II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar KAYONG UTARA (KAB) 26-06-2009 SITI FATIMAH, SK,

1 SD NEGERI 10 SIMPANG HILIR - DN-13 Dd 0066498 A.MA.PD.

KAYONG UTARA (KAB) 02-06-2012 Drs. Vinsentius Take

2 SLTP SMP NEGERI 1 SIMPANG HILIR - DN-13 DI 0048452 Gama

KAYONG UTARA (KAB) 15-05-2015

3 SLTA SMA NEGERI 1 SIMPANG HILIR - DN-13-Ma 0008902 AMIR SARIFUDIN

Universitas Muhammadiyah 6992.15.151.0200.2020 29-07-2020 Dr. Doddy Irawa, ST,

4 S-1/Sarjana Pontianak B PONTIANAK (KOTA) M.Eng - S.K.M

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

6111020608940002 KAYONG UTARA 0178,013,X,202

1 SUDIYANTO
(KAB), 06-08-1994
Karyawan Swasta Menikah
1
16-10-2021 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

KAYONG UTARA (KAB), 19-

1 6111021911220001 FAHMI DIMA SAPUTRA
11-2022
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

KAYONG UTARA (KAB), 05-

1 6111020508690001 SYAHANI
08-1969
Wiraswasta Hidup

MEMPAWAH (KAB), 20-09-

2 6111026009720002 YANTI
1972
Mengurus Rumah Tangga Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

KAYONG UTARA (KAB), 20-

1 6111022006690001 ABDUL HADI
06-1969
Buruh Tani / Perkebunan Hidup

KAYONG UTARA (KAB), 24-

2 611102640472031 ROSMIATI
04-1972
Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1 IAKMI Tidak ada 08-02-2023 07-07-2025 KAYONG UTARA (KAB) ELMI, S.K.M
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/132/I/YAN.2.3./2023/INTELKAM 17-01-2023 EDI HERIANTO

445.9 / 0197 / KUSB-B / B / 092 / 440 / PKM-SPD / I / 2023

2. Surat Keterangan Sehat 19-01-2023 ROZALINA / NELLY JESSYCA

3. Surat Keterangan Bebas Napza 445.9 / 0110 / KUSB-B 11-01-2023 ASNA SARAGI SIDAURUK

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,2 Februari 2023

Yang membuat

Materai

(NURMALA)