PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

SEKRETARIAT DAERAH
JALAN KABUPATEN NOMOR 107 Telp. (0324) 321329
P A M E K A S A N 69321

PENGUMUMAN
Nomor : 811.1/ 29 /432.403/2022
TENTANG
HASIL AKHIR SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2021

Menindaklanjuti hasil sanggah peserta Seleksi Penerimaan CPNS terhadap

Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Penerimaan Pegawai ASN Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pamekasan Tahun Anggaran 2021 Nomor : 811.1/1712/432.403/2021 Tanggal 23
Desember 2021 tentang Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan Tahun Anggaran 2021, dengan ini
disampaikan hal sebagai berikut:

A. Terdapat 2 (dua) peserta Seleksi Penerimaan CPNS yang melakukan sanggahan terhadap
Pengumuman Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB;

B. Berdasarkan hasil verifikasi Panitia Seleksi Penerimaan Pegawai ASN di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Pamekasan Tahun Anggaran 2021 terhadap sanggahan peserta,
sanggahan tersebut dinyatakan ditolak/tidak diterima;

C. Hasil sanggahan dan jawaban Panitia Seleksi Instansi terhadap sanggahan peserta dapat
dilihat melalui akun masing-masing peserta pada laman https://sscasn.bkn.go.id;

D. Tidak ada perubahan terhadap peserta Seleksi Penerimaan CPNS yang dinyatakan LULUS
sebagaimana dalam Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Penerimaan Pegawai ASN Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan Tahun Anggaran 2021 Nomor :
811.1/1712/432.403/2021 Tanggal 23 Desember 2021 tentang Hasil Integrasi Nilai SKD-
SKB Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pamekasan Tahun Anggaran 2021;

E. Daftar peserta yang dinyatakan LULUS Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan Tahun Anggaran 2021 sebagaimana
terdapat dalam lampiran pengumuman ini;

F. Peserta yang dinyatakan LULUS berhak mengikuti pemberkasan penetapan NIP CPNS
secara elektronik;

1
G. Ketentuan proses usul penetapan NIP CPNS secara elektronik:

1. Peserta yang dinyatakan lulus agar:

a. Mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) secara elektronik melalui laman

https://sscasn.bkn.go.id;

b. Mencetak DRH di kertas F4 dan ditandatangani di atas materai Rp 10.000,-;

c. Menulis NAMA, KABUPATEN/KOTA TEMPAT LAHIR dan TANGGAL LAHIR dengan

huruf kapital (Balok) menggunakan tinta hitam di kolom yang ditandai *) pada
halaman pertama bagian Keterangan Perorangan cetakan DRH.

2. Peserta wajib mengunggah kelengkapan dokumen usul penetapan NIP CPNS pada
laman https://sscasn.bkn.go.id;

3. Adapun kelengkapan dokumen usul penetapan NI PPPK yang wajib diunggah peserta
antara lain:

a. Scan pasphoto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang

berwarna merah. Bagi yang menggunakan jilbab, memakai jilbab warna hitam;

b. Scan ijazah dan transkrip nilai asli yang digunakan sebagai dasar melamar
jabatan;

c. Scan Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani dengan tinta
hitam oleh yang bersangkutan dan bermaterai Rp 10.000,-;

d. Scan Surat Pernyataan :

1. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang telah ditandatangani dengan tinta

hitam di atas materai Rp 10.000,- oleh peserta (format Surat Pernyataan 5
(lima) poin terlampir di Lampiran II), yang berisi tentang:

a) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

b) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/BUMD);

c) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;

d) Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;

e) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

2
 2. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Pindah Kerja Selama 10 Tahun yang
telah ditandatangani dengan tinta hitam di atas materai Rp 10.000,- oleh
peserta (format Surat Pernyataan Bersedia Tidak Pindah Kerja Selama 10 Tahun
terlampir di Lampiran III);

Keterangan:

(Surat Pernyataan 5 Poin dan Surat Pernyataan Bersedia Tidak Pindah Kerja
Selama 10 Tahun diunggah di SSCASN dalam 1 file)

e. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh

Kepolisian Negara Republik Indonesia, dengan keperluan : “Persyaratan
Pengangkatan CPNS Pemerintah Kab. Pamekasan Tahun 2021”;

(Tertanggal setelah Pengumuman ini)

f. Scan Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus
PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah, dengan
keperluan : “Persyaratan Pengangkatan CPNS Pemerintah Kab. Pamekasan Tahun
2021”;

(Tertanggal setelah Pengumuman ini)

g. Scan Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,

psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari
unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada
badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba
dimaksud, dengan keperluan : “Persyaratan Pengangkatan CPNS Pemerintah Kab.
Pamekasan Tahun 2021”.

(Tertanggal setelah Pengumuman ini)

4. Bukti Pengalaman Kerja TIDAK PERLU DIUPLOAD

Bukti pengalaman kerja yang digunakan untuk penambahan Masa Kerja dapat
diusulkan setelah diangkat menjadi PNS Pemerintah Kabupaten Pamekasan;

5. Pengisian DRH serta penyampaian kelengkapan dokumen usul penetapan NIP CPNS
sebagaimana tersebut pada Angka 3 disampaikan melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id selambat-lambatnya tanggal 20 Januari 2022;

6. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat diusulkan
dan diproses penetapan NIP CPNS serta memperoleh Surat Keputusan tentang
Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;

7. Apabila dalam jangka waktu yang ditentukan peserta tidak memenuhi/tidak

melengkapi persyaratan/kelengkapan administrasi, maka peserta tersebut dinyatakan
GUGUR sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Pamekasan.

3
H. Apabila peserta memberikan keterangan/data yang tidak benar dan dikemudian hari
diketahui, baik pada setiap tahap pendaftaran seleksi, maupun setelah diangkat menjadi
CPNS/PNS maka Pemerintah Kabupaten Pamekasan berhak menggugurkan kelulusan
tersebut dan/atau memberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, menuntut
ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi akibat keterangan yang tidak benar tersebut
dan melaporkan sebagai tindak pidana kepada pihak yang berwajib karena telah
memberikan keterangan palsu;

I. Seluruh tahapan pelaksanaan kegiatan Seleksi Penerimaan Pegawai ASN Di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Pamekasan Tahun Anggaran 2021, tidak dipungut biaya;

J. Keputusan Ketua Panitia Seleksi Seleksi Penerimaan Pegawai ASN Di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Pamekasan Tahun Anggaran 2021, bersifat MUTLAK dan tidak
dapat diganggu gugat;

K. Peserta wajib mengikuti perkembangan informasi melalui website

http://bkpsdm.pamekasankab.go.id/. Apabila terdapat perubahan sewaktu-waktu maka
yang dipakai adalah informasi yang terakhir.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan diperhatikan.

Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada Tanggal : 6 Januari 2022

A.n. BUPATI PAMEKASAN

Sekretaris Daerah

Ir. TOTOK HARTONO, M.A.

Pembina Utama Madya
NIP. 19630913 199003 1 011

PARAF KOORDINASI
NO JABATAN PARAF

1 Asisten Administrasi Umum

2 Kepala Badan Kepegawaian dan

Pengembangan SDM
3 Kabid. Pengadaan, Pembinaan
dan Informasi Kepegawaian
4 Kasubbid. Pengadaan dan
Pemberhentian

4
 LAMPIRAN I
PENGUMUMAN
NOMOR : 811.1/ 29 /432.403/2022
TANGGAL : 6 JANUARI 2022
HASIL AKHIR SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN ANGGARAN 2021

DAFTAR PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN ANGGARAN 2021

NILAI NILAI SKD SKOR

SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
1 2165062120000955 MISBACHAH ANALIS PROGRAM ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN | UMUM 436 79,273 31,709 48 28,8 60,509 P/L
PEMBANGUNAN BAGIAN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN DAN
INFRASTRUKTUR | SUB BAGIAN PENYUSUNAN DAN
PENGENDALIAN PROGRAM

2 2165062110002206 MUJI SUHARSONO PENYUSUN BAHAN BANTUAN ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESEJAHTERAAN UMUM 461 83,818 33,527 67 40,2 73,727 P/L
HUKUM RAKYAT | BAGIAN HUKUM | SUB BAGIAN BANTUAN
HUKUM
3 2165062120002490 LINDA CAHYA PENYUSUN RANCANGAN ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESEJAHTERAAN UMUM 432 78,545 31,418 72 43,2 74,618 P/L
RAMADHANI PERUNDANG-UNDANGAN RAKYAT | BAGIAN HUKUM | SUB BAGIAN PERUNDANG-
UNDANGAN
4 2165062110001396 KHOIRUL UMAM PENATA LAPORAN KEUANGAN DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA | UMUM 439 79,818 31,927 68 40,8 72,727 P/L
SEKRETARIAT | SUB BAGIAN KEUANGAN DAN ASET

5 2165062110001431 ANGGIE FAISHAL PENATA LAPORAN KEUANGAN DIREKTUR RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO | UMUM 415 75,455 30,182 52 31,2 61,382 P/L
FIRMANSYAH WAKIL DIREKTUR UMUM DAN KEUANGAN | BAGIAN
KEUANGAN | SUB BAGIAN AKUNTANSI
6 2165062120002680 RISYA UTAMI PENYUSUN LAPORAN KEUANGAN DIREKTUR RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO | UMUM 434 78,909 31,564 48 28,8 60,364 P/L
WAKIL DIREKTUR UMUM DAN KEUANGAN | BAGIAN
KEUANGAN | SUB BAGIAN AKUNTANSI
7 2165062120000714 DENI LUTFIANDARINI VERIFIKATOR KEUANGAN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA | SEKRETARIAT | SUB UMUM 435 79,091 31,636 66 39,6 71,236 P/L
BAGIAN KEUANGAN DAN ASET
8 2165062120000903 RAHAYU UMMI ZAQIAH VERIFIKATOR KEUANGAN DIREKTUR RSUD WARU | SUB BAGIAN TATA USAHA UMUM 372 67,636 27,054 51 30,6 57,654 P/L

9 2165062120000485 CYNTIA ELA MAUFIRA VERIFIKATOR KEUANGAN DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA | SEKRETARIAT | UMUM 415 75,455 30,182 65 39 69,182 P/L
SUB BAGIAN KEUANGAN DAN ASET

1
 NILAI NILAI SKD SKOR
SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
10 2165062110001475 PRIANTONI WIBOWO ANALIS KEOLAHRAGAAN DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA | BIDANG UMUM 401 72,909 29,164 48 28,8 57,964 P/L
OLAHRAGA | SEKSI PEMBERDAYAAN OLAHRAGA
PRESTASI
11 2165062110001471 DWI LIAS SYAHFANY ANALIS KEPEMUDAAN DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA | BIDANG UMUM 436 79,273 31,709 55 33 64,709 P/L
KEPEMUDAAN | SEKSI PEMBERDAYAAN
KELEMBAGAAN KEPEMUDAAN
12 2165062120001033 ROSA FATIMAH PENGELOLA KEFARMASIAN DINAS KESEHATAN | UPT PUSKESMAS TAMPOJUNG UMUM 421 76,545 30,618 46 27,6 58,218 P/L
PREGI | SUB BAGIAN TATA USAHA
13 2165062110001204 FAIZAL AGUSTIAN TEKNISI JARINGAN INSTALASI DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG SARANA DAN UMUM 430 78,182 31,273 62 37,2 68,473 P/L
PRAMANA PRASARANA PERHUBUNGAN | SEKSI PEMELIHARAAN
SARANA DAN PRASARANA
14 2165062120000640 KHAULATUN NURIYYAH ANALIS PENGEMBANGAN DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA | UMUM 449 81,636 32,654 57 34,2 66,854 P/L
EKONOMI PEDESAAN BIDANG PEMBERDAYAAN PEREKONOMIAN
MASYARAKAT | SEKSI PEMBERDAYAAN USAHA
EKONOMI MASYARAKAT

15 2165062120001818 ELVIGA CINTHA LIGITA ANALIS PEREKONOMIAN BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH | UMUM 444 80,727 32,291 47 28,2 60,491 P/L
BIDANG PEREKONOMIAN, SUMBER DAYA ALAM,
INFRASTRUKTUR, DAN KEWILAYAHAN | SUB BIDANG
PEREKONOMIAN DAN SUMBER DAYA ALAM

16 2165062120002506 ATIKA TRIANDANI ANALIS PEREKONOMIAN ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN | UMUM 406 73,818 29,527 38 22,8 52,327 P/L
BAGIAN PEREKONOMIAN DAN SUMBER DAYA ALAM |
SUB BAGIAN PEREKONOMIAN
17 2165062110000601 YOPY AJIE ANALIS TEKNIK SURVEI DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG PERHUBUNGAN | UMUM 342 62,182 24,873 56 33,6 58,473 P/L
WICAKSONO MANAJEMEN DAN REKAYASA SEKSI REKAYASA LALU LINTAS DAN ANGKUTAN
LALU LINTAS
18 2165062110001874 UBAIDILLAH ANALIS INDUSTRI DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN | BIDANG UMUM 419 76,182 30,473 58 34,8 65,273 P/L
BINA PERINDUSTRIAN | SEKSI INDUSTRI KECIL DAN
MENENGAH PANGAN, BARANG DARI KAYU DAN
FURNITURE

