II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No Tingkat Nama Akreditasi Tempat STTB/IJASAH Gelar
Sekolah/Perguruan Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Tinggi Penandatangan
1 SD SDK WAEMEDU Labuan Bajo 21 Dd.0068158 22 Juni 2000 Kepala Sekolah
2 SMP SMPN 1 KOMODO Labuan Bajo DN-24 DI 2376009 17 Juni 2003 Kepala Sekolah
3 SMA SMKN 1 KOMODO Labuan Bajo DN-24 Mk 0615535 21 Juni 2006 Kepala Sekolah
4 Perguruan IKIP Budi Utomo B MALANG 8893/IKIP-BU/Q.3.VII/2013 08 Juli 2013 Rektor S.Pd
Tinggi Malang

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus / Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
N Instansi /
Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
o Perusahaan Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
SMA Negeri 1 Rp. 422/I.24.29/SMAN1CIBAL/12/VII/2 01 Juli
1 Cibal Guru 01 Juli 2014 - 1.300.000 014 2014 Kepala Sekolah
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberi
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Pekerjaan
Tempat,Tanggal Perusahaan Status Akte Nikah/ Akte Menikah / Status
No NIK NIP** NAMA / Posisi
Lahir / Institusi Perkawinan Cerai Cerai / Hidup
jabatan
Meninggal
03
Xyrtus Dionisius Pagal, 05 Agustus SMA Negeri
1 5310060508840001 Guru Kawin AK.860.0015362 September Hidup
Temot 1984 1 Cibal
2015

2. Anak
Pekerjaan / Perusahaan
No NIK NIP** NAMA Tempat,Tanggal Lahir Status Hidup
Posisi jabatan / Institusi
1 5310061502160001 Claudio Xavier Nathanael Temot Ruteng, 15 Februari 2016 - - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi Perusahaan /
No NIK NIP** NAMA Tempat,Tanggal Lahir Status Hidup
jabatan Institusi
1 5310062502510001 Romanus Ahad Kuwu, 25 Februari 1951 Petani - Hidup
2 5310064810630002 Albina Nela Rii, 08 Oktober 1964 Petani - Hidup
 4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi Status

No NIK NIP** NAMA Tempat,Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi
jabatan Hidup
1 5310061910760110 Remigius Patrisno Uwa Kuwu, 19 Oktober 1976 Petani Hidup
2 5310017004780004 Sofia Fatima Kandung Kuwu, 30 April 1978 Petani Hidup
3 5310060504800111 Paskalis Sirilus Mada Kuwu, 05 April 1980 Wiraswasta Hidup
4 5310060711850003 Stefanus Daud Kuwu, 07 November 1985 Karyawan Swasta PLN Ranting Labuan Bajo Hidup
5 5310060309920004 Gregorius Agung Metang Kuwu, 06 September 1992 Wiraswasta Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi Perusahaan /
No NIK NIP** NAMA Tempat,Tanggal Lahir Status Hidup
jabatan Institusi
1 5310060202570001 Konradus Temot Manggarai, 02 Februari 1957 Pensiunan Guru Hidup
2 5310065412620001 Theresia Kebibu Poco, 14 Desember 1962 Petani Meninggal

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PIMPINAN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
SURAT KETERANGAN CATATAN
1 KEPOLISIAN SKCK/YANMAS/146/I/2019/INTELKAM 09 Januari 2019 MAHFUD,SH
2 SURAT KETERANGAN SEHAT 001.8/0116/I/2019 08 Januari 2019 dr. Yohana A.P Baeng
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 001.8/0116/I/2019 08 Januari 2019 dr. Yohana A.P Baeng
4 SURAT KETERANGAN LAIN YANG
DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Kupang, 15 Januari 2015

Yang membuat

Meterai 6000

MARIA EDELTRUDIS PADUNG,S.Pd

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf capital / balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS