DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PAKET PEKERJAAN :

Detail Desain Bangunan Pengaman Pantai di

Medang – Kampai Kota Dumai

Tahun Anggaran 2013

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Andoko Wibowo

Jabatan : Kuasa Direktur
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT. Satria Bumistrata Service
Alamat : Jalan Hegarmanah Tengah No. 46 Bandung 40141
Telepon/Fax : 022 - 2031307 / 022 - 2041592
Email : sbs.konsultan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
R. Sabar Partakoesoema, SH., MH di Bandung No. 7 Tanggal 4 Maret 2006;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
a. Data Administrasi

1. Nama (PT) : PT. Satria Bumistrata Service

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jalan Hegarmanah Tengah No. 46 Bandung 40141

No. Telepon : 022 - 2031307

No. Fax : 022 - 2041592

E-mail (wajib diisi) : sbs.konsultan@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :

No. Fax :

E-mail (wajib diisi) :

b. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : No. 1-3273-004084-1-000032

Tgl 10 Oktober 2012
2. Masa Berlaku Izin Usaha : s.d. Tanggal 27 September 2015

3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kota Bandung

c. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Reg. 1-3273-2-08-1-10-004084

b. Tgl 26 Januari 2012
c. Bidang Sipil

2. Masa berlaku izin atau syarat : paling lama 2 (dua) tahun (26 Januari 2014)

3 Instansi pemberi izin atau syarat : LPJK Nasional Daerah Jawa Barat
d. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha/Kemitraan

1. Akta Pendirian (PT)

a. Nomor Akta : 22

b. Tanggal : 22 Mei 1989

c. Nama Notaris : R. Sabar Partakoesoema, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 07

b. Tanggal : 06 Februari 2009

c. Nama Notaris : R. Sabar Partakoesoema, SH., MH

e. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

Nama No. KTP Jabatan dalam

No.
Badan Usaha

1. Dra. Ida Wirjanti 1050055806593001 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Nama No. KTP Jabatan dalam

No.
Badan Usaha

1. Ir. Teddy Sutadi Kardin 1050051103513002 Direktur Utama

2. Ir. Syarif Saleh Budhiarto 10.5602.221253.0004 Direktur

3. Ir. Andoko Wibowo 1050073008453001 Kuasa Direktur

f. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

Jl. Hegarmanah Tengah No. 46

1. Ir. Teddy Sutadi Kardin 1050051103513002 52%
Bandung

Komp. Bukit Cimindi Raya

2. Ir. Syarif Saleh Budhiarto 10.5602.221253.0004 24%
Blok Q No. 1 Cimahi

Jl. Hegarmanah Tengah No. 46

3. Dra. Ida Wirjanti 1050055806593001 24%
Bandung
 2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.465.683.9-423.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : No. 423-01-00 053033
Tanggal 11 April 2012

c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)

1) PPh Pasal 21 : Bulan Nopember 2012
No. S-01116945/PPH2109/WPJ.09/KP.0203/2012
Tanggal 11 Desember 2012

Bulan Oktober 2012

No. S-01106704/PPH2109/WPJ.09/KP.0203/2012
Tanggal 12 Nopember 2012

Bulan September 2012

No. S-01095830/PPH2109/WPJ.09/KP.0203/2012
Tanggal 10 Oktober 2012

2) PPh Pasal 23 : Tidak Ada Transaksi

3) PPh Pasal 25/29 : Bulan Nopember 2012

No. S-01116944/PPH25/WPJ.09/KP.0203/2012
Tanggal 11 Desember 2012

Bulan Oktober 2012

No. S-01106703/PPH25/WPJ.09/KP.0203/2012
Tanggal 12 Nopember 2012

Bulan September 2012

No. S-01095832/PPH25/WPJ.09/KP.0203/2012
Tanggal 10 Oktober 2012

4) PPN : Bulan Nopember 2012

No. S-01116946/PPN1111/WPJ.09/KP.0203/2012
Tanggal 11 Desember 2012

Bulan Oktober 2012

No. S-01106705/PPN1111/WPJ.09/KP.0203/2012
Tanggal 12 Nopember 2012

Bulan September 2012

No. S-01095834/PPN1111/WPJ.09/KP.0203/2012
Tanggal 10 Oktober 2012

d. Surat Keterangan Fiskal : -

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

Jabatan Dalam Pengalaman Profesi /

NO. Nama Tanggal Lahir Tingkat Pendidikan Tahun Sertifikat / Ijasah
Pekerjaan Kerja ( tahun) Keahlian