19 2165062120003031 SITI ROMLAH ANALIS INFORMASI PASAR HASIL DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PETERNAKAN | UMUM 409 74,364 29,746 72 43,2 72,946 P/L
PERTANIAN BIDANG PENGANEKARAGAMAN, PENGELOLAAN, DAN
PEMASARAN HASIL PANGAN | SEKSI PENGOLAHAN
DAN PEMASARAN HASIL

2
 NILAI NILAI SKD SKOR
SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
20 2165062110001613 MOH.ALIF ANALIS PAKAN TERNAK DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PETERNAKAN | UMUM 391 71,091 28,436 53 31,8 60,236 P/L
ROHMATULLOH BIDANG PEMBIBITAN PAKAN DAN PRODUKSI
PETERNAKAN | SEKSI PAKAN DAN TEKNOLOGI
PETERNAKAN

21 2165062110000317 R. NANDA YULAN PENGAWAS LALU LINTAS HEWAN DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PETERNAKAN | UMUM 403 73,273 29,309 69 41,4 70,709 P/L
ALFIAN DAN WILAYAH KARANTINA BIDANG KESEHATAN HEWAN | SEKSI PENCEGAHAN
HEWAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT HEWAN DAN
PENGAWASAN OBAT HEWAN

22 2165062120000130 AYU MUFIDAH KARTIKA PENGAWAS MUTU PAKAN DAN DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PETERNAKAN | UMUM 430 78,182 31,273 77 46,2 77,473 P/L
SARI PRODUKSI BIBIT TERNAK KECIL BIDANG PEMBIBITAN PAKAN DAN PRODUKSI
DAN UNGGAS PETERNAKAN | SEKSI PAKAN DAN TEKNOLOGI
PETERNAKAN

23 2165062110000710 ANGGA PRADANA PENGAWAS TATA BANGUNAN DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN | UMUM 443 80,545 32,218 47 28,2 60,418 P/L
KUSUMAWARDI DAN PERUMAHAN BIDANG PERUMAHAN DAN TATA BANGUNAN | SEKSI
TATA BANGUNAN
24 2165062120002433 FAHIRA FARADINA TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER PUSKESMAS PASEAN UMUM 414 75,273 30,109 61 36,6 66,709 P/L-2

25 2165062120001359 PRATIWI FEBRIYANI TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER PUSKESMAS BANDARAN UMUM 370 67,273 26,909 67 40,2 67,109 P/L

26 2165062120000308 NURI MUTAMMIMAH TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 382 69,455 27,782 59 35,4 63,182 P/L

27 2165062120000311 USWATUN HASANAH TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER PUSKESMAS GALIS UMUM 388 70,545 28,218 65 39 67,218 P/L

28 2165062120001896 A' ISYAH TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER PUSKESMAS PROPPO UMUM 363 66 26,4 48 28,8 55,2 P/L

29 2165062120003173 HERMIN AGUSTINI TERAMPIL - ASISTEN PENATA RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 381 69,273 27,709 61 36,6 64,309 P/L
ANESTESI
30 2165062110000959 DWI AGES ROMAN TERAMPIL - PRANATA PUSKESMAS TALANG UMUM 406 73,818 29,527 71 42,6 72,127 P/L
LABORATORIUM KESEHATAN
31 2165062120000515 SARIFAH TERAMPIL - PRANATA PUSKESMAS KADUR UMUM 424 77,091 30,836 54 32,4 63,236 P/L
LABORATORIUM KESEHATAN
32 2165062120000188 ELSA YUNIA TERAMPIL - PRANATA PUSKESMAS LARANGAN UMUM 427 77,636 31,054 73 43,8 74,854 P/L
RUSMIYANTI LABORATORIUM KESEHATAN
33 2165062120001487 DWI ANITA RATNASARI TERAMPIL - PRANATA PUSKESMAS BATUMARMAR UMUM 397 72,182 28,873 61 36,6 65,473 P/L
LABORATORIUM KESEHATAN

3
 NILAI NILAI SKD SKOR
SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
34 2165062120000792 RESTU NURPRATAMI TERAMPIL - PRANATA PUSKESMAS PEGANTENAN UMUM 380 69,091 27,636 38 22,8 50,436 P/L
DIYAS LABORATORIUM KESEHATAN
35 2165062120001538 NINA HAERANI TERAMPIL - PRANATA PUSKESMAS WARU UMUM 363 66 26,4 44 26,4 52,8 P/L
LABORATORIUM KESEHATAN
36 2165062110001958 BAGUS NURDIANSYAH TERAMPIL - PRANATA PUSKESMAS PANAGUAN UMUM 396 72 28,8 55 33 61,8 P/L
LABORATORIUM KESEHATAN
37 2165062120000800 ZULMEARISA TERAMPIL - PRANATA RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 419 76,182 30,473 62 37,2 67,673 P/L
AULIYANTI LABORATORIUM KESEHATAN
38 2165062120002106 NUR LAILA HADIYANTI TERAMPIL - PRANATA PUSKESMAS BULANGAN HAJI UMUM 441 80,182 32,073 58 34,8 66,873 P/L
LABORATORIUM KESEHATAN
39 2165062120002841 FIRA FIRMALIA TERAMPIL - PRANATA PUSKESMAS PALENGAAN UMUM 360 65,455 26,182 59 35,4 61,582 P/L
RAHMAN LABORATORIUM KESEHATAN
40 2165062110001424 VONY APRILIA TERAMPIL - PRANATA PUSKESMAS TAMPOJUNG PREGI UMUM 395 71,818 28,727 59 35,4 64,127 P/L
SISWANTO LABORATORIUM KESEHATAN
41 2165062110001047 M. UBAIDULLAH TERAMPIL - RADIOGRAFER RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 339 61,636 24,654 32 19,2 43,854 P/L
MAULANA
42 2165062120000559 KUNTI KHAIRUN NISA AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS TALANG UMUM 422 76,727 30,691 49 29,4 60,091 P/L
43 2165062120002612 MARLINA WINDA AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS PASEAN UMUM 394 71,636 28,654 76 45,6 74,254 P/L-2
PUSPITA
44 2165062110000134 AKHMAD AMINUR RIZQI AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS PAKONG UMUM 384 69,818 27,927 70 42 69,927 P/L

