FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Umboro
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk- : CV. Rekatama Digital
dan atas nama
Alamat Perusahaan : Jl.Magelang-Yogyakarta KM.21-22, Ruko Gremeng No.5 Jumoyo,
Kec. Salam, Kabupaten Magelang
No. telepon/Fax : (+62) 81808632681
Email : wahyu.umboro@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akta Pendirian Perusahaan Nomer. 16 Tanggal 25 Februari 2012, Notaris :
YUNITA NOOR KUSUMADEWI, SH;
2. Saya bukan sebagai pegawai PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi/kemitraan/ : CV. REKATAMA DIGITAL
Perorangan
2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat : Jl.Magelang-Yogya KM.21-22, Ruko Gremeng No.5 Desa

Jumoyo, Kec.Salam, Kabupaten Magelang
No. Telpon : (+62) 81808632681
No Fax : _
E mail : wahyu.umboro@yahoo.com
Alamat kantor pusat : _
 2. Izin Usaha

a. No. SIUP : 188.4/503.1/154/KEP/59/2012

Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
b.
No. TDP
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin
Tanggal 04 April 2012
: 04 April 2017
: BADAN PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN IZIN TERPADU (BPMPPT)
Kabupaten Magelang
: 113034700963 Tanggal 04 April 2012
: 04 April 2017
:
BADAN PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN IZIN TERPADU (BPMPPT)
Kabupaten Magelang

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta pendirian
a. No Akta : 16
b. Tanggal : 25 Februari 2012
c. Nama notaris : Yunita Noor Kusumadewi, SH
2. Akta perubahan Terakhir
a. No Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama notaris : -

B. Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
perusahaan
1 Wahyu Umboro 11.1917.011185.0002 Pesero Pengurus
2 Antonius Sugina 34.7103.140661.0001 Komisaris
3 Dini Woro Harjanti 11.1917.200491.0001 Komisaris
4 Pipik Ruswandi, Drs 12.55622.250267.0001 Komisaris

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

 Jabatan dalam
No Nama No.KTP
perusahaan

1 Wahyu Umboro 11.1917.011185.0002 Direktur

C. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

N Prosentase
Nama No. KTP Alamat
o
Dsn.Canggalan RT02 RW4,
1 Wahyu Umboro 11.1917.011185.0002 Ds.Somokaton, KecNgluwar, 50 %
Magelang
Danukusuman GK IV/
2 Antonius Sugina 34.7103.140661.0001 1281, Gondokusuman 30 %
Yogyakarta
Dsn CurahLor RT02 RW 6,
Dini Woro
3 11.1917.200491.0001 Ds.Bligo, Kec. Ngluwar, 10 %
Harjanti Magelang
Bumi Marina Emas RT 06
Pipik Ruswandi,
4 12.55622.250267.0001 RW.06, Kel.Keputih, 10 %
Drs Kec.Sukolilo, Surabaya

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 45.407.006.1-524.000

2. Bukti Pelunasan Pajak
Tahun Terakhir : 2014
Nomor/Tanggal : 524-41-01002402
3. Laporan Bulanan
PPh/PPn tiga bulan : Agustus,September,Oktober 2016
terakhir

Nomor / Tanggal : PPh Pasal 21 dan atau 26

s-01010446/PPH2114/WPJ.32/KP.0403/2017
s-01010443/PPH2114/WPJ.32/KP.0403/2017
s-01010445/PPH2114/WPJ.32/KP.0403/2017

PPN
s-01010473/PPN1111/WPJ.32/KP.0403/2017
s-01010474/PPN1111/WPJ.32/KP.0403/2017
s-01010472/PPN1111/WPJ.32/KP.0403/2017
D. Data Personalia

Jabatan
Tgl/bln/thn
No Nama Dalam CV
lahir
Rekatama

1. Wahyu Umboro 01/11/1985 Direktur

2. Tri Supriyati 19/02/1987 Sekretaris

3. M. Kamdani 19/02/1994 Teknisi

Ngungun Bayu
4. Teknisi
Santoso
 2. Data Fasilitas
Jenis Kapasitas
Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No Peralatan/ Jumlah atau Output
Tipe Pembuatan Baik / Rusak Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat ini
1 Komputer 2 Rakitan 07 & 09 Baik Kantor Milik sendiri
HP core i3,
2 Laptop 3 Asus dual 2012 Baik Kantor Milik sendiri
core, Acer
3 Tester 2 Oem 2010 Baik Kantor Milik sendiri
4 Crimping 2 Oem 2010 Baik Kantor Milik sendiri
5 CD Instal 5 Verbatin 2010 Baik Kantor Milik sendiri
6 Printer 2 Canon 2011 Baik Kantor Milik sendiri
7 Motor 1 Suzuki 2006 Baik Kantor Milik sendiri

E. Data Pengalaman Perusahaan

 Pengguna Jasa/ Nama Paket Lingkup Orang Nilai
No. Periode
Sumber Dana Pekerjaan Layanan Bulan Kontrak
1 2 3 4 5 6 7
Pengadaan Jasa
Admin Bangda Pengadaan Jasa
APlikasi Sistem
1 Kabupaten Konsultasi 2015 49.060.000
Monitoring dan
Magelang Aplikasi
Evaluasi
Pengadaan Pengadaan
DinasPendidikan
Server Sistem Server dan
2 kabupaten 2014 48.581.500
Informasi pemuatan
magelang
Pegawai Honorer aplikasi
Maintenance
DPPKD Kota Maintenance software dan
3 2014 34.870.000
Magelang server sismiop perbaikan
database oracle
Perbaikan
Jasa
DPPKD Kota menu di
4 Pemeliharaan 2014 47.300.000
Magelang aplikasi
Jaringan SISMIOP
SISMIOP
BAPPEDA dan
Pembuatan Pembuatan
5 Litbangda Kab. 2016 48.000.000
aplikasi SIPPD aplikasi SIPPD
Magelang
Perawatan Perawatan
DISKOMINFO Kab.
6 Jaringan Triwulan jaringan 2017 40.000.000
Magelang
I wireless SKPD
Dinas Perdagangan Pembuatan
7 Aplikasi SKHPTD 2016 48.000.000
dan Pasar aplikasi
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang undangan yang berlaku.

Magelang, 2017
CV. Rekatama Digital

Materei 6000

Wahyu Umboro
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Umboro
No KTP : 11.1917.011185.0002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. REKATAMA DIGITAL
dan atas nama

Dalam rangka Pekerjaan Pekerjaan di BPPKAD dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Demikian PAKTA INTEGRITAS ini saya buat dan saya tandatangani dengan
kesungguhan dan penuh kesadaran serta rasa tanggungjawab.

Magelang, 2017
CV. Rekatama Digital

Wahyu Umboro
Direktur