1 2 3 4 5 6 7 8

- S1. Teknik Sipil ITB, 1986 - SI.81035/I/BAAK-ITB/1986

- S2. Teknik Sipil ITB, 1999 - 280008/K01/PP.3.6.2/I.I/1999

1 DR.Ir. Didin Kusdian, MT. 15 Nopember 1961 Team Leader 20 Team Leader
- S3. Teknik Sipil ITB, 2006 - 342001/K01/PP/VII/IJZ/3/2006
- 027295/PATI-SIP/AS400/2012
- SKA Ahli Utama SDA

- S1. Teknik Sipil ITB, 1986 - S1.81026/I/BAAK-ITB/1986

2 Ir. Pipit Puspitaari 21 Oktober 1961 Ahli Pantai 18 Ahli Pantai
- SKA Ahli Muda SDA - 27997/10/092/ATAKI/SKA/XII/2008

- S1 Teknik Sipil Unjani, 1995 - 444/UNJANI/S1/VII/1995

3 Elis Siti Saroh, ST 23 Juli 1969 Ahli Bangnunan Air 16 Ahli Bangnunan Air
- SKA Ahli Muda PSDA - 48380/10/092/ATAKI/SKA/II/2011

- S1 Teknik Sipil ST INTEN, 2006 - 043-038 C. 00376

4 Andri Heryanto, ST 6 Februari 1983 Ahli Struktur 8 Ahli Struktur
- SKA Ahli Muda Struktur - 44693/015/ATAKI/SKA/VIII/2010

- S1. Teknik Sipil UNWIM, 2000 - B.0843412200

5 Andrizal, ST 10 Oktober 1968 Ahli Hidrologi 12 Ahli Hidrologi
- SKA Ahli Muda PSDA - 12137/10/092/ATAKI/SKA/II/2011

- S1. Teknik Sipil Unjani, 2000 -1469

6 Deden Ahmad Rouhul Amin, ST 6 Juni 1973 Ahli Hidrolika 10 Ahli Hidrolika
- SKA Ahli Muda PSDA - 47887/10/190/ATAKI/SKA/II/2011

- S1 Teknik Geologi ITB, 1975 - 51003/I/AP-ITB/75

7 Ir. Andoko Wibowo 30 Agustus 1945 Ahli Geologi 25 Ahli Geologi
- SKA Ahli Madya PSDA - 028411/PATI-SIP/AS400/2012

- S1. Teknik Geodesi ITENAS, 1992 - A.0971/G.41/1992

8 Ir. Widjaja Wardhana 8 Juli 1960 - SKA Ahli Utama Survey & Pemetaan Teristris Ahli Geodesi 17 Ahli Geodesi - 0094/I/ISI/SKA/II/2011

- SKA Surveyor Ahli Madya GIS - 0214/I/ISI/SKA/II/2011

H. Data Personalia (Juru Ukur)
Pengalaman
NO. Nama Tanggal Lahir Tingkat Pendidikan Jabatan Dalam Pekerjaan Kerja ( Profesi / Keahlian Tahun Sertifikat / Ijasah
tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

DN. 02 Ma 0057686
1 Gian Gribaldi 27 Juli 1987 SMA Juru Ukur Geodetik 5 Juru Ukur Geodetik

2 Ricky Risman Arifin 8 Agustus 1986 SMK Juru Ukur Geodetik 6 Juru Ukur Geodetik DN. 02 Mk 0142878
 I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Tahun Lokasi Status

No. Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merek dan Tipe Kondisi
Pembuatan Sekarang Kepemilikan/
Dukungan
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Penelitian Tanah dan
Geologi Teknik
1 Mesin Bor 2 Unit UD-S Tone 1992 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Mesin Pompa 2 Unit Honda G.50 1992 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Standard Penetration Test 2 Unit 2"OD x 1 3/8 1992 Baik Bandung Milik Sendiri
140 lb Hammer
4 Bor Tangan 4 Unit Local 1992 Baik Bandung Milik Sendiri
5 Sondir 4 Unit 2,5 Ton 1992 Baik Bandung Milik Sendiri
6 Perlengkapan Lain-Lain, Baik Bandung Milik Sendiri
antara lain :
Stang sondir, Tabung contoh
tanah

B. Laboratorium (Soil Test) Lengkap 1990 Baik Bandung Milik Sendiri

1 Atterberg Limit 2 Set 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Specific Gravity 2 Set 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Hydrometer 1 Set 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
4 Sieve Analysis 12 Unit 1" - #200 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
5 Vane Test 1 Unit 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
6 Triple Beam Balance 1 Unit 20 Kg 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
7 CBR Laboratory 1 Set 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
8 CBR Lapangan 1 Set 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
9 Consolidation Test 1 Set 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
10 Direct Shear Test 1 Set 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
11 Unconfined Comp. 1 Set 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
12 Triaxial Test 1 Set 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
13 Oven Disicator 1 Set 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
14 Benkelman Beam 2 Unit 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
15 Speedy Moisture 3 Unit 1993 Baik Bandung
16 Volumetrik Flask dan 2 Unit 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
17 Thermometer 10 Unit 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
 Tahun Lokasi Bukti
No. Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merek dan Tipe Kondisi
Pembuatan Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

C. Hidrografi dan Hidrometri

1 Current Meter 2 Buah OTT 1994 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Salino Meter 2 Buah Backman 1994 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Stopwatch 3 Buah 1994 Baik Bandung Milik Sendiri
4 Peralatan Lainnya Lengkap Baik Bandung Milik Sendiri

D. Pemetaan dan Pengukuran

Tanah
1 EDM 1 Buah Wild 1995 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Theodolite T0 2 Buah Wild 1995 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Theodolite T2 2 Buah Wild 1995 Baik Bandung Milik Sendiri
4 Waterpass 4 Buah NI2 1995 Baik Bandung Milik Sendiri
5 Pita Ukur 4 Buah 50 Meter Elson 1995 Baik Bandung Milik Sendiri
6 Pita Ukur (Baja) 4 Buah 50 Meter Elson 1995 Baik Bandung Milik Sendiri
7 Transmitter Arus Geosources 2 Buah 2 KVA/2.000 mA - 1994 Baik Bandung Milik Sendiri
8 Reciever Fluke 87 2 Buah 0.01 mV - 1995 Baik Bandung Milik Sendiri
(Impendansi > 10
Mega Ohm
9 Kabel 8 Gulung 600 meter Local - Baik Bandung Milik Sendiri
10 Walkie Talkie 8 Set - - - Baik Bandung Milik Sendiri
11 GPS 3 Buah - Garmin 1999 Baik Bandung Milik Sendiri
12 Electroda Stailess Steel 8 Buah - - - Baik Bandung Milik Sendiri

E. Milik Sendiri
1 Peralatan Lainnya 4 Buah Mutoh 1993 Bandung Milik Sendiri
Baik
2 Meja Gambar 4 Buah Mutoh 1993 Bandung Milik Sendiri
Baik
3 Mesin Gambar 2 Buah Kent 1994 Bandung Milik Sendiri
Baik
4 Planimeter 2 Buah Kent 1994 Bandung Milik Sendiri
Baik
5 Pantograph 6 Buah Kent 1993 Bandung Milik Sendiri
Baik
6 Letering Set 6 Buah Steadler 1993 Bandung Milik Sendiri
Baik
7 Rapido Graph 10 Buah 10 dan 12 Digit Casio 1993 Bandung Milik Sendiri
Baik
8 Mesin Hitung 6 Buah Pentium 4 IBM Compatible 2003 Bandung Milik Sendiri
Baik
9 Personal Komputer 1 Buah Ukuran A1 Roland 1997 Bandung
Baik
 Tahun Lokasi Bukti
No. Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merek dan Tipe Kondisi
Pembuatan Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 Printer 2 Buah Ukuran A3 Epson LQ 1050 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
11 Printer Colour 2 Buah Ukuran A4 Canon 125 1994 Baik Bandung Milik Sendiri
12 Printer 2 Buah Ukuran A4 Canon BJ-200 Ex 1996 Baik Bandung Milik Sendiri
13 Kamera Digital 2 Buah Canon IXUS II 2004 Baik Bandung Milik Sendiri
14 Plotter 1 Buah Ukuran A0 Canon IPF600 2005 Baik Bandung Milik Sendiri