45 2165062120001270 IRA NURJANNAH AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS PADEMAWU UMUM 432 78,545 31,418 67 40,2 71,618 P/L
46 2165062120000982 SELLY RIO WARDHANI AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS KADUR UMUM 362 65,818 26,327 56 33,6 59,927 P/L

47 2165062120002618 MILLY FARISA KURNIA AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS LARANGAN UMUM 392 71,273 28,509 62 37,2 65,709 P/L

48 2165062110001222 ACH FARUK ALROSYIDI AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS KOWEL UMUM 438 79,636 31,854 67 40,2 72,054 P/L

49 2165062120002218 FITRI FEBY AGATHA AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS BATUMARMAR UMUM 349 63,455 25,382 53 31,8 57,182 P/L
50 2165062120001852 LATIEFATUL FARHAH. AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS PEGANTENAN UMUM 363 66 26,4 52 31,2 57,6 P/L
N
51 2165062120002424 QURROTU AYUNIN AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS BANDARAN UMUM 436 79,273 31,709 64 38,4 70,109 P/L
52 2165062120002605 ANISA ANDRIANI AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS WARU UMUM 377 68,545 27,418 54 32,4 59,818 P/L
53 2165062110000605 JUMAHWI AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS PANAGUAN UMUM 412 74,909 29,964 58 34,8 64,764 P/L
54 2165062110000331 IFAN ARIF MAULANA AHLI PERTAMA - APOTEKER RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 431 78,364 31,346 79 47,4 78,746 P/L
55 2165062120002420 NURUL FAIZAH AHLI PERTAMA - APOTEKER RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 437 79,455 31,782 74 44,4 76,182 P/L

4
 NILAI NILAI SKD SKOR
SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
56 2165062120001273 DESI TRIANA AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS TEJA UMUM 383 69,636 27,854 50 30 57,854 P/L
57 2165062120002216 YULIANIE ERLITANIA S AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS BULANGAN HAJI UMUM 358 65,091 26,036 69 41,4 67,436 P/L

58 2165062120001860 HAIRUNNISYAH AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS GALIS UMUM 418 76 30,4 73 43,8 74,2 P/L
ASFARINA, S.FARM
59 2165062120001255 MARATUS SHOLEHAH AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS PALENGAAN UMUM 397 72,182 28,873 65 39 67,873 P/L

60 2165062120000557 NAILI USWATUN AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS PROPPO UMUM 419 76,182 30,473 69 41,4 71,873 P/L
HASANAH
61 2165062120000831 AYUNDA FANI AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS TLANAKAN UMUM 383 69,636 27,854 74 44,4 72,254 P/L
ERRYANTI
62 2165062120000558 ELSA MEGA PRATIWI AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS SOPAAH UMUM 427 77,636 31,054 74 44,4 75,454 P/L
63 2165062120000981 FANI ROCHMAH AHLI PERTAMA - APOTEKER PUSKESMAS TAMPOJUNG PREGI UMUM 397 72,182 28,873 65 39 67,873 P/L
KURNIAWATI
64 2165062120002232 EKA FITRIA AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS PASEAN UMUM 377 68,545 27,418 51 30,6 58,018 P/L
65 2165062120001878 RISKA VERDIANA AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS PAKONG UMUM 352 64 25,6 45 27 52,6 P/L
SUWARSO
66 2165062120000865 FIRDA SOFIA AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS KADUR UMUM 393 71,455 28,582 60 36 64,582 P/L
67 2165062120001282 CINDY YUNITA AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS LARANGAN UMUM 373 67,818 27,127 60 36 63,127 P/L
68 2165062120001311 SARAH MARSA TAMIMI AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS KOWEL UMUM 443 80,545 32,218 66 39,6 71,818 P/L

69 2165062120002634 PUTERI ROFATUL AINI AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS BATUMARMAR UMUM 385 70 28 63 37,8 65,8 P/L
KURNIASIH
70 2165062120001294 ARDHITA OKTAVI AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS PEGANTENAN UMUM 405 73,636 29,454 53 31,8 61,254 P/L
HASINOFA
71 2165062120002428 NUR AINI AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS BANDARAN UMUM 417 75,818 30,327 47 28,2 58,527 P/L
72 2165062120002626 MADINAHTUL HUJJAH AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS WARU UMUM 405 73,636 29,454 71 42,6 72,054 P/L-2

73 2165062120002624 DIAH VERAWATI AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS PANAGUAN UMUM 409 74,364 29,746 53 31,8 61,546 P/L
74 2165062110000631 NAFIYS HILMY AHLI PERTAMA - DOKTER RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 457 83,091 33,236 72 43,2 76,436 P/L
75 2165062110000443 ABDULLAH HARIS AHLI PERTAMA - DOKTER RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 424 77,091 30,836 74 44,4 75,236 P/L
76 2165062120002622 DITA YULIANTI AHLI PERTAMA - DOKTER RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 390 70,909 28,364 78 46,8 75,164 P/L
77 2165062110001777 HAMIM TOHARI AHLI PERTAMA - DOKTER RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 406 73,818 29,527 71 42,6 72,127 P/L
78 2165062120001297 WENTY YULIAN AHLI PERTAMA - DOKTER RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 407 74 29,6 70 42 71,6 P/L
ANGGRAINI
79 2165062120002917 ADYS APRILIA AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS TEJA UMUM 455 82,727 33,091 75 45 78,091 P/L

5
 NILAI NILAI SKD SKOR
SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
80 2165062120000463 PUTRI FAJARIA AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS GALIS UMUM 437 79,455 31,782 74 44,4 76,182 P/L
ANGGRAINI
81 2165062120002224 CARLA DORA CALISTA AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS PALENGAAN UMUM 449 81,636 32,654 56 33,6 66,254 P/L

82 2165062120001301 DWI ARININGRUM AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS PROPPO UMUM 407 74 29,6 71 42,6 72,2 P/L
83 2165062120001280 META SHOFIA AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS TLANAKAN UMUM 370 67,273 26,909 69 41,4 68,309 P/L
84 2165062120000292 MEILENDA ANDARI AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS SOPAAH UMUM 440 80 32 57 34,2 66,2 P/L
PARAMITA
85 2165062110000873 SALMAN AL FARISI AHLI PERTAMA - DOKTER PUSKESMAS TAMPOJUNG PREGI UMUM 371 67,455 26,982 48 28,8 55,782 P/L
86 2165062120001010 ERLITA PRESTI ANDARI AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI PUSKESMAS TALANG UMUM 412 74,909 29,964 63 37,8 67,764 P/L

87 2165062110000230 FAZLUR RAHMAN AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI PUSKESMAS PASEAN UMUM 390 70,909 28,364 59 35,4 63,764 P/L

