PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONDOK KACANG TIMUR
Jl. Gelora 1 No. 1A Kel. Pondok Kacang Timur
Kecamatan Pondok Aren-Tangerang Selatan 15226
Tlp. 021-22271323 Email : pkmpondokkacangtimur@yahoo.com

Tangerang Selatan, 7 Juni 2023

Nomor : 400.7/1758/TU-PKM PKT Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Kredensial Kota Tangerang Selatan
di - tempat

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial tenaga Kesehatan di

Lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan periode Juni 2023, bersama ini
kami sampaikan permohonan kredensial tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas Pondok
Kacang Timur sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa
formulir kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan
validasinya.

Demikian permohonan kredensial ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu

kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Pondok Kacang Timur

Erni, S.ST, MA
NIP. 19690616 199203 2 006
Lampiran surat

Nomor : 400.7/1758/TU-PKM PKT

Tanggal : 7 Juni 2023

I. Daftar tenaga Kesehatan yang akan dilakukan kredensial

Permohonan
No (Kredensial/
Nama Lengkap NIP Jabatan
. Rekredensial)

1. Ni Ketut Sulandri, S.Tr.Keb 19670708 198912 2 002 Bidan Ahli Madya Kredensial
2. Diah Ismayanti, S.ST 19850517 201001 2 017 Bidan Ahli Muda Kredensial
3. Maesaroh, Amd.Keb 19850324 201704 2 005 Bidan Terampil Kredensial
4. Eva Fitria Ramdhona, Amd. Keb - Bidan Terampil Kredensial
5. Maria Ulpah, Amd. Keb - Bidan Terampil Kredensial
6. Jihan Fitra Hara, S.Tr.Keb - Biidan Ahli Pertama Kredensial

Kepala UPTD Puskesmas

Pondok Kacang Timur

Erni, S.ST, MA
NIP. 19690616 199203 2 006
 II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan
Nama tenaga Kesehatan :
NIP :
Jabatan :
Jenis usulan : kredensial / rekredensial

VERIFIKASI VALIDASI

Tuliskan V
No. Materi
Tanggal Tanggal Nomor (Valid)/TV (Tidak
dikeluarkan Berakhir Surat/Sertifikat/Kartu Valid)/Informasi
lain jika perlu

1. Riwayat Hidup
2. STR
3. SIP
4. Ijazah dan Transkrip
Nilai
5. Sertifikat UKOM (bila
ada)
6. Sertifikat
pelatihan/workshop/p
engembangan
kompetensi lain (5
Th Terakhir)
7. Surat Keterangan
Sehat
8. Pas Foto Terbaru
(4x6) 1 lembar
9. Bukti Kegiatan/Bukti Pendukung
1. Logbook Jan
2022 – Des 2022
2. Notulen Lokmin
3. Foto
Dokumentasi
4. Format Asuhan
Keperawatan
10. Penilaian perlaku
11. Mengisi dan
melengkapi formulir
2 (Formulir
Kredensial)
12. Mengisi Rekaman
Assesment

Kepala UPTD Puskesmas

Pondok Kacang Timur
Erni, S.ST, MA
NIP. 19690616 199203 2 006