F. Peralatan Kantor 3 Buah Baik Bandung Milik Sendiri

1 Meja Tulis 1 Biro 10 Buah Local 1994 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Meja Tulis 1/2 Biro 2 Buah Local 1994 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Meja Rapat 2 Buah Local 1994 Baik Bandung Milik Sendiri
4 Meja Tamu 6 Buah Local 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
5 Meja Komputer Local 1994
4 Buah Baik Bandung Milik Sendiri
6 Filling Cabinet 4 Buah President 1996 Baik Bandung Milik Sendiri
7 Lemari Arsip 2 Buah President 1996 Baik Bandung Milik Sendiri
8 Elect.Type Writer 3 Buah Canon 1994 Baik Bandung Milik Sendiri
9 Lemari Buku 3 Buah Ligna 1994 Baik Bandung Milik Sendiri
10 Lemari Pustaka Local 1994

G. Kendaraan 1 Buah 2000 Cc Baik Bandung Milik Sendiri

1 Jeep Rocky 1 Buah 1300 Cc Daihatsu 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Avanza 1 Buah 1500 Cc Toyota 2004 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Corolla 3 Buah 100 Cc Toyota 1992 Baik Bandung Milik Sendiri
 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Konrak Tanggal Selesai Menurut
Sub Komitmen
Nama Paket
Bidang Lokasi
No. Pekerjaan Berita Acara
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah Terima
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desain Rehabilitasi
Bagian Proyek
Partisipatif DI. Jl. Braga No. 137
Pembinaan dan KU.08.08/PP-PIAJB/71/03
Kandanghaur di Prasarana Kabupaten Bandung - 40111
1 Perencanaan, 576.914.000 18/12/2003 18/12/2003
Kabupaten Keairan Indramayu Telp. 022 - Tanggal 18/07/2003
Proyek Irigasi
Indramayu Propinsi 4233401
Jawa Barat
Jawa Barat

Satker
Detail Desain Cetak
Sementara
Sawah, Daerah
Irigasi dan Jl. Sultan Thaha 2
Irigasi Limun Kabupaten KU.08.01/Ai.05/kslt/26/2005
Prasarana Rawa Jambi, Jambi
2 Singkut 195 Ha di Sorolangun 236.437.000 11/11/2005 11/11/2005
Keairan Ditjen SDA, Telp. 0741 - 22056 Tanggal 15/07/2005
Kabupaten Propinsi Jambi
Departemen Fax. 0741 - 24257
Sorolangun Propinsi
Pekerjaan
Jambi
Umum

Wellsite Geologist
dan Analisa
Laboratorium
Jl. Medan Merdeka 10/Kontrak/PPAT-JB/X-2005
Sumur KMJ-77 dan Jasa Propinsi Jawa
3 PT. Pertamina Timur No. 1A 178.700.000 24/12/2005 24/12/2005
KMJ-78 di Area Penelitian Barat Tanggal 12/10/2005
Jakarta
Geothermal
Kamojang Propinsi
Jawa Barat

Satuan Kerja
Sementara
Survey Geolistrik Jl. Jend. Achmad
Pengembangan KU.08.01/Ai.05/kslt/26/2005
800 Titik Tersebar Prasarana Tersebar di Yani No. 1 Cirebon
4 & Pengelolaan 993.861.0000 12/12/2005 12/12/2005
di Jawa Barat Keairan Jawa Barat Telp. 0231 - Tanggal 15/07/2005
Air Tanah
(Paket 10) 207175
(PPAT) Jawa
Barat
 Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Konrak Tanggal Selesai Menurut
Sub Komitmen
Nama Paket
Bidang Lokasi
No. Pekerjaan Berita Acara
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah Terima
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemetaan Satker Non Jl. Gatot Subroto
Kabupaten No. 50 Bandar
Geohidrologi Vertikal
Lampung Lampung - 35401 HK.02307/03/Geolistrik/BINCAN/V/2006
Kabupaten Prasarana Tertentu Irigasi
5 Selatan dan 188.098.000 08/09/2006 08/09/2006
Lampung Selatan Keairan dan Rawa Telp. 0721 - Tanggal 08/05/2006
Lampung
dan Lampung Andalan 481980
Tengah
Tengah Lampung Fax. 0721 – 481467