88 2165062120000009 ALMIRA ELVIN FAJRIN AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI PUSKESMAS PAKONG UMUM 367 66,727 26,691 66 39,6 66,291 P/L

89 2165062120000598 WARDATUL JANNAH AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI PUSKESMAS PEGANTENAN UMUM 472 85,818 34,327 78 46,8 81,127 P/L

90 2165062110000225 MOH. FAIQ IBRAHIM AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI PUSKESMAS WARU UMUM 364 66,182 26,473 48 28,8 55,273 P/L

91 2165062120001322 FITRIANA WADIANUR AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI PUSKESMAS BULANGAN HAJI UMUM 409 74,364 29,746 71 42,6 72,346 P/L

92 2165062120001883 NUR SITA DEWI AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI PUSKESMAS TLANAKAN UMUM 389 70,727 28,291 78 46,8 75,091 P/L

93 2165062120001253 QURRATUL AINI AHLI PERTAMA - PENYULUH PUSKESMAS PAKONG UMUM 428 77,818 31,127 54 32,4 63,527 P/L
KESEHATAN MASYARAKAT
94 2165062120002972 RIKA KURNIAWATI AHLI PERTAMA - PENYULUH PUSKESMAS BATUMARMAR UMUM 396 72 28,8 64 38,4 67,2 P/L
KESEHATAN MASYARAKAT
95 2165062120002568 HESTY DAMAYANTI AHLI PERTAMA - PENYULUH PUSKESMAS PANAGUAN UMUM 461 83,818 33,527 62 37,2 70,727 P/L
SALEH KESEHATAN MASYARAKAT
96 2165062120001315 YUNITA ROSADI AHLI PERTAMA - PENYULUH PUSKESMAS BULANGAN HAJI UMUM 399 72,545 29,018 55 33 62,018 P/L
KESEHATAN MASYARAKAT
97 2165062120002976 TIARA NURFARADILA AHLI PERTAMA - PENYULUH PUSKESMAS GALIS UMUM 456 82,909 33,164 64 38,4 71,564 P/L
KESEHATAN MASYARAKAT
98 2165062120001162 FARADILLA ALIF AHLI PERTAMA - PENYULUH PUSKESMAS PROPPO UMUM 463 84,182 33,673 59 35,4 69,073 P/L
OCTAVIANI KESEHATAN MASYARAKAT

6
 NILAI NILAI SKD SKOR
SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
99 2165062120000916 ULIVATUL WARDIYYAH AHLI PERTAMA - PENYULUH PUSKESMAS SOPAAH UMUM 428 77,818 31,127 63 37,8 68,927 P/L
KESEHATAN MASYARAKAT
100 2165062110002282 ROSSI AHLI PERTAMA - DOKTER RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 401 72,909 29,164 46 27,6 56,764 P/L
NURFAJARIANSYAH SPESIALIS BEDAH
101 2165062120002064 SEPTYA MARETA TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS TALANG UMUM 417 75,818 30,327 65 39 69,327 P/L
INOFA
102 2165062120000262 NUR LAILA TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS PASEAN UMUM 458 83,273 33,309 67 40,2 73,509 P/L
103 2165062120000998 KHAIRUN NISA' TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS PAKONG UMUM 403 73,273 29,309 66 39,6 68,909 P/L
104 2165062120000124 DESY EKA PUTRIANI TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS PADEMAWU UMUM 400 72,727 29,091 63 37,8 66,891 P/L
105 2165062120001340 FARISA LATIFAH TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS KADUR UMUM 402 73,091 29,236 73 43,8 73,036 P/L
106 2165062120002343 JUMA'IYAH TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS LARANGAN UMUM 374 68 27,2 59 35,4 62,6 P/L
107 2165062120000636 FANDARI ROVIANA TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS KOWEL UMUM 422 76,727 30,691 60 36 66,691 P/L
108 2165062120001234 IMAMATUS SHOLEHA B TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS BATUMARMAR UMUM 371 67,455 26,982 72 43,2 70,182 P/L

109 2165062120002055 IRUL NURJANAH TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS PEGANTENAN UMUM 362 65,818 26,327 56 33,6 59,927 P/L
110 2165062120002521 SITI IRMA FAUZIAH TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS BANDARAN UMUM 394 71,636 28,654 62 37,2 65,854 P/L
111 2165062120000568 UMI KULSUM TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS WARU UMUM 411 74,727 29,891 66 39,6 69,491 P/L
112 2165062120000475 HALIDA ARIANI TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS PANAGUAN UMUM 473 86 34,4 70 42 76,4 P/L
113 2165062120001375 NURSHAFIYATIL LAILI TERAMPIL - BIDAN RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 443 80,545 32,218 83 49,8 82,018 P/L

114 2165062120000666 DWI RATNASARI TERAMPIL - BIDAN RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 423 76,909 30,764 76 45,6 76,364 P/L
115 2165062120000046 LAILATUL TERAMPIL - BIDAN RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 429 78 31,2 71 42,6 73,8 P/L
QADARIYATUN
NURAH,S.TR.KEB
116 2165062120001582 YULIA DWIYANTI TERAMPIL - BIDAN RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 420 76,364 30,546 70 42 72,546 P/L
117 2165062120000491 RIFATUL JANNAH TERAMPIL - BIDAN RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 419 76,182 30,473 68 40,8 71,273 P/L
118 2165062120000239 ASHRI PURNAMA TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS TEJA UMUM 448 81,455 32,582 63 37,8 70,382 P/L
RAHAYU
119 2165062120001543 SITI BADRIYATUL TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS BULANGAN HAJI UMUM 397 72,182 28,873 68 40,8 69,673 P/L
MUNAWAROH
120 2165062120000810 MEILA NURISTA SARI TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS GALIS UMUM 420 76,364 30,546 65 39 69,546 P/L
121 2165062120000595 MUTIATUL HASANAH TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS PALENGAAN UMUM 376 68,364 27,346 65 39 66,346 P/L
122 2165062120000023 RATNA PRATIWI TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS PROPPO UMUM 453 82,364 32,946 63 37,8 70,746 P/L
123 2165062120001876 DEWI FEBRIANA TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS TLANAKAN UMUM 395 71,818 28,727 55 33 61,727 P/L
SUSANTI
124 2165062120000737 LOLA FERBIANI TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS SOPAAH UMUM 384 69,818 27,927 56 33,6 61,527 P/L

7
 NILAI NILAI SKD SKOR
SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
125 2165062120000070 DIAN AYU INDRIA SARI TERAMPIL - BIDAN PUSKESMAS TAMPOJUNG PREGI UMUM 385 70 28 70 42 70 P/L

