? #NAME? Tahun

Rangkuma pengalaman profesi selama 20 tahun terakhir diuraikan dari saat ini. Mengindikasikan pengalaman
teknik dan manajerial khusus yang berhubungan dengan proyek.

Dari Tahun Sampai Tahun Perusahaan / Proyek / Jabatan / Pengalaman Teknik dan Manajerial yang berhubungan
dengan pekerjaan Jalan dan Jembatan

1994 1995 Peningkatan Jalan Patih Jelantik - Bukit Jati, Gianyar sbg Pelaksana
1996 1997 Pt. Tri Anargha Prima
Proyek Paper Mill 11 - Mail Building Pabrik Kertas Tjiwi Kimia
sebagai Pelaksana
1999 2000 Pt. Tri Manunggal Sakti
Proyek Renovasi Swimming pool Kartika Plaza Beach Hotel, Swimmingpool
Nagasari restaurant, Kuta, Cotagge Hotel Puri, Nusa II Bali Pelaksana
2000 2000 Relokasi Jalan Akibat Penurunan Bahu Jalan Jurusan Dengok -
Pacitan Link (066.1) sebagai Staf Administrasi
2001 2001 Paket VII Peningkatan Jalan Dengok - Pacitan sbg Staf Administrasi
2002 2002 Peningkatan Jl. Urip Sumoharjo, Kota Madiun, TA. 2002 sbg Staf Administrasi
2003 2003 Pembangunan Jl. Wareng-glonggong, oleh PT. NUSANTARA MS, sbg. Administrasi
Pembangunan GOR Kota Madiun, oleh PT. PELANGI N. sbg Staf Administrasi
2004 2004 Penggantian Jembt. Catur, oleh PT. PELANGI NUSANTARA, sbg Staf Administarsi
Jan. 2005 Maret 2005 Penyempurnaan Jalan dan Bang. Pelengkap Jl. MT. Haryono Cs. Sbg Staf Administarsi
Oleh PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Madiun, 27 JUNI 2013

Mengetahui Yang membuat
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE ###

Direktur Utama ###
 PERSONIL INTI

Nama Peket : REHABILITASI / PEMELIHARAAN

Nama Peserta Lelang : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Profesi / Keahlian **)

Pendidikan Pengalaman *)
No. Nama Jabatan
Min (Thn) SKA / SKT Sub Bidang/ Kategori Nomor Register SKA/SKT

Ahli Madya Pelaksana Jalan 1.2.306.2.56.09.050005/

1 TAUFIEG FATHONY, ST General Superintendent S1, Sipil 7 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.050005
Ahli Madya Pelaksana Jalan 1.2.306.2.56.09.119885/
2 DARSONO, ST Bridge Enginner S1, Sipil 6 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.119885
Ahli Madya Pelaksana Jalan 1.2.306.2.56.09.119766/
3 PRASETYO AGUNG N, ST Highway Engineer S1, Sipil 7 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.119766
Ahli Madya Pelaksana Jalan 1.2.306.2.56.09.119886/
4 EKO BAMBANG M, ST Quantity Engineer S1, Sipil 4 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.119886
Ahli Muda Pelaksana Jalan 1.2.306.3.56.09.119765/
5 YOYOK SULISTIONO, ST Quality Engineer S1, Sipil 4 SKA
dan Jembatan 1.2.307.3.56.09.119765

6 ANDIK PRASETYO, ST Ahli Muda K3 S1, Sipil 4 SKA Ahli Muda K3 Konstruksi 1.6.500.3.041.09.201316

Pelaksanan Jalan dan 2.2.045.1.56.13.024639/

7 ASIN BUDIONO Pelaksana STM 22 SKT
Jembatan Tk. I 2.2.044.1.56.13.024639
Pelaksana Jalan dan 2.2.045.1.56.13.024653/
8 KARNI Pelaksana STM 12 SKT
Jembatan Tk. I 2.2.044.1.56.13.024653
Juru Ukur/Teknisi Survey
9 AGUS SUNANTO Surveyor STM 8 SKT 2.2.004.2.056.13.258232
Pemetaan

Madiun, 27 JUNI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
H. Data Fasilitas / Peralatan/ Perlengkapan

Kapasitas atau
Jenis Fasilitas / Tahun
No. Jumlah Output Pada Saat Merk dan Tipe
Peralatan/Perlengkapan Pembuatan
Ini
1 2 3 4 5 6

1 Asphalt Mixing Plant 1 50 Ton / jam Bukaka 1991

2 Tandem Roler 1 8 - 10 Ton Nigata 2004

3 Pneumatic Tire Roler 1 10 - 12 Ton Sakai 2006

4 Aspalt Finisher 1 30 Ton / Jam

5 Aspalt sprayer 1 1000 Ltr - 2001

6 Dump truck 10 4 m3 Isusu

7 Water tank 1 1000 ltr -

8 Air comperssor 1 2000kn - 2007

9 Genset 1 250 kva Mitsubishi

10 Ordinary truck / pick up 1 16 Ton

 Lokasi Status Kepemilikan /
Kondisi (%)
Sekarang Dukungan Sewa

7 8 9

85% Madiun Milik Sendiri

85% Madiun Milik Sendiri

90% Madiun Milik Sendiri

Madiun Milik Sendiri

90% Madiun Milik Sendiri

90% Madiun Milik Sendiri

90% Madiun Milik Sendiri

90% Madiun Milik Sendiri

90% Madiun Milik Sendiri

90% Madiun Milik Sendiri

 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN ALAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOPHAN DEVIANTO, SE

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
atas nama
Alamat : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
Telepon : (0351) 455589
Fax. :

Dengan ini menyatakan bahwa peralatan ( yang terlampir ) adalah benar-benar milik sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Err:509
Yang membuat pernyataan
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir).