Pemetaan Sumber
Daya Air dengan
Jl. Cut Nyak Dhien
Geolistrik di Satuan Kerja
Mandah No. 1 Pekanbaru
Mandah Sebanyak Prasarana Non Vertikal KU.08.08/24/SKNVT-IRR/2006
6 500 Titik Kabupaten Telp. 0761 - 22473 285.640.000 20/09/2006 20/09/2006
Keairan Tertentu Irigasi Tanggal 24/05/2006
Kabupaten Indragiri Indragiri Hilir - 22774
dan Rawa Riau
Hilir Fax. 0761 – 22473

Penyusunan dan
Tatacara
Pengendalian Dinas
Prasarana Di 5 (Lima) Pengelolaan Jl. Braga No. 137
Konstruksi Prasarana Balai PSDA Sumber Daya Bandung - 40111 602/SPPJK.28/PPK-BT/VI/2006
7 Bangunan Sumber 304.876.000 04/10/2006 04/10/2006
Keairan Propinsi Jawa Air Pemerintah Telp. 022 - Tanggal 05/06/2006
Daya Air di 5 Barat Propinsi Jawa 4233401
(Lima) Balai PSDA Barat
Propinsi Jawa Barat

Jl. Sekolah Guru

Survey Investigasi Perawat No.
Satuan Kerja
dan Desain (SID) Makassar 90222 KU.08.08/SID-TT/SKPABJ-05/VI/2006
Prasarana Kabupaten Tana Penyediaan Air
8 Jaringan Air Baku 242.804.000 12/11/2006 12/11/2006
Keairan Toraja Baku Telp. 0411 - Tanggal 16/06/2006
di Kabupaten Tana
Jeneberang 883420
Toraja
Fax. 0411 - 883420
 Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Konrak Tanggal Selesai Menurut
Sub Komitmen
Nama Paket
Bidang Lokasi
No. Pekerjaan Berita Acara
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah Terima
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Penyusunan Jl. H. M. Raf’I No.
Pemerintah 3 Pangkalan Bun,
Rencana Induk Kabupaten 09/PRIAB-BAPP/VIII/2006
Prasarana Kabupaten Propinsi
9 Penyediaan Air Kotawaringin 189.500.000 30/11/2006 30/11/2006
Keairan Kotawaringin Kalimantan Tengah Tanggal 01/08/2006
Bersih Kabupaten Barat
Barat
Kotawaringin Barat Telp. 0532 - 21052

Pejabat
Pembuat
Detail Desain
Komitmen Jl. Braga No. 137
Prasarana Air Baku
DAS Citarik di Perencanaan Bandung - 40111 KU.08.08/BBWS-Tarum/PP/102/2007
Pada DAS Citarik Prasarana
10 Kabupaten dan Program Telp. 022 - 379.514.000 31/10/2007 31/10/2007
di Kabupaten Keairan Tanggal 31/05/2007
Sumedang Satuan Kerja 4233401
Sumedang (Paket
Balai Besar Fax. 022 - 4200434
26)
Wilayah Sungai
Citarum

Pejabat
Pembuat
Jl. MR. A. A.
Komitmen
Maramis Kairagi
SID Air Baku di Perencanaan KU.08.08/PKPP-02/BBWS-I/SP/16/2007
Prasarana Kecamatan Dua Manado
11 Kecamatan dan Program 711.579.000 05/12/2007 05/12/2007
Keairan Kotabunan Telp. 0431 - Tanggal 05/06/2007
Kotabunan Satuan Kerja
811621
Balai Wilayah
Fax. 0431 - 811621
Sungai
Sulawesi I

