PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD YUNUS

Jabatan : Wakil Direktur
Bertindak Untuk : CV. RIHAN PUTRA SULUNG
dan Atas Nama

Dalam rangka pengadaan Penimbunan Dayah Misbahur Rasyad Al-Aziziyah Kp Benua Raja Kec
Rantau pada Dinas Pendidikan Dayah Kabupaten Aceh Tamiang dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi,
dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan/atau 3 maka bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Karang Baru, 13 Nopember 2022

Hormat Kami
Penyedia
CV. RIHAN PUTRA SULUNG

MUHAMMAD YUNUS
Wakil Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD YUNUS

No Identitas : 1116032404980007
Jabatan : Wakil Direktur
Bertindak Untuk : CV. RIHAN PUTRA SULUNG
dan Atas Nama
Alamat : Dsn Gelugur Kp Johar Kec Karang Baru Kab Aceh Tamiang
No Handphone : 085277078073
Email : cvrihanputrasulungsulung@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi berdasarkan akta
pendirian perusahaan dari notaris RIZA OCTARIANA, SH dengan nomor : 83 (delapan puluh
tiga) tanggal : 21 Januari 2020.
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. NAMA BADAN USAHA : CV. RIHAN PUTRA SULUNG

2. STATUS : √PUSAT CABANG
3. ALAMAT KANTOR PUSAT : Dsn Gelugur Kp Johar Kec Karang Baru Kab
Aceh Tamiang
NO. TELEPON : 085277078073
NO. FAX : -
E-MAIL : cvrihanputrasulungsulung@gmail.com

4. ALAMAT KANTOR CABANG : —

NO. TELEPON : —
NO. FAX : —
E-MAIL : —
5. BUKTI KEPEMILIKAN/PENGUASAAN : —
TEMPAT USAHA/KANTOR

CV. RIHAN PUTRA SULUNG Hal 1 - 4 Formulir Isian Kualifikasi

 B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1. AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN
a. NOMOR : 83 (Delapan puluh tiga)
b. TANGGAL : 21 Januari 2020
c. NAMA NOTARIS : RIZA OCTARIANA, SH
d. NOMOR PENGESAHAN : AHU-0009616-AH.01.14 Tahun2020
2. PERUBAHAN TERAKHIR AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN
a. NOMOR : —
b. TANGGAL : —
c. NAMA NOTARIS : —
d. NOMOR PENGESAHAN : —

C. PENGURUS BADAN USAHA

NO KARTU TANDA JABATAN DALAM

NO NAMA
PENDUDUK (KTP) BADAN USAHA
1. MUHAMMAD YUNUS 1116032404980007 DIREKTUR
2. MUHAMMAD YUNUS 1116033004930003 WAKIL DIREKTUR

D. NOMOR IZIN BERUSAHA (NIB), IZIN USAHA

1. NOMOR INDUK BERUSAHA : NOMOR : 0220001271686
TANGGAL : 18 Februari 2020
2. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN : NOMOR : 0220001271686
TANGGAL : 18 Februari 2020
3. MASA BERLAKU IZIN USAHA : Seumur Hidup
4. INSTANSI PEMBERI IZIN USAHA : Badan Koordinasi Penanaman Modal
5. KUALIFIKASI USAHA : Kecil
6. KLASIFIKASI USAHA : Jasa Pelaksana

E. IZIN LAINNYA
1. SURAT IZIN USAHA JASA : NOMOR : 0220001271686
KONSTRUKSI TANGGAL : 18 Februari 2020
2. MASA BERLAKU IZIN USAHA : Seumur Hidup
3. INSTANSI PEMBERI IZIN USAHA : Badan Koordinasi Penanaman Modal
4. SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA : NOMOR : 0-1114-16-AKA-1-01-023186
PELAKSANA KONSTRUKSI TANGGAL : 03 Juli 2020
5. MASA BERLAKU IZIN USAHA : 3 (Tiga) Tahun
6. INSTANSI PEMBERI IZIN USAHA : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)

F. DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN PERSERO

NO KARTU TANDA
NO NAMA ALAMAT PERSENTASE
PENDUDUK (KTP)
1. M BASYIRUDDIN 1116032404980007 Kp Kebun Medang Ara 80%
2. MUHAMMAD YUNUS 1116033004930003 Kp Johar 10%
3. DEWI RASTINA 1116035804890002 Kp Johar 10%

2. PAJAK
a. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK : 94.236.965.3-105.000
b. BUKTI LAPORAN PAJAK TAHUN : NOMOR : 11653206468214911051
TERAKHIR (SPT TAHUNAN) TANGGAL : 11 Februari 2021

CV. RIHAN PUTRA SULUNG Hal 2 - 4 Formulir Isian Kualifikasi

CV. RIHAN PUTRA SULUNG

G. DATA PERSONALIA

TAHUN
TGL / BLN / THN TINGKAT JABATAN DALAM PENGALAMAN
NO NAMA PROFESI / KEAHLIAN SERTIFIKAT /
LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN KERJA (TAHUN)
IJAZAH
1. RUDIANSYAH 15 Juni 1994 SMK Pelaksana 2 Tahun PELAKSANA BANGUNAN 2021
GEDUNG
2. JUANDA, A.Md 02 Oktober 1988 Diploma III Petugas K3 2 Tahun K3 2020
3.
4.

H. DATA PERALATAN

TAHUN BUKTI STATUS

NO JENIS PERALATAN JUMLAH KAPASITAS MERK DAN TYPE KONDISI (%) LOKASI SEKARANG
PEMBUATAN KEPEMILIKAN
1. Peralatan Tukang 1 Set - Standard 2021 100 Aceh Tamiang Bon Faktur
Hal 3 - 4

2. Stamper 1 Unit - Honda - C90 2020 100 Aceh Tamiang Bon Faktur
3.
4.
5.

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

STATUS TANGGAL SELESAI

RINGKASAN PEMBERI PEKERJAAN KONTRAK
NAMA PAKET PENYEDIA PEKERJAAN SESUAI
NO LINGKUP LOKASI
PEKERJAAN ALAMAT / NO / DALAM BA SERAH
PEKERJAAN NAMA NILAI KONTRAK
TELEPON TANGGAL PEKERJAAN TERIMA
1. Pemasangan Pekerjaan Kabupaten ARIEF Komplek 018/SPK/DIS Rp. Penyedia 07 Desember 07 Desember
Paving Blok Fisik Aceh Tamiang KURNIAWAN, Perkantoran KOPERIND/20 192.278.418,- 2020 2020
Formulir Isian Kualifikasi

Tempat Parkir S.Si Pemkab Aceh 20

Tamiang 23 Oktober
Pasar Kuliner
2020
Malam
CV. RIHAN PUTRA SULUNG

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

STATUS
RINGKASAN PEMBERI PEKERJAAN KONTRAK PROGRESS TERAKHIR
NAMA PAKET PENYEDIA
NO LINGKUP LOKASI
PEKERJAAN ALAMAT / DALAM NO / KONTRAK PRESTASI
PEKERJAAN NAMA NILAI
TELEPON PEKERJAAN TANGGAL RENCANA (%) KERJA (%)
1. Belanja Alat / Pengadaan Kabupaten Penyedia
Bahan Untuk Barang Aceh Tamiang
Kegiatan Kantor -
Perlengkapan
Pendukung
Olahraga
(Tambahan
Peralatan PORA
Pidie 2022) -
DOKA
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
Hal 4 - 4

sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Karang Baru, 13 Nopember 2022

Hormat Kami
Penyedia
CV. RIHAN PUTRA SULUNG
Formulir Isian Kualifikasi

MUHAMMAD YUNUS
Wakil Direktur