126 2165062120002128 KHALIFAH KHAIRIANA TERAMPIL - NUTRISIONIS PUSKESMAS TALANG UMUM 360 65,455 26,182 49 29,4 55,582 P/L
FAJRIN
127 2165062120000839 ASTIN YULITA SARI TERAMPIL - NUTRISIONIS PUSKESMAS PAKONG UMUM 406 73,818 29,527 67 40,2 69,727 P/L
128 2165062120002124 FITRIA PURNAMA SARI TERAMPIL - NUTRISIONIS PUSKESMAS PADEMAWU UMUM 377 68,545 27,418 58 34,8 62,218 P/L-2

129 2165062120002805 MARINA OCTAVIA TERAMPIL - NUTRISIONIS PUSKESMAS KADUR UMUM 376 68,364 27,346 56 33,6 60,946 P/L
130 2165062120001650 DESSY OKTAVIA TERAMPIL - NUTRISIONIS PUSKESMAS KOWEL UMUM 375 68,182 27,273 58 34,8 62,073 P/L
AMALINDA
131 2165062120000143 NURUL WIDAYANA TERAMPIL - NUTRISIONIS PUSKESMAS BATUMARMAR UMUM 349 63,455 25,382 61 36,6 61,982 P/L-2
132 2165062120000622 CITRA DIAN NUR ATARI TERAMPIL - NUTRISIONIS PUSKESMAS BANDARAN UMUM 359 65,273 26,109 55 33 59,109 P/L-2

133 2165062120002422 IBTISAM NAILATUR TERAMPIL - NUTRISIONIS RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 419 76,182 30,473 68 40,8 71,273 P/L
ROCHMAH
134 2165062120001665 RAUDATUL JANNAH TERAMPIL - NUTRISIONIS RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 352 64 25,6 59 35,4 61 P/L
135 2165062120000842 RAHMI RISKIYANTI TERAMPIL - NUTRISIONIS PUSKESMAS TEJA UMUM 383 69,636 27,854 53 31,8 59,654 P/L
136 2165062120001678 WARDAH KUSMAWATI, TERAMPIL - NUTRISIONIS PUSKESMAS PROPPO UMUM 360 65,455 26,182 51 30,6 56,782 P/L-2
AMD. GZ

137 2165062110000732 AHMAD BUHARI TERAMPIL - NUTRISIONIS PUSKESMAS TLANAKAN UMUM 329 59,818 23,927 58 34,8 58,727 P/L
138 2165062120001296 ARIEFAH TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS TALANG UMUM 360 65,455 26,182 50 30 56,182 P/L
AUGUSTISAKA
KUSUMA WARDHANI
139 2165062110001312 PHANDHU WICAKSONO TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS PASEAN UMUM 437 79,455 31,782 67 40,2 71,982 P/L

140 2165062120000498 SAB'ATUL FARIHAH TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS PAKONG UMUM 413 75,091 30,036 50 30 60,036 P/L
141 2165062110001253 KHOIRIL ANWAR TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS PADEMAWU UMUM 368 66,909 26,764 49 29,4 56,164 P/L
142 2165062120002790 AWANDA DESIANA TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS KADUR UMUM 390 70,909 28,364 57 34,2 62,564 P/L
PRATAMI
143 2165062120000904 AN NORIS I SURYANI TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS LARANGAN UMUM 417 75,818 30,327 43 25,8 56,127 P/L
144 2165062120001281 BAQIYATUS SOLIHAH TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS KOWEL UMUM 393 71,455 28,582 52 31,2 59,782 P/L
145 2165062120003135 VITA PUTRIYANI TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS BATUMARMAR UMUM 383 69,636 27,854 41 24,6 52,454 P/L
146 2165062110002235 ABD HOLIF TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS PEGANTENAN UMUM 382 69,455 27,782 45 27 54,782 P/L
147 2165062120001477 ADE SAFITRI TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS BANDARAN UMUM 385 70 28 49 29,4 57,4 P/L
148 2165062110000546 YUAN HARI WIBOWO TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS WARU UMUM 349 63,455 25,382 58 34,8 60,182 P/L

8
 NILAI NILAI SKD SKOR
SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
149 2165062120001965 QURRATUL AINI TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS PANAGUAN UMUM 406 73,818 29,527 61 36,6 66,127 P/L
150 2165062120001407 DWI ERMAWATI TERAMPIL - PERAWAT RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 433 78,727 31,491 60 36 67,491 P/L
151 2165062120000931 MUSFIROH TERAMPIL - PERAWAT RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 391 71,091 28,436 64 38,4 66,836 P/L
152 2165062110000886 ACHMAD BUDIYANTO TERAMPIL - PERAWAT RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 412 74,909 29,964 60 36 65,964 P/L

153 2165062120001933 SHUFIATUR RISQA TERAMPIL - PERAWAT RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 421 76,545 30,618 58 34,8 65,418 P/L
UMAMI
154 2165062120000763 LOELOEK FATIYATUS TERAMPIL - PERAWAT RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 436 79,273 31,709 54 32,4 64,109 P/L
ZAHRAH
155 2165062110000847 ABD MANNAN TERAMPIL - PERAWAT RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 406 73,818 29,527 57 34,2 63,727 P/L
156 2165062110000486 MUHAMMAD ILHAM TERAMPIL - PERAWAT RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 430 78,182 31,273 53 31,8 63,073 P/L
157 2165062120001249 RAVIKA PURWANTI TERAMPIL - PERAWAT RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 420 76,364 30,546 53 31,8 62,346 P/L
158 2165062120000259 REGA MUFRIQOH TERAMPIL - PERAWAT RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 386 70,182 28,073 57 34,2 62,273 P/L
159 2165062120002426 SITI NURUL JANNAH TERAMPIL - PERAWAT RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 400 72,727 29,091 55 33 62,091 P/L
160 2165062120000951 NURUL FADILAH TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS TEJA UMUM 385 70 28 51 30,6 58,6 P/L
161 2165062110000637 MOH ZAHRI TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS BULANGAN HAJI UMUM 361 65,636 26,254 45 27 53,254 P/L
162 2165062110000846 IWAN SETIAWAN TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS GALIS UMUM 375 68,182 27,273 50 30 57,273 P/L
163 2165062120002836 RANI NOVIANDANI TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS PALENGAAN UMUM 414 75,273 30,109 56 33,6 63,709 P/L
164 2165062120002267 NURUL FAJARIYAH TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS PROPPO UMUM 407 74 29,6 56 33,6 63,2 P/L
165 2165062110000224 MOH ACHSAN MAULIDI TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS TLANAKAN UMUM 341 62 24,8 44 26,4 51,2 P/L