Pejabat
Pembuat Jl. Sekolah Guru
SID Pengendalian Komitmen Perawat No. 109
Sungai
Banjir Sungai Program dan Makassar 90222 KU.08.08/PPK-PP/16/VI/2007
Prasarana Balantieng
12 Balantieng Perencanaan 673.103.000 13/11/2007 13/11/2007
Keairan Kabupaten Telp. 0411 - Tanggal 13/06/2007
Kabupaten Balai Besar
Bulukumba 868792 - 868781
Bulukumba Wilayah Sungai
Pompengan- Fax. 0411 - 86871
Jeneberang
 Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Konrak Tanggal Selesai Menurut
Sub Komitmen
Nama Paket
Bidang Lokasi
No. Pekerjaan Berita Acara
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah Terima
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pejabat
Pembuat
Komitmen,
Jl. El Tari II,
Kegiatan
Studi AMDAL DI. Bundaran PU
Perencanaan KU.08.08/BWS-NT II/KGT-
Mbay Kiri (1.557 Prasarana Kabupaten Kupang
13 dan Program, PP/146/IV/2008 244.667.000 10/08/2008 10/08/2008
Ha) di Kabupaten Keairan Ngada Satuan Kerja Telp. 0380 -
Ngada 824171 Tanggal 10/04/2008
Balai Wilayah
Sungai Nusa Fax. 0380 - 824169
Tenggara II

Pejabat
Pembuat
Komitmen,
Jl. El Tari II,
Pengukuran Kegiatan
Tersebar di Bundaran PU
Geolistrik (400 Perencanaan
Prasarana Pulau Timor Kupang KU.08.08/BWS-NT II/KGT-PP/140/2008
14 Titik) Tersebar di dan Program, 535.243.000 10/11/2008 10/11/2008
Keairan dan Kepulauan, Satuan Kerja Telp. 0380 - Tanggal 10/04/2008
Pulau Timor dan
NTT Balai Wilayah 824171
Kepulauan
Sungai Nusa Fax. 0380 - 824169
Tenggara II

Pejabat
Pembuat Jl. Sekolah Guru
Komitmen Perawat No. 109
DD Pengaman
Program dan Makassar 90222 KU.08.08/PPK-PP/13/VII/2008
Abrasi Pantai Prasarana Kabupaten
15 Perencanaan 578.682.500 09/12/2008 09/12/2008
Takalar Kabupaten Keairan Takalar Telp. 0411 - Tanggal 09/07/2008
Balai Besar
Takalar 868792 - 868781
Wilayah Sungai
Pompengan- Fax. 0411 - 86871
Jeneberang
 Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Konrak Tanggal Selesai Menurut
Sub Komitmen
Nama Paket
Bidang Lokasi
No. Pekerjaan Berita Acara
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah Terima
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Satuan Kerja Jl. Ustadz Uzeir
Balai Besar Yachya No. 1
SID Jaringan Irigasi Prasarana Wilayah Sungai Serang HK.02.03/09/BBWS C-3/PP/III/2009
16 Propinsi Banten 483.656.000 13/09/2009 13/09/2009
Air Tanah Keairan Cidanau- Telp. 0254 - Tanggal 17/03/2009
Ciujung- 206111
Cidurian, Fax. 0254 - 206111

Detail Desain Jl. Solo Km. 6

Rehabilitasi Satuan Kerja Yogyakarta 55281
DAS 02/PKK/SBBWS.SO/2009
Prasarana Prasarana Balai Besar
17 Bogowonto dan Telp. 0274 - 573.572.725 20/10/2009 20/10/2009
Pengendali Banjir Keairan Wilayah Sungai Tanggal 24/04/2009
DAS Wawar 489172
DAS Bogowonto Serayu Opak
dan DAS Wawar Fax. 0274 - 489552

SID Geolistrik unuk Satuan Kerja Jl. Pemuda No. 40

Air Baku Perdesaan Balai Besar Cirebon
Prasarana WS Cimanuk- KU.08.08/BBWS.02.08.A2/02/22
18 WS Cimanuk- Wilayah Sungai Telp. 0231 - 483.813.000 12/08/2009 12/08/2009
Keairan Cisanggarung Tanggal 29/04/2009
Cisanggarung Cimanuk- 205876
(Paket 22) Cisanggarung Fax. 0231 - 205875

