II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 23-06-2007 Drs. Bambang

1 SD NEGERI TEMPEL KRIAN - SIDOARJO (KAB) DN-05 Dd 0096156 Nurcahyo, M.Pd

07-05-2010 Kuncorowati, S.Pd.,

2 SLTP SMP NEGERI 1 MOJOWARNO - JOMBANG (KAB) DN-05 DI 0119539 M.Pd

24-05-2013 Drs. Singgih Susanto,

3 SLTA SMA NEGERI BARENG - JOMBANG (KAB) DN-05 Ma 0024120 M.M.Pd

Diploma SEKOLAH TINGGI ILMU

049/144/02/D-III 03-09-2016
4 III/Sarjana KESEHATAN PEMERINTAH C null null
KABUPATEN JOMBANG Kep/2016
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/2067/415.1 drg. ARIANY

1 Pemerintah Kab. Jombang PERAWAT 02-04-2018 31-12-2022 500000 7.32/2022 31-12-2022
RATNANINTYAS

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

PT. Semesta
3517070101890001 JOMBANG (KAB), 01- 0236/029/VI/202
1 JEPRI YULIWANTORO
01-1989
Karyawan Swasta Mitra Sejahtera Menikah
0
06-06-2020 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

ABRISAM REYNAND PUTRA JOMBANG (KAB), 20-02-2021

1 3517072002210001
YULIWANTORO
Belum / Tidak Bekerja - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SIDOARJO (KAB), 03-08-1970 PT. MITRA SARUTA

1 3517070308700001 SAHONO Karyawan Swasta
INDONESIA
Hidup

JOMBANG (KAB), 15-04-1972

2 3517075504720001 SUPRIANI Mengurus Rumah Tangga - Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

YOGI AGUSTINO DWI JOMBANG (KAB), 22-08-2004

1 3517072208050005
ARDIYANTO
Pelajar / Mahasiswa - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

JOMBANG (KAB), 01-07-1960

1 3517074107600066 SUTIYAM Mengurus Rumah Tangga - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
PERSATUAN PERAWAT
1 Anggota Biasa 13-03-2019 24-08-2026 JOMBANG (KAB) ARUMAN
NASIONAL INDONESIA
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/1345/I/2023/INTELKAM 24-01-2023 BUDI SANTOSA, S.H.,M.H

2. Surat Keterangan Sehat 445.51/132/417.805/2023 // 445.51/73/417.805/2023 25-01-2023 WIWIEK ANDAYANI // IRA ROSITAWATI

3. Surat Keterangan Bebas Napza 445.51/132/417.805/2023 25-01-2023 WIWIEK ANDAYANI

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,30 Januari 2023

Yang membuat

Materai

(LINDA AGUSTIN DIAN PRATIWI)