Kepada Yth.

Pimpinan Lembaga Sertifikasi Profesi TUK : KRIDA GAMANA BANDUNG

KOTA BANDUNG
LSP GATENSI KARYA KONSTRUKSI
Graha GAPENSI Lt. 1,
Jl. Raya Ragunan No. C/1
Jatipadang, Pasar Minggu
Jakarta Selatan 12540

Bersama ini saya ajukan Permohonan Sertifikasi Kompetensi Pelaksana Lapangan Pekerjaan Gedung Madya
- Jenjang 5 sebagai berikut:

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : FAISAL RAMDANI
No. KTP/NIK/Paspor : 3202341012940001
Tempat/Tanggal Lahir : SUKABUMI, 10 DESEMBER 1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kebangsaan : WARGA NEGARA INDONESIA
Alamat Rumah : KP. PAMOYANAN PEUNTAS, RT/RW. 003/005, KEL. KEBONPEDES,
KEC. KEBONPEDES, KAB. SUKABUMI, JAWA BARAT
Kode Pos : 43194
No. Telepon/Email : HP : 085846030009 Email : faisal.r@gatensijabar.or.id

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi/Perusahaan : CV. SULTAN PERKASA GROUP
Jabatan : PELAKSANA LAPANGAN PEKERJAAN GEDUNG
Alamat Kantor : KP. CIPARI RT. 04 RW. 06 DS. BOJONGSAWAH KEC. KEBONPEDES
KAB. SUKABUMI
Kode Pos: -
No. Telepon/Email : Telepon : 085721880444 Fax : - Email : -

c. Riwayat Pendidikan
Jenjang Pendidikan : SMA
Nama Sekolah : SEKOLAH MENENGAH ATAS YAYASAN AHMAD DJUWAENI
KOTA SUKABUMI
Alamat : JALAN VETERAN 1, NO. 36, GUNUNGPUYUH, GUNUNGPARANG, KEC.
CIKOLE, KOTA SUKABUMI, JAWA BARAT 43111
Jurusan : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Tahun Lulus/No. Ijasah : Th. Lulus : 16 MEI 2011 No. Ijasah :DN-02 Ma 0032773
d. Riwayat Kursus & Pelatihan
No Nama Kursus & Pelatihan Penyelenggara No. Sertifikat Tahun
1.
2.
3.
*) Melampirkan Sertifikat Kursus/Pelatihan

e. Riwayat Pengalaman Organisasi/Perusahaan/Instansi

Nama Organisasi/ Tahun
No Alamat Jabatan
Perusahaan/Instansi *) Masa Jabatan
1. CV. SULTAN PERKASA GROUP KP. CIPARI RT. 04 RW. 06 DS. PELAKSANA 01 JULI 2011 S.D
BOJONGSAWAH KEC. LAPANGAN SEKARANG
KEBONPEDES KAB. SUKABUMI PEKERJAAN
GEDUNG
*) Melampirkan Surat Referensi

f. Riwayat Pengalaman Proyek

Lokasi Tgl Mulai Tgl. Selesai
No Nama Proyek Nilai Kontrak Jabatan
(Prov.) Tugas Tugas
1.

2.

3.

*) Melampirkan Surat Referensi Kerja

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Tujuan Asesmen
Judul : PELAKSANA LAPANGAN PEKERJAAN GEDUNG MADYA
Nomor : SKEMA-114/LSP-GKK/2023
 Sertifikasi
☐
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya (Uji Coba)
Bagian 3 : Kelengkapan Persyaratan Permohonan Sertifikasi Kompetensi
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3. Ijazah yang diterbitkan oleh Lembaga Pendidikan
4. Pas Photo ukuran 3 x 4 terbaru
5. Surat Keterangan Kerja
6. Surat Pernyataan Kebenaran Data

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi
kompetensi. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 20 Februari 2024

Pemohon,

FAISAL RAMDANI
3
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 010/SPG-SK/II/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irni Aprianti Nurohmah Kodir, S.Ab

Jabatan : Direktur
Alamat : Kp. Cipari RT 004/006 Ds. Bojongsawah
Kec. Kebonpedes Kab. Sukabumi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAISAL RAMDANI

Alamat : Kp. Pamoyanan Peuntas RT.003 RW.005 Kel. Kebon Pedes,
Kec. Kebonpedes, Kab. Sukabumi, Jawa Barat
Jabatan : Pelaksana Lapangan Pekejeraan Gedung

Adalah benar karyawan pada perusahaan kami terhitung sejak tanggal 01 Juli 2011
sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sukabumi, 20 Februari 2024

CV. SULTAN PERKASA GROUP

Irni Aprianti Nurohmah Kodir, S.Ab

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : FAISAL RAMDANI
2. Jabatan : PELAKSANA LAPANGAN PEKERJAAN GEDUNG MADYA
3. Alamat : KP. PAMOYANAN PEUNTAS
RT / RW : 003/005
Kelurahan : KEBONPEDES
Kecamatan : KEBONPEDES
Kabupaten / Kota : KAB. SUKABUMI
Kode Pos : 43194
Provinsi : JAWA BARAT
Negara : INDONESIA
4. No. KTP : 3202341012940001
5. No. NPWP : 814649794405000
6. Telp. / HP : 085846030009
7. E-mail : faisal.r@gatensijabar.or.id
8. NRTA : -
9. Nomor Anggota Asosiasi : 32.02.000092

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik saya.
b. Copy Ijazah, KTP, NPWP dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya pertanggung
jawabkan ke-absahannya.
c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kote Tata Laku serta semua Ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi.
d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau
melanggar Kode Etik dan Kode tata Laku serta melanggar Ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi, saya bertanggung jawab sendiri dan bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dengan membebaskan Pihak
Pemerintah/BNSP/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi dari segala tuntutan/gugatan dari pihak manapun
dan/atau dengan alasan apapun juga.
e. Bilamana dikemudian hari data/keterangan/dokumen yang saya sampaikan dalam permohonan saya
terindikasi adanya data/keterangan/dokumen saya yang tidak benar, maka saya mengijinkan pihak
Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi untuk menurunkan status dan/atau membatalkan
sertifikat kompetensi saya yang telah terbit secara sepihak tanpa harus meminta persetujuan
saya/pemohon.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 20 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

FAISAL RAMDANI