Dinas
Jl. Braga No. 137
Detail Desain DI. Kabupaten Pengelolaan
Bandung - 40111 602.1/SPP.JK.90/PDRJT-RT
Caringin di Prasarana Sukabumi Sumber Daya
19 Telp. 022 - 422.010.000 29/09/2010 29/09/2010
Kabupaten Keairan Propinsi Jawa Air, Pemerintah Tanggal 30/04/2010
4233401
Sukabumi Barat Propinsi Jawa
Fax. 022 - 4200434
Barat

Pejabat
Pembuat Jl. Jenderal
Kabupaten Sudirman No. 8
Komitmen
SID Bangka Propinsi Pangkalpinang 16/PKK/PRPP_BB/2010
Prasarana Pengembangan
20 Penanggulangan Kepulauan 434.523.000 19/10/2010 19/10/2010
Keairan Rawa dan Telp. 0717 - Anggal 22/04/2010
Abrasi Pantai Rebo Bangka
Pengamanan 421988
Belitung
Pantai Bangka Fax. 0717 - 421988
Belitung
 Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Konrak Tanggal Selesai Menurut
Sub Komitmen
Nama Paket
Bidang Lokasi
No. Pekerjaan Berita Acara
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah Terima
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pejabat
Pembuat Jl. Solo Km. 6
Penyusunan Detail Yogyakarta 55281
Komimen 13/PKK/SBBWS.SO/2010
DesainJaringan Prasarana Provinsi DI
21 Satuan Kerja Telp. 0274 - 472.307.000 30/11/2010 30/11/2010
Irigasi Air Tanah 5 Keairan Jogjakarta Tanggal 04/06/2010
Balai Besar 489172
Lokasi
Wilayah Sungai Fax. 0274 - 489552
Serayu Opak

Pejabat
Pembuat
SID Komitmen Jl. Abdul Rahman
Penanggulangan Prasarana Kabupaten Perencanaan 02/SP/PPKPP-SKBWS-SUL.III/2011
22 Saleh No. 230 Palu 579.463.000 19/09/2011 19/09/2011
Banjir Sungai Tolai Keairan Parigi Mouong dan Program Tanggal 24/03/2011
dan Torue Balai Wilayah Elp. 0451 - 482147
Sungai
Sulawesi III

Pejabat
Pembuat Jl. Pemuda No. 40
Komitmen Cirebon
SID Ground Sill KU.08.08/At-1/03/02-12/2011
Prasarana Kabupaten Satuan Kerja
23 Sungai Ciroyom Telp. 0231 - 467.400.0000 06/10/2011 06/10/2011
Keairan Garut Balai Besar Tanggal 10/05/2011
Kabupaen Garut 205876
Wilayah Sungai
Cimanuk- Fax. 0231 - 205875
Cisanggarung

Pejabat
Pembuat
Detail Desain Jl. Sukarno Hatta
Komitmen KU.08.08/PPK-PP/BBWSC/16
Pengendalian Banjir Prasarana Kabupaten
24 Satuan Kerja Telp. 022 - 452.887.000 21/10/2011 21/10/2011
Sungai Kalen Keairan Karawang Tanggal 25/05/2011
Balai Besar 2564073
Bawah
Wilayah Sungai
Citarum
 Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Konrak Tanggal Selesai Menurut
Sub Komitmen
Nama Paket
Bidang Lokasi
No. Pekerjaan Berita Acara
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah Terima
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pejabat
Pembuat Jl. Gatot Subroto
Komitmen No. 50
Review Desain Air KU.08.08/02.01/SBBWSMS/02/VI/2011
Prasarana Kota Satuan Kerja Bandarlampung
25 Baku untuk Kota 710.429.500 12/11/2011 12/11/2011
Keairan Bandarlampung Balai Besar Tanggal 16/06/2011
Bandarlampung Telp. 0721 -
Wilayah Sungai
Mesuji- 481980
Sekampung