166 2165062110000516 SUGIYANTO TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS SOPAAH UMUM 359 65,273 26,109 50 30 56,109 P/L
167 2165062110000206 M. PANJI ALI PRADANA TERAMPIL - PERAWAT PUSKESMAS TAMPOJUNG PREGI UMUM 436 79,273 31,709 66 39,6 71,309 P/L

168 2165062110000695 AFIFURRAHMAN TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS TALANG UMUM 378 68,727 27,491 43 25,8 53,291 P/L
169 2165062120001398 SITI AZIZAH MULAIKA TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS PAKONG UMUM 354 64,364 25,746 58 34,8 60,546 P/L-2
170 2165062120000758 RIYA SRIAGUSTIN TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS PADEMAWU UMUM 401 72,909 29,164 64 38,4 67,564 P/L
171 2165062120001374 RIANA PUTRI UTAMI TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS KOWEL UMUM 378 68,727 27,491 62 37,2 64,691 P/L
172 2165062120002017 SITI NOER KHOTIJAH TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS PEGANTENAN UMUM 375 68,182 27,273 55 33 60,273 P/L

173 2165062110000236 ALI FIKRI TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS BANDARAN UMUM 389 70,727 28,291 50 30 58,291 P/L-2
174 2165062110001339 CHOIRIL ANAM TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS PANAGUAN UMUM 339 61,636 24,654 58 34,8 59,454 P/L
175 2165062120000502 RAHMASARI DWI UTAMI TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 447 81,273 32,509 71 42,6 75,109 P/L

176 2165062120000938 LINTANG RATU TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 440 80 32 67 40,2 72,2 P/L
PANGESTU

9
 NILAI NILAI SKD SKOR
SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
177 2165062120002023 USSISA ALATTAQWA TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 358 65,091 26,036 68 40,8 66,836 P/L
178 2165062120000760 LISA ANANDA AYU TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 401 72,909 29,164 52 31,2 60,364 P/L
PRATIWI
179 2165062120001148 VIRTA AULIA RACHMAN TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS BULANGAN HAJI UMUM 429 78 31,2 64 38,4 69,6 P/L

180 2165062110000945 MUHLAS EDI TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS GALIS UMUM 375 68,182 27,273 47 28,2 55,473 P/L
HARIYANTO
181 2165062120001168 RIZQY AGUSTINI TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS PALENGAAN UMUM 355 64,545 25,818 54 32,4 58,218 P/L-2
182 2165062110000823 ACHMAD AMIRULLA TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS PROPPO UMUM 358 65,091 26,036 52 31,2 57,236 P/L
183 2165062120002555 ARIFAH TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS TLANAKAN UMUM 377 68,545 27,418 50 30 57,418 P/L-2
184 2165062120000509 GITA APRILIA PUTRI TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS SOPAAH UMUM 338 61,455 24,582 51 30,6 55,182 P/L-2
185 2165062110000569 MOHAMMAD ROBETUL TERAMPIL - PEREKAM MEDIS PUSKESMAS TAMPOJUNG PREGI UMUM 398 72,364 28,946 66 39,6 68,546 P/L
HASAN
186 2165062120003162 SRI AFIFATUL TERAMPIL - SANITARIAN PUSKESMAS KADUR UMUM 415 75,455 30,182 54 32,4 62,582 P/L
FAJRIYAH
187 2165062120000385 ARSY MAULANI TERAMPIL - SANITARIAN PUSKESMAS LARANGAN UMUM 391 71,091 28,436 44 26,4 54,836 P/L
188 2165062120002565 DIAN WAHYUNI TERAMPIL - SANITARIAN PUSKESMAS BATUMARMAR UMUM 353 64,182 25,673 49 29,4 55,073 P/L
189 2165062120000784 PRATAMA LENNY TERAMPIL - SANITARIAN PUSKESMAS PEGANTENAN UMUM 399 72,545 29,018 54 32,4 61,418 P/L
WIDIYANTI
190 2165062120000213 ULFATUN NUSHUSH TERAMPIL - SANITARIAN PUSKESMAS WARU UMUM 374 68 27,2 50 30 57,2 P/L-2
191 2165062120002181 OKTAFIA PUTRI TERAMPIL - SANITARIAN PUSKESMAS PANAGUAN UMUM 381 69,273 27,709 46 27,6 55,309 P/L-2
WILUJENG
192 2165062120001202 FARHATUL LATIFAH TERAMPIL - SANITARIAN RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 391 71,091 28,436 41 24,6 53,036 P/L
193 2165062120001200 WIDADATUN NABILAH TERAMPIL - SANITARIAN RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO UMUM 358 65,091 26,036 44 26,4 52,436 P/L

194 2165062120000371 SITI AISYAH TERAMPIL - SANITARIAN PUSKESMAS TEJA UMUM 358 65,091 26,036 42 25,2 51,236 P/L
195 2165062120000139 NAZILATUL FADHOILAH TERAMPIL - SANITARIAN PUSKESMAS GALIS UMUM 349 63,455 25,382 53 31,8 57,182 P/L

196 2165062120001205 ALDHISTYRA AULIA TERAMPIL - SANITARIAN PUSKESMAS TLANAKAN UMUM 337 61,273 24,509 36 21,6 46,109 P/L
BESTARI
197 2165062120002365 RINI SUCIANDARI TERAMPIL - SANITARIAN PUSKESMAS TAMPOJUNG PREGI UMUM 339 61,636 24,654 45 27 51,654 P/L-2
198 2165062110001161 ACHMAD AINUR ROFIQ TERAMPIL - PENGUJI DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG PENGUJIAN UMUM 428 77,818 31,127 81 48,6 79,727 P/L
KENDARAAN BERMOTOR KENDARAAN BERMOTOR | SEKSI TEKNIK PENGUJIAN
KENDARAAN BERMOTOR
199 2165062120000996 SUBAIDAH AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT | INSPEKTORAT PEMBANTU WILAYAH III UMUM 399 72,545 29,018 53 31,8 60,818 P/L

10
 NILAI NILAI SKD SKOR
SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
200 2165062420000017 LAILIS SYAFA'AH AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT | INSPEKTORAT PEMBANTU WILAYAH III LULUSAN 433 78,727 31,491 61 36,6 68,091 P/L
TERBAIK
201 2165062120003025 NADIEA DWI AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT | INSPEKTORAT PEMBANTU WILAYAH I UMUM 434 78,909 31,564 64 38,4 69,964 P/L
RAMADHANTY
DJUNAIDI
202 2165062120002410 AFINDA APRILIANI AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT | INSPEKTORAT PEMBANTU WILAYAH I UMUM 409 74,364 29,746 66 39,6 69,346 P/L
UTAMI
203 2165062120001337 MELIDA AULIA AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT | INSPEKTORAT PEMBANTU WILAYAH II UMUM 428 77,818 31,127 55 33 64,127 P/L

