II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

No. DN-05 DI 0365779 07-05-2010 R. Zainal

1 SLTP SMP NEGERI 2 LARANGAN - PAMEKASAN (KAB) Fatah,S.Pd.,M.Si

MADRASAH ALIYAH NEGERI 24-05-2013

2 SLTA PAMEKASAN - PAMEKASAN (KAB) MA 130017961 Moh. Taufiqi,M.Pd.I

Diploma Akademi Keperawatan Pemkab

004/2016 NC.344045 04-07-2016 Hj. Adi
3 III/Sarjana Pamekasan / Akper Pemkab C PAMEKASAN (KAB) Sutrisni,SST.,MM - A.Md. Kep
Pamekas 00304
Muda

Sekolah Dasar SDN ARTODUNG GALIS No. DN-05 Dd 0477700 30-06-2007

4 PAMEKASAN - PAMEKASAN (KAB) Drs. Ach. Rifai

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

UPT
3527142712940001 SAMPANG (KAB), 27- PUSKESMAS 0132/001/VIII/20
1 MOH GUFRON FAQIH
12-1994
Perawat
KARANGAN
Menikah
20
01-08-2020 Hidup
PENANG
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PAMEKASAN (KAB), 09-07-

1 3528030907210001 AHMAD ATHARAZKA ALFAQIH
2021
Belum / Tidak Bekerja - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PAMEKASAN (KAB), 25-04- Pemerintah Kab.

1 3528032504620001 196204251981121001 TAUFIQURRAHMAN
1962
Pegawai Negeri Sipil
Pamekasan
Hidup

PAMEKASAN (KAB), 04-07- Pemerintah Kab.

2 3528034407650001 196507041985032007 KIPTIYAH
1965
Pegawai Negeri Sipil
Pamekasan
Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PAMEKASAN (KAB), 10-11- POLRES PELABUHAN

1 3528031011910136 AKBAR NORIS I SUJANA
1991
Kepolisian RI
TANJUNG PERAK
Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PAMEKASAN (KAB), 01-01-

1 3527140101650005 MUDAHRI
1965
Perdagangan - Meninggal

SAMPANG (KAB), 07-02-1970

2 3527144702700003 MUNAIYAH Perdagangan - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/320/I/YAN.2.3/2022/SATINTELKAM 08-01-2022 LEGIMAN,S.E

2. Surat Keterangan Sehat 445/069/432.302.18./2022 10-01-2022 JENI NOVITA ANGGRAINI

3. Surat Keterangan Bebas Napza B/133/I/KES.12/2022/Urkes 10-01-2022 dr. NONI DWI FITRIANI

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,11 Januari 2022

Yang membuat

Materai

(AN NORIS I SURYANI)