Nomor : 001/SP-PERKIM/p2m/XI/2023 Sumedang, 6 November 2023

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Barang Dan Jasa
Dinas Perumahan dan Pemukiman Provinsi Jawa Barat
Di – Jakarta

Perihal : Penawaran Pengadaan Dan Pemasangan Sarana Bermain anak Alun-Alun

Bandung Barat

Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung dan setelah kami pelajari dengan seksama
Dokumen Pengadaan, Berita Acara Penjelasan [dan Addendum Dokumen Pengadaan], dengan ini
kami mengajukan Penawaran Biaya untuk Paket Pekerjaan Penawaran Pengadaan Dan
Pemasangan Sarana Bermain anak Alun-Alun Bandung Barat Tahun Anggaran 2023, sebesar Rp.
197.135.000,- (Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Seratus Tiga Puluh Lima Ribu
Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
1 bulan

Penawaran ini berlaku selama 14 (Empat Belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1(satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen seleksi. Apabila dana dalam dokumen
anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA/DPA Tahun
Anggaran maka Pengadaan Barang/Jasa dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi
dalam bentuk apapun.

CV. PUTRA PASIR MAS

ERIK SETIAMULYA.S.IP
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : ERIK SETIA MULYA S.IP

- Jabatan : Direktur
- Bertindak untuk dan atas nama : CV PUTRA PASIR MAS
- Alamat : jalan Raya Bandung - Cirebon no 88 RT 03 RW 04
Desa Tolemgan Tomo , Sumadang
- Telepon : 0233 - 661084
- Fax : 0233 - 661084
- E-mail : putrapasirmas@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV PUTRA PASIR
MAS berdasarkan Akta perubahan Notaris ISEP RAHMADI SH.,MKn, No. 108
tanggal 21 JULI 2022;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam;

7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Badan Usaha : CV PUTRA PASIR MAS

2. Satus :
Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : jalan Raya Bandung - Cirebon no 88 RT 03 RW 04 Desa Tolemgan Tomo ,
Sumadang
No. Telepon : 0233 - 661084
No. Fax : 0233 - 661084
E-mail : putrapasirmas@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor Akta : 108
b. Tanggal : 21 Juli 2022
c. Nama Notaris : ISEP RAHMADI SH.,MKn
d. Nomor Pengesahan Kementrian : -
Hukum dan HAM (untuk yang-
berbentuk PT)

2. Akta / Anggaran Dasar Perusahaan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
d. Nomor Pengesahan Kementrian : -
Hukum dan HAM (untuk yang-
berbentuk PT)

C. PENGURUS BADAN USAHA

NO Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1 ERIK SETIA MULYA.S.IP 3210130109900020 Direktur

2 SITI AISYAH 3211244608730000 Wakil Driektur
3 GINAY WINDARI S.PD 3210075812900040 Komenditer

D. IZIN USAHA
D. IZIN USAHA

1. Nomor Indu Berusaha (NIB) : 91220306202518

Tgl / Bln / Tahun 21 februari 2019
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan Terpadu
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Bangunan Gedung dan Banguan Sipil

E. IZIN LAINNYA (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin PB-UMKU : 912030620251800000000

Badan Usaha
Tgl / Bln / Tahun 15 Desember 2022 2015
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Kemetrian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan persero (untuk CV/Firma)

NO Nama No. Identitas Alamat Persentase

1 ERIK SETIA MULYA.S.IP 3210130109900020 jalan Raya Bandung - 80%

Cirebon no 88 RT 03 RW
04 Desa Tolemgan Tomo ,
2 SITI AISYAH 3211244608730000 jalan Raya Bandung - 20%
Cirebon no 88 RT 03 RW
04 Desa Tolemgan Tomo ,

2. PAJAK
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.818.532.6/-448.000

CV PUTRA PASIR MAS
b. Bukti Lapor Pajak Tahun Terakhir
Nomor Tanda Terima Elektronik : 34326306575225700000
Tahun : 2022
G. DATA PERSONIL

Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi / Tahun Sertifikat /

No. Nama Tgl/Bln/Th Lahir
Pendidikan Pekerjaan Kerja (tahun) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

1. DADANG RUSTAND1 14 / 10/ 1982 SLTA Pelaksana 2 PELASANA SKK. 74321 1323.02 5 00043862 2023
GEDUNG MADYA Tgl 15 APRIL 2023

2. BILLY MUNAWAR 05 / 12 / 1977 S1 K3 4 PETUGAS K3 0572/PY/BIMTEK-SMK3K/NTB/2019

TEKNIK SIPIL KONSTRUKSI Tgl 26 Agustus 2019

H. DATA FASILITAS
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERIK SETIA MULYA S.IP

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV PUTRA PASIR MAS
Alamat : jalan Raya Bandung - Cirebon no 88 RT 03 RW 04 Desa Tolemgan
Tomo , Sumadang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan kedalam daftar sanksi/daftar hitam
perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar registrasi perusahaan dan sanggup dituntut dimuka
pengadilan.

3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta/memerlukan dokumen

asli untuk keperluan penilaian kualifikasi

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Penawar,
CV PUTRA PASIR MAS

ERIK SETIA MULYA S.IP

Direktur