PPK Bidang Komp. Perkantoran

Pengelolaan Pemerintah Kota
Hidrogeologi Air Prasarana Kecamatan Sumber Daya 106/91/BGE/P2K/SPK/JK-2/IV/2011
26 Bekasi 170.973.000 08/12/2011 08/12/2011
Tanah Keairan Tambun Selatan Air Dinas Bina Tanggal 20/09/2011
Marga dan Telp. 021 -
PSDA 89970358

Pejabat
Pembuat
SID Komitmen Jl. Mentok Km.4
Kepulauan HK.02.03/04/KSLT/SP-BB/2012
Penanggulangan Prasarana Sungai dan Pangkalpinang
27 Bangka- 440.693.000 09/09/2012 09/09/2012
Abrasi Pantai Desa Keairan Pantai Balai Telp/Fax. 0717- Tanggal : 14 Maret 2012
Belitung
Segaren Besar Wilayah 431719
Sungai
Sumatera VIII

PPK
Perencanaan
dan Program Jl. Sekolah Guru
SID Pengendalian Satuan Kerja Perawat No. 3
Kabupaten Makassar
Banjir Sungai Prasarana Balai Besar HK.02.03/BBWS-PJ/PPK-PP/03/IV/2012
28 Sidenrang- 538.791.000 14/10/2012 14/10/2012
Rappang di Keairan Wilayah Sungai Telp/Fax. 0411- Tanggal : 18 April 2012
Rappang
Kabupaten Sidrap Pompengan- 868792 atau 0411-
Jeneberang 868781
 Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Konrak Tanggal Selesai Menurut
Sub Komitmen
Nama Paket
Bidang Lokasi
No. Pekerjaan Berita Acara
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah Terima
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pejabat
Pembuat
Perencanaan Jl. Pemuda No. 40
Komitmen
Penanganan Lokasi Cirebon HK.02.03/At-I/04/02-02/2012
Prasarana Kabupaten Satuan Kerja
29 Kritis Sungai 659.000.000 23/10/2012 23/10/2012
Keairan Sumedang Balai Besar Telp. 0231-205876 Tanggal : 27 April 2012
Cipeles Kabupaten
Wilayah Sungai Fax. 0231-205875
Sumedang
Cimanuk-
Cisanggarung

Pejabat
Pembuat
Komitmen Komplek
Kegiatan Bidang Perkantoran
Perencanaan Pengelolaan 602.1/74/SPP-
Prasarana Kabupaten Pemerintah
30 Pengelolaan Air Sumber Daya PSDA/APBD/DBMPSDA/2012 260.399.150 05/09/2012 05/09/2012
Keairan Bekasi Kabupaten Bekasi
Tanah di Kabupaten Air Dinas Bina Tanggal : 9 Mei 2012
Telp. 021-8990065
Bekasi Marga dan
Pengeloolaan 021-89970064
Sumber Daya
Air
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Konrak Tanggal Selesai Menurut
Komitmen
Sub
Nama Paket Berita
Bidang Lokasi
No. Pekerjaan Acara
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Serah
Terima
(PHO)
 SURAT KUASA
Nomor : 132/SBS/KD/XII/2012.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Teddy S. Kardin

Jabatan : Direktur Utama PT. Satria Bumistrata Service
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris
R. Sabar Partakoesoema, SH di Bandung No. 22 Tanggal 22 Mei 1989, beserta
perubahannya yang berkedudukan di Jl. Hegarmanah Tengah No. 46 Bandung
40141, yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Memberi kuasa kepada :

Nama : Ir. Andoko Wibowo

Jabatan : Kuasa Direktur
Yang diangkat berdasarkan Akta Notaris R. Sabar Partakoesoema, SH., MH di
Bandung No. 7 Tanggal 4 Maret 2006 yang berkedudukan di Jl. Hegarmanah
Tengah No. 46 Bandung 40141, yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk melakukan pendaftaran Prakualifikasi,
menandatangani Pakta Integritas dan untuk mengikuti Prakualifikasi Seleksi Umum Jasa Konsultansi yang
diadakan di Lingkungan Balai Wilayah Sungai Sumatera III Tahun Anggaran 2013.

Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.