FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

TAHUN 2018
_____________________________

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Zulfikar Widodo

No. Idendtitas : 1905011204840001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Firga Karya
dan atas nama
Alamat : Jl. Kapten Piere Tendean No.31 Keluarahan Sungai Daeng
Kecamatan Muntok, Kabupaten Bangka Barat – Kode Pos 33313
Telepon/Fax : 0821-7632-6661
Email : cvfirgakarya@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. Firga Karya berdasarkan Akta
Pendirian Nomor : =26= tanggal 17 Januari 2013 dari Notaris Wahyu Kuncoro, SH;
2. saya bukan sebagai pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN);
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV.Firga Karya

2. Status : ⊡ Pusat ⊡ Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Kapten Piere Tendean No. 31 Kelurahan Sungai Daeng
Kecamatan Muntok, Kabupaten Bangka Barat
No. Telepon : 0821 – 7632 – 6661
No.Fax : -
Email : cvfirgakarya@yahoo.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No.Fax : -
Email : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor : =26=
b. Tanggal : 17 Januari 2013
c. Nama Notaris : Notaris Wahyu Kuncoro, SH

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perushaan

a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1. Zulfikar Widodo 1905011204840001 Direktur
2. Widya Mandasari 1905015810850003 Komanditer

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Jasa
Konstruksi
2. Masa Berlaku Izin Usaha
3. Instansi pemberi izin usaha
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha
: 1 0254711/0280007 1903 2 000040 Tanggal 28 Juli 2016
28 Juli 2017
: Dinas Pekerjaan Umum
: Jasa Kontruksi
: 1. Pekerjaan Bangunan Sipil
: 2. Pekerjaan Bangunan Gedung

E. Izin Lainnya

1. No. TDP : 310330000009 Tanggal 21 Februari 2014

2. Masa Berlaku Izin : 21 Februari 2019
3. Instansi pemberi izin : Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan Usaha Kecil
Menengah Kabupaten Bangka Barat
1. No. SIUP : 517/14/2.07.01/II/2014 Tanggal 21 Februari 2014
2. Masa Berlaku Izin : 21 Februari 2019
3. Instansi pemberi izin : Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan Usaha Kecil
Menengah Kabupaten Bangka Barat
1. No. SIG : 503/034/SIG/1.16.02/II/2014 Tanggal daftar ulang 22 Februari
2016
2. Masa Berlaku Izin : 22 Februari 2019
3. Instansi pemberi izin : Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan
Kabupaten Bangka Barat
1. No. SBU : 0482055 Tanggal 5 Mei 2017
2. Masa Berlaku Izin : 04 Mei 2020
3. Instansi pemberi izin : LPJK Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

1. Zulfikar Widodo 1905011204840001 Jl. Kapten Piere Tendeang No.31 75 %
Kelurahan Sungai Daeng Kecamatan
Muntok Kabupaten Bangka Barat
2. Widya Mandasari 1905015810850003 Jl. Kapten Piere Tendeang No.31 25 %
Kelurahan Sungai Daeng Kecamatan
Muntok Kabupaten Bangka Barat

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.280.146.6-315.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : NTTE : 414664064521730171214 Tanggal 17 April 2017
Terakhir SPT Tahunan 2016
G. Data Personalia

Jabatan
Tgl/Bln/Thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No. Nama Dalam Sertifikat / Ijazah
Lahir Pendidikan Kerja (Tahun) Keahlian
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8
No. Sertifikat : 0838623
Strata 1
1 Suwanto, ST 05/06/1989 Pelaksana 8 Tahun - Berlaku Sampai Dengan : 12 Juli 2020
(S1)
NPWP : -
No. Sertifikat : 0259942
2 Gunardi 22/05/1971 SMA Pelaksana 5 Tahun - Berlaku Sampai Dengan : 26 Maret 2018
NPWP : -
No. Sertifikat : 0207063
3 Wanda Septianto 11/11/1993 SMA TenagaTeknis 5 Tahun - Berlaku Sampai Dengan : 6 Maret 2018
NPWP : -
No. Ijazah : No.11 OB og 0113298
4 Waluyo Sutomo 10/11/1973 SMA Logistik 5 Tahun - Tanggal : 12 Juni 1992
NPWP : -
No. Ijazah : 1412201525
Strata 1
5 Tetra Siswantoro 21/04/1993 Administrasi 5 Tahun - Tanggal : 28 Agustus 2014
(S1)
NPWP : -

G. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

Jenis Kapasitas
Tahun Kondisi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah atau output Merk dan Tipe Lokasi Sekarang
Pembuatan (%) Kepemilikan
Perlengkapan pada saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pick Up 1 Unit 1 Ton - - 80 % Muntok Sewa
2 Dump Truck 1 Unit 3 – 4 M³ - - 80 % Muntok Sewa
3 Peralatan Tukang 3 Set - - - 80 % Muntok Milik Sendiri
4 Stamper 1 Unit - - - 80 % Muntok Sewa
5 Pompa Air 1 Unit - 80 % Muntok Milik Sendiri
6 Drum Air 1 Unit 1 M³ 80 % Muntok Milik Sendiri
7 Genset 1 Unit 1500 watt 80 % Muntok Milik Sendiri
H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas /Pejabat

Kontrak Tanggal Pekerjaan Berdasarkan
Nama Paket Pembuat Komitmen
No Lokasi
Pekerjaan Alamat/ Nomor/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas /Pejabat Tanggal Pekerjaan

Kontrak
Pembuat Komitmen Berdasarkan
Nama Paket
No Bidang Pekerjaan Lokasi BA
Pekerjaan Alamat/ Nomor/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Modal Kerja
Surat dukungan keunangan dari Bank :
Nomor : 023.231/MTK/3/B/2017
Tanggal : 17 Juli 2017
Nama Bank : PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatra Selatan dan Bangka Belitung
Cabang Muntok
Nilai : Rp. 36.000.000,- (Tiga Puluh Enam Juta Rupiah)

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Muntok, 17 Juli 2017

CV.FIRGA KARYA

Materi 6000

ZULFIKAR WIDODO, S.Ap

DIREKTUR