II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 26-06-2006

1 SD NEGERI KETRO 1 - PACITAN (KAB) DN-05 Dd 0220412 IMAM SUKEMI

20-06-2009
2 SLTP SMP NEGERI 2 KEBONAGUNG - PACITAN (KAB) DN-05 DI 0129174 Drs. KHAMIM

26-05-2012
3 SLTA SMA NEGERI 2 PACITAN - PACITAN (KAB) DN-05 Ma 0043698 Drs. WACHIDIN

Diploma
Universitas Muhammadiyah 0429/UM/VIA/DIII/2015 05-10-2015 Drs. H. SULTON. M.Si.
4 III/Sarjana Ponorogo / UNMUH Ponorogo B PONOROGO (KAB) - A.Md.Kep.
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/1272/408.3
1 PUSKESMAS KETROWONOJOYO PERAWAT 01-03-2016 31-12-2021 500000 6.12/2021 31-12-2021 KEPALA PUSKESMAS

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3501054805930003 PACITAN (KAB), 08-

1 YUYUN SETIA WATI
05-1993
Wiraswasta Menikah 044/10/II/2021 15-02-2021 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PACITAN (KAB), 03-11-2021

1 3501050311210002 RAFANDRA REY NUKA Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

Pemerintah Provinsi Jawa

1 3501051103610001 196103111998031001 MINANG PADMONO KLATEN (KAB), 11-03-1961 Pensiunan PNS
Timur
Hidup

PACITAN (KAB), 13-07-1968

2 3501055307680004 SITI WAHJUNI Guru Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PACITAN (KAB), 02-03-1986

1 3501044203860004 MAHMUDAH IMAWATI Karyawan Swasta Hidup

PACITAN (KAB), 29-12-1993

2 3501056912930002 DIANA WAHYU UPIK LESTARI Belum / Tidak Bekerja Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PACITAN (KAB), 25-05-1967

1 3501052505670002 SUMARNO Karyawan Swasta Hidup

PACITAN (KAB), 05-11-1969

2 3501054511690002 MISNATIN Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
PERSATUAN PERAWAT
1 Anggota Biasa 31-12-2017 31-12-2022 PACITAN (KAB) RAHMADI
NASIONAL INDONESIA
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/46/I/YAN.2.3/2022/INTELKAM 03-01-2022 SOEGENG SOEGIONO, S.Pd.

FAJAR DIAN RACHMAWATI/ENDANG SOEKARTININGSIH

2. Surat Keterangan Sehat 445/0686/408.51/2022/0716/01/408.51/2022 05-01-2022

3. Surat Keterangan Bebas Napza 0664/01/2022/SKK/RSUDP 05-01-2022 ENDANG SOEKARTININGSIH, dr, MSc, Sp.KJ

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,18 Januari 2022

Yang membuat

Materai

(ALEX SETYO WAHYU)