Pasuruan, 19 Januari 2022

Kepada
Yth. Walikota Pasuruan
di –
PASURUAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RAHAYU MAULIDA
Tempat/Tanggal Lahir : PASURUAN, 21 OKTOBER 1989
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pendidikan terakhir : S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Kelas
Nomor Kartu Peserta Ujian : 21-3010-112-0465905
Alamat Domisili : JL.GATOT SUBROTO RT.001 RW.004 KEL. BUKIR
KEC. GADINGREJO KOTA PASURUAN
NIK KTP : 3575026110890003
Alamat KTP : JL.GATOT SUBROTO RT.001 RW.004 KEL. BUKIR
KEC. GADINGREJO KITA PASURUAN
Nomor HP : 085230104358
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kota Pasuruan Tahun 2021 pada
Jabatan AHLI PERTAMA GURU KELAS. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan
dokumen persyaratan sebagai berikut :

1. File Scan Asli Surat Lamaran yang ditandatangani dan bermaterai Rp. 10.000,-;
2. File Scan Asli Ijasah Pendidikan yang digunakan untuk melamar formasi PPPK;
3. File Scan Asli Transkrip Nilai yang digunakan untuk melamar formasi PPPK;
4. File Scan Asli Surat Pernyataan 5 Poin, yang ditandatangani dan bermaterai Rp. 10.000,-;
5. File Scan Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
6. File Scan Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
7. File Scan Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika
dan zat adiktif lainnya;
8. File Scan Asli Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani dan bermaterai Rp.10.000,-.
9. Pasfoto 4x6 berlatar belakang merah

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar/tidak sesuai dan menyalahi ketentuan maka saya menerima
keputusan panitia untuk membatalkan kelulusan saya pada seleksi PPPK di lingkungan Pemerintah
Kota Pasuruan Tahun 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MATERAI 10.000

(RAHAYU MAULIDA)

*) diisi dengan nama jabatan yang dilamar

 Foto 4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian

(NIK)

2. Nama
*)
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

*)
4. Tanggal Lahir

*)
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Agama/ Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan KAWIN
8. E-mail Rahayumaulida71@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone 085230104358
a. Jalan JL. GATOT SUBROTO RT.001 RW.004
b. Kelurahan/Desa BUKIR
10
Alamat c. Kecamatan GADINGREJO
.
d. Kabupaten/Kota KOTA PASURUAN
e. Provinsi JAWA TIMUR
a. Tinggi (cm) 158
b. Berat Badan (kg) 77
c. Rambut IKAL
11 Keteranga
d. Bentuk Muka OVAL
. n Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh -
12
Kegemaran (Hobby)
. MEMBACA
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan
1 SD SD NEGERI BUKIR KOTA 04 Dd 0057266 25 Juni NAPISAH
PASURUAN 2002
2 SMP SMP NEGERI 2 KOTA DN – 05 DI 1046913 30 Juni
PASURUAN PASURUAN 2005
3 SMA SMA NEGERI 2 KOTA DN 05 Ma 0114221 14 Juni
PASURUAN PASURUAN 2008
4 S-1 STKIP PGRI C KOTA 12.073027.84202.530 31 Dra. DIES S.Pd
/SARJANA PASURUAN PASURUAN Agustus NURHAYATI
2012 M.Pd

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

 Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
06.012/
MI AL-ISLAMIYAH, Ketua Yayasan Darun
1 Guru Kelas 17 juli 2012 20 juli 2013 300.000 YDAM.A/SK/
SUNGIKULON Nur Al Musthofa
VII/2012
MI AL-ISLAMIYAH, Ketua Yayasan Darun
2 Guru Kelas 20 juli 2013 15 Juli 2014 300.000
SUNGIKULON Nur Al Musthofa
MI AL-ISLAMIYAH, Ketua Yayasan Darun
3 Guru Kelas 15 Juli 2014 27 Juli 2015 350.000
SUNGIKULON Nur Al Musthofa
MI AL-ISLAMIYAH, Ketua Yayasan Darun
4 Guru Kelas 27 Juli 2015 27 juli 2016 350.000
SUNGIKULON Nur Al Musthofa
MI AL-ISLAMIYAH, Ketua Yayasan Darun
5 Guru Kelas 27 juli 2016 27 juli 2017 400.000
SUNGIKULON Nur Al Musthofa
MI AL-ISLAMIYAH, Ketua Yayasan Darun
6 Guru Kelas 27 juli 2017 27 juli 2018 400.000
SUNGIKULON Nur Al Musthofa
MI AL-ISLAMIYAH, Ketua Yayasan Darun
7 Guru Kelas 27 juli 2018 27 juli 2019 400.000
SUNGIKULON Nur Al Musthofa
MI AL-ISLAMIYAH, Ketua Yayasan Darun
8 Guru Kelas 27 juli 2019 27 juli 2020 500.000
SUNGIKULON Nur Al Musthofa
MI AL-ISLAMIYAH, Ketua Yayasan Darun
9 Guru Kelas 27 juli 2020 27 juli 2021 500.000
SUNGIKULON Nur Al Musthofa
MI AL-ISLAMIYAH, Ketua Yayasan Darun
10 Guru Kelas 27 juli 2021 27 juli 2022 500.000
SUNGIKULON Nur Al Musthofa
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Mulai Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
SURAT KETERANGAN CATATAN
1.
KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS
 NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG
DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Pasuruan.
..........., .......................................
          Yang membuat
MATERAI 10.000

Ditandangani
(…………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHAYU MAULIDA
Tempat dan Tanggal Lahir : PASURUAN, 21 OKTOBER 1989
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. Gatot Subroto RT. 001 RW.004 Kel. Bukir Kec. Gadingrejo
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS/PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pasuruan, 19 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Hormat Saya,

MATERAI 10.000,-

(RAHAYU MAULIDA)