Tanggal Selesai pekerjaan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
Sub-Bidang Ringkasan lingkup berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan pekerjaan BA Serah
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp.) Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Peningkatan Jalan Cemorosewu- Jalan Raya, Jalan Kab. Magetan Pejabat Pembuat Komitmen Jl. P.B Sudirman No. 602.1/1854/KTR/110/ 2,683,633,000 19-06-2009 16-12-2009
Magetan ( Link. 062 ) Lingkungan Peningkatan Jalan Provinsi di 44 Magetan PNK.07/2009
Magetan
19-02-2009

Jalan Raya, Jalan Blitar Pejabat Pembuat Komitmen Jl. Jaksa Suprapto KU.03.03/383/119/200 4,901,129,000 21/08/2009 17/02/2010
2 Pemeliharaan Berkala Jalan Blitar-Bts.
Lingkungan Peningkatan Jalan Provinsi No. 43 Kediri 9
Malang, Cs 16 Feb 2009
Wilayah Kediri

3 Pemeliharaan Rutin Jalan Caruban- Jalan Raya, Jalan Caruban-Ngawi Pejabat Pembuat Komitmen Jl. Pahlawan No. 35 KU.08.08/0428/110/20 4,018,772,000 28/07/2010 30/12/2010
Ngawi Cs. Lingkungan Pemeliharaan Jalan dan Madiun 10
Jembatan Wilayah Madiun 15 Feb 2010

4 Pemeliharaan Berkala Jalan Ring road Jalan Raya, Jalan Caruban Dinas pekerjaan umum Bina Jl. P.B Sudirman No. 602.1/873/402.103/201 5,115,000,000 18/12/2012 -
III ( Jl. Patimura - Bajualan - Sukorejo - Lingkungan marga dan Cipta karya 65 Caruban 2
12 Nopember 2012
Kaligunting ) Kabupaten Madiun
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun

Tanggal selesai pekerjaan

Ringkasan lingkup
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
pekerjaan
1 2 3 4
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
berdasar
Kontrak (rencana) BA Serah
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp.)
% Terima
5 6 7 8 9 10

Dinas pekerjaan
1 Pemeliharaan Berkala Jalan Ring road Caruban 602.1/873/402.103/2012
umum Bina marga Jl. P.B Sudirman No. 65
III ( Jl. Patimura - Bajualan - Sukorejo - 5,115,000,000 18/12/2012
dan Cipta karya Caruban 12 Nopember 2012
Kaligunting )
Kabupaten Madiun

K. Data Pekerjaan Yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak A

Rencana
Sub Bidang Kontrak
No. Nama Pake Pekerjaan Lokasi Prestasi tanggal kontrak
Pekerjaan (rencana)
Kerja % berakhir
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp.) %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NIHIL - - - - - - - - -

Madiun, 27 JUNI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
DOKUMEN PENAWARAN JANGAN DIBUKA SEBELUM
JENIS PEKERJAAN : REHABILITASI / PEMELIHARAAN WAKTU PEMBUKAN PENAWARAN

TEMPAT : Gedung Pertemuan SNVT Pembangunan Jalan dan

Jembatan Jawa Timur
Jl. Gayung Kebonsari No. 40 Surabaya
HARI : Kamis
TANGGAL : 25
BULAN : Pebruari
TAHUN : 2010
JAM : 10.00 WIB

KEPADA YTH.

Pokja 2 Pemeliharaan Jalan 3 Paket

Kota Madiun
Jl. Jend. Sudirman No. 65 Caruban
L. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : 051 / 564 / DUK / CMD / BPD / 2013

Tanggal : 25 Juni 2013
Nama Bank : BANK JATIM
Nilai : Rp. 473,345,000.00
(Empat ratus tujuh puluh tiga juta tiga ratus empat puluh lima ribu rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Madiun, 27 JUNI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Rp. 6,000.00

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOPHAN DEVIANTO, SE

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

dan atas nama

dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Jenderal Sudirman dan
WR. Supratman ( Pacitan ) Pada Pokja ULP Pengadaan Barang dan Pekerjaan Konstruksi SNVT
Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Propinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Jenderal Kementrian Pekerjaan Umum

dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini ;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, trasnparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Madiun, 27 JUNI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN MINAT
REHABILITASI / PEMELIHARAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOPHAN DEVIANTO, SE

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
dan atas nama
Alamat : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
Telepon/ Fax : (0351) 455589
E-mail : selo_manunggal_sejati@hotmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Pokja Pekerjaan Konstruksi Pemel/Rehab Jalan dan Jembatan pada Peningkatan Jalan dan
Penggantian Jembatan ULP Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
pekerjaan paket : Peningkatan Jalan Cemorosewu-Magetan (Link. 062) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Madiun, 27 JUNI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Rp. 6,000

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama