PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO
Jl Raya Sumberboto No 61 Kec Mojowarno Telp.(0321) 494790 Fax -
JOMBANG

BENDEL I

BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :  MIDIYA ASTUTI, A.Md.Keb
NIP :  198009052019052001
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR /II/c
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL

KELENGKAPAN KEPEGAWAIAN

1. Surat Pengantar
2. F.C Karpeg
3. F.C SK CPNS
4. F.C SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5. F.C SK PNS
6.
F.C SK Jabfung Terakhir
7.
F.C PAK Terakhir
8.
F.C SK Jabatan dari Gubernur
9.
F.C SK NIP Baru
10.
F.C SK Pelimpahan ke Pegawai Propinsi
11.
F.C Sertifikat Kompetensi ( untuk yang alih jenjang dan alih kategori)
12.
F.C SKP 2 TAHUN TERAKHIR
13.
F.C ijasah Terakhir
14.
F.C STR /SIP
Untuk Yang Alih Kategori menyertakan :
1. Peta Jabatan
2. Surat Pernyataan dari atasan langsung Untuk menempati
jabatan
3. Surat ketersedianan Formasi
4. SPMT melaksanakan keahlian dari atasan langsung
5. SPMT melaksanakan dari Dinas Kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO
Jl Raya Sumberboto No 61 Kec Mojowarno Telp.(0321) 494790 Fax -
JOMBANG

BENDEL II

BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :  MIDIYA ASTUTI, A.Md.Keb
NIP :  198009052019052001
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR /II/c
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL

PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN :

1.
1. STTPL (Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ) :
a. STTPL Prajabatan
b. STTPL Diklat Fungsional ( untuk PNS baru dan Alih Kategori )
c. STTPL Jabatan Fungsional sesuai dengan fungsionalnya.
2. 2. Surat Tugas
TUGAS BELAJAR DAN ATAU IJIN BELAJAR
( Untuk yang Alih Kategori atau penyesuaian dan pengakuan
Ijasah )
4. Surat permohonan yang bersangkutan
5. Surat ijin dari instansi terkait
6.
Surat penerimaan dari sekolah tujuan
7.
Surat pernyataan pejabat ( yang diberi kuasa )Tetap melaksanakan
tugas bagi yang bekerja
8.
Surat ijin dari BKD
9.
Surat pengembalian lulusan dari sekolah
10.
Ijazah dilegalisir
11.
SPMT setelah lulus (sebagai apa / di ruang mana )
Tambahan bagi yang mengikuti pendidikan secara reguler / lebih 6
Bulan
1.
SK pemberhentian sementara dari Jabfung
2.
SK pengangkatan kembali dalam Jabfung
3
Formasi dan surat pernyataan dari Kepala Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO
Jl Raya Sumberboto No 61 Kec Mojowarno Telp.(0321) 494790 Fax -
JOMBANG

BENDEL III

BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :  MIDIYA ASTUTI, A.Md.Keb
NIP :  198009052019052001
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR /II/c
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL

KEGIATAN PELAYANAN :

UNSUR PELAYANAN
1. DUPAK REKAP
( Mulai tahun pembuatan sd tahun terakhir pembuatan dijilid )
2. DUPAK TAHUNAN
( Rekapan setiap tahun dijilid )
3. Laporan bulanan ( dijilid )
4. Laporan harian ( dijilid )
UNSUR PENGAPDIAN MASYARAKAT
1. Bukti fisik melakukan kegiatan pengabdian masyarakat
2. Surat tugas kegiatan
UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
1. Bukti fisik melakukan pengembangan profesi, karya tulis, makalah,
jurnal dll
2. Surat pernyataan membuat pengembangan profesi
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO
Jl Raya Sumberboto No 61 Kec Mojowarno Telp.(0321) 494790 Fax -
JOMBANG

BENDEL IV
UNSUR PENUNJANG

NAMA :  MIDIYA ASTUTI, A.Md.Keb

NIP :  198009052019052001
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR /II/c
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL

KEGIATAN PENUNJANG :

1 F.C Sertifikat Pelatihan dan Seminar

F.C Surat Tugas sebagai peserta, moderator / narasumber / pelatih
2.
seminar
3. F.C Kartu organisasi
4. F.C Kartu Iuran Anggota Organisasi

4. F.C SK sebagai anggota komite / sub komite keperawatan

5. F.C Tim penilai Jabatan Fungsional

6. F.C Piagam kehormatan Satya Lencana dari Presiden

7. F.C SK CI / Pembimbing klinik

8. F.C Ijazah dan surat ijin belajar dari kesarjanaan lain / non linier

9. Surat Rekom dari Organisasi Profesi

Karya Tulis Ilmiah Untuk Alih Jenjang dari Trampil ke mahir ,penyelia atau
10
. keahlian ( III.a , III.b , III.c , III.d ,IV.a, IV.b,IV.c, )
 CH E C K   L I S T
KENAIKAN PANGKAT / JABATAN / TEMPORER/ PEMELIHARAAN

BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :  MIDIYA ASTUTI, A.Md.Keb
NIP :  198009052019052001
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR /II/c
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL
SATUAN KERJA :  PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO (DINAS KESEHATAN
KAB.JOMBANG)
NO URAIAN ADA TDK KET.

1.
Surat Pengantar dari Instansi
2.
Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir legalisir
3. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Terakhir + SPP Pelantikan + BA
sumpah JF
4.
Fotokopi SK PAK Terakhir
5
Fotokopi SK CPNS
Fotokopi SK PNS
5.
Fotokopi Kartu Pegawai
6.
SKP ( Sasaran Kerja Pegawai ) 2 (dua) tahun terakhir
7.
Fotokopi Ijazah terakhir
8.
Telaah Tim dari Instansi
9.
Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
10.
Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
11.
Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
12.
Dupak Tahunan
13.
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
14.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi/
Penelitian (Wajib untuk kenaikan jenjang jabatan tertentu)
15.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
(Jika ada)
16.
Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan Pelayanan
(Jika ada)
17.
Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
 Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
18.
Karya Tulis/ Makalah
19.
STR/SIP
20.
Sertifikat Kompetensi ( untuk alih jenjang )

Jombang ,16 Januari 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Japanan Mojowarno

dr.TUSY NOVITA DWI WARDANI, M.Kes RIA RIZKI ASTALINA, A.Md.Keb

Penata Tk I NIP. 198701282015052002
NIP. 19861124 201101 2 008