204 2165062120001821 SHEILA MAGHVIRA A AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT | INSPEKTORAT PEMBANTU WILAYAH II PENYANDANG 441 80,182 32,073 53 31,8 63,873 P/L-1
DISABILITAS
205 2165062120001727 EKA MIYAHIL UYUN AHLI PERTAMA - PENGELOLA ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN | UMUM 450 81,818 32,727 94 56,4 89,127 P/L
PENGADAAN BARANG/JASA BAGIAN LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
206 2165062110000979 ABDUR RAHMAN AHLI PERTAMA - PENGELOLA ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN | UMUM 436 79,273 31,709 95 57 88,709 P/L
PENGADAAN BARANG/JASA BAGIAN LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
207 2165062120000700 LAILIATUS SANIAH AHLI PERTAMA - PENGELOLA ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN | UMUM 426 77,455 30,982 95 57 87,982 P/L
PENGADAAN BARANG/JASA BAGIAN LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
208 2165062110000655 FIKAR CEVI ANGGIAN AHLI PERTAMA - PENGELOLA ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN | UMUM 446 81,091 32,436 89 53,4 85,836 P/L
PENGADAAN BARANG/JASA BAGIAN LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
209 2165062120001932 SUFLIYATUN AULIYA AHLI PERTAMA - PENGELOLA ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN | UMUM 444 80,727 32,291 85 51 83,291 P/L
PENGADAAN BARANG/JASA BAGIAN LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
210 2165062120000884 RAHAJENG RAHMA AHLI PERTAMA - PENGELOLA ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN | UMUM 433 78,727 31,491 86 51,6 83,091 P/L
KENCANA GIRI PENGADAAN BARANG/JASA BAGIAN LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
211 2165062220000003 APRILIA SUSANTI AHLI PERTAMA - PENGELOLA ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN | PENYANDANG 354 64,364 25,746 42 25,2 50,946 P/L
PENGADAAN BARANG/JASA BAGIAN LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA DISABILITAS
212 2165062210000003 LAZUARDY REZA AHLI PERTAMA - PENGELOLA ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN | PENYANDANG 338 61,455 24,582 41 24,6 49,182 P/L
SYAHPUTRA PENGADAAN BARANG/JASA BAGIAN LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA DISABILITAS
213 2165062110001747 HERMAN HIDAYAT AHLI PERTAMA - PENYULUH DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN UMUM 445 80,909 32,364 78 46,8 79,164 P/L
PERINDUSTRIAN DAN
PERDAGANGAN
214 2165062120001451 SISCA BUDIARTI AHLI PERTAMA - PENERA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN UMUM 437 79,455 31,782 66 39,6 71,382 P/L
215 2165062110001265 AMIRUL LUTHFI HABIBI AHLI PERTAMA - PENYULUH DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN UMUM 464 84,364 33,746 89 53,4 87,146 P/L
PERTANIAN PERKEBUNAN
216 2165062120000639 PUTRIANA AYU CITRA AHLI PERTAMA - PENYULUH DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN UMUM 441 80,182 32,073 82 49,2 81,273 P/L
DEWI PERTANIAN PERKEBUNAN

11
 NILAI NILAI SKD SKOR
SKOR SKOR SKB NILAI
NO NO. PESERTA NAMA JABATAN LOKASI FORMASI JENIS FORMASI SKD TOTAL (SKALA SKB KET
SKD (60%) AKHIR
TOTAL 100) (60%)
217 2165062110000940 ARIEF DHARMA AHLI PERTAMA - PENYULUH DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN UMUM 447 81,273 32,509 81 48,6 81,109 P/L
PERTANIAN PERKEBUNAN
218 2165062120000284 SILVIANA DINI KUNANTI AHLI PERTAMA - PENYULUH DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN UMUM 446 81,091 32,436 77 46,2 78,636 P/L
PERTANIAN PERKEBUNAN
219 2165062120002673 VONI ULTA ABRIANI AHLI PERTAMA - PENYULUH DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN UMUM 442 80,364 32,146 75 45 77,146 P/L
PERTANIAN PERKEBUNAN
220 2165062210000004 TRI CENRA WIJAYA AHLI PERTAMA - PENYULUH DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN PENYANDANG 361 65,636 26,254 65 39 65,254 P/L
PERTANIAN PERKEBUNAN DISABILITAS
221 2165062120000014 LENI SETYONINGSIH AHLI PERTAMA - PENYULUH DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN PENYANDANG 433 78,727 31,491 76 45,6 77,091 P/L-1
PERTANIAN PERKEBUNAN DISABILITAS
222 2165062120002455 YULI MAULIDIYAH AHLI PERTAMA - PENYULUH DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN PENYANDANG 434 78,909 31,564 73 43,8 75,364 P/L-1
PERTANIAN PERKEBUNAN DISABILITAS
223 2165062410000002 PANCA RAHADI MULYO AHLI PERTAMA - PENYULUH DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN LULUSAN 456 82,909 33,164 76 45,6 78,764 P/L
PERTANIAN PERKEBUNAN TERBAIK
224 2165062420000001 SITI LAILATUL MUFIDA AHLI PERTAMA - PENYULUH DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN LULUSAN 419 76,182 30,473 74 44,4 74,873 P/L
HALIDA PERTANIAN PERKEBUNAN TERBAIK
225 2165062110001504 CENDEKIA PRAKARSA AHLI PERTAMA - ANALIS DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN | BIDANG UMUM 437 79,455 31,782 58 34,8 66,582 P/L
PERDAGANGAN PENGELOLAAN PASAR | SEKSI PEMBINAAN
PENGELOLAAN PASAR

a.n. BUPATI PAMEKASAN

Sekretaris Daerah

Ir. TOTOK HARTONO, M.A.

Pembina Utama Madya
NIP. 19630913 199003 1 011

12
 LAMPIRAN II

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/BUMD);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Pamekasan, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10000 ttd

( Nama Lengkap )
 LAMPIRAN III

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH SELAMA 10 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Lokasi unit kerja :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Peserta seleksi yang dinyatakan LULUS Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah

Kabupaten Pamekasan Tahun Anggaran 2021, bersedia mengabdi dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh)
tahun sejak diangkat sebagai PNS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila

dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan dan bersedia
dituntut di pengadilan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pamekasan, Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

(Nama Terang)