PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Tlp.(022) 5897520, 5897521, 5897522, 5897523 Soreang 40911
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail kesehatan_bandungkab@yahoo.com
Website : Http : // www.kesehatan.bandungkab.go.id

Soreang, 5 Januari 2023

Kepada :
Yth. Para Kepala Bidang, Kepala Sub Bagian
Kepala UPTD dan Kepala Puskesmas

di-
TEMPAT

SURAT EDARAN
NOMOR : 800.1.11.13/ 484 /I/2023/Kepeg

TENTANG
PENGUMPULAN SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJUNGAN KELUARGA (SKUM-PTK) TAHUN 2023

Dasar:
1. Surat Edaran Bersama Menteri Keuangan dan Kepala BAKN Nomor : SE/138/DJA/Id/7/80 dan
19/SE/1980 Tentang Batas Tunjungan Usia Anak 25 Tahun Bagi Yang Masih Kuliah Dan 21
Tahun Bagi Yang Tidak Kuliah.
2. Surat Edaran Gubernur Jawa Barat Nomor : 900/757/Keu Tanggal 30 Januari 1987, tentang
Pengisian Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjungan Keluarga (SKUM-
PTK).

Disampaikan hal sebagai berikut:

Untuk pengumpulan lembar SKUM-PTK tahun 2023 di Lingkungan Dinas Kesehatan, UPTD
dan Puskesmas, agar saudara dapat melampirkan dokumen kelengkapan sebagaimana di
bawah ini :

1. Copy SK Pangkat dan SK Jabatan Terakhir

2. Copy Akte Lahir
3. Copy Kartu Keluarga
4. Surat Keterangan dari kampus bagi anak yang masih kuliah usia 21 tahun s/d 25
tahun
5. Surat Keterangan dari Pengadilan Agama bagi anak yang sudah menikah usia
kurang dari 21 tahun
6. Akta Kematian dari Catatan Sipil
7. Copy Surat Nikah atau Surat Cerai dari Pengadilan Agama bila ada perubahan
status
8. Pas Foto terbaru

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan BSrE-
BSSN. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik
dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Keterangan :
• Apablla Ledger Gaji tidak sesuai dengan SKUM-PTK terbaru maka lengkapi dengan
persyaratan dokumen pada poin diatas sesuai dengan perubahannya
• Apabila tidak ada perubahan pada Ledger Gaji maka hanya cukup mengumpulkan
Formulir SKUM-PTK
• Mengisi SKUM-PTK sesuai data kemudian lengkapi dengan foto terbaru
• SKUM-PTK direkap sesuai dengan format terlampir

Dokumen kelengkapan dan lembar SKUM-PTK tersebut dikumpulkan paling lambat hari Jumat Tanggal
13 Januari 2023 ke Subbagian Umum dan Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung.

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Terimakasih.

plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANDUNG

H. MARLAN S.IP., M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19671223 198803 1 007

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan BSrE-
BSSN. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik
dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 REKAP SKUM-PTK TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

BIDANG/ SUBBAG/ UPTD/ PUSKESMAS :

TERTANGGUNG ( PASANGAN & ANAK )
NO NAMA NIP PANGKAT/ GOL JABATAN KETERANGAN
NAMA TANGGAL LAHIR USIA SAMPAI SAAT INI

1. JUDIKA, S.E 197704242014121001 penata / III.c Analis SDMA MELANIE 5 JANUARI 1977 46 TAHUN 00 BULAN

RIKI SUTISNA 1 JANUARI 2000 23 TAHUN 00 BULAN

2.

3.

dst.

Kepala Bidang/ Kepala Subbagian/

Kepala UPTD/ Kepala Puskesmas

(Tanda tangan dan Cap)

Nama
NIP.
 Form model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Soreang KM 17 Tlp.022-5897520, Fax. 022-5897521 Soreang 40911
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail : kesehatan_bandungkab@yahoo.com
Website : Http : \\ www.kesehatan.bandungkab.go.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. RAYA SOREANG KM.17 (Komplek Pemkab) BANDUNG
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
PEMBUAT DAFTAR GAJI : PENGELOLA GAJI

I DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap :
2 N I P *)2 :
3 Tempat / Tanggal Lahir :
4 Pangkat / Golongan / Ruang :
5 Jabatan :
6 SK dari/Tanggal/Nomor :
- terhitung mulai *)3 :
7 Jenis Kelamin :
8 Agama / Kebangsaan :
9 Alamat Lengkap : Jalan :
RT / RW :
Desa ( Kelurahan ) :
Kecamatan :
Kabupaten :
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpk I/PNSP
dpk I/PNSP dpk II/PNSD I/PNSD I dpb II/PNSD I dpk II/PNSD II/
PNS dpb Inst.lain (swasta)/PNS dpk Inst.lain (swasta) PNSD dpb
Pusat/PNSD dpk Pusat **)
11 Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing / Cuti
Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens Peg Negeri dpk Jabatan
semula )
12 Digaji menurut PP. 11/2003 dengan
- SK dari/Tgl/Nomor *)4 :
- Gaji Pokok :
- Terhitung mulai berlaku :
13 Besarnya Penghasilan :
14 Jabatan Struktural / Fungsional :
15 Jumlah Keluarga tertanggung :
16 Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
17 Masa Kerja keseluruhan : Tahun Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi induk ialah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai ybs.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) dpb.I/II diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
dpk I/II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT.TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE : ISTRI/SUAMI
1

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT.TGL.LAHIR NAMA AYAH / IBU PENGADILAN
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
(Khusus anak angkat)
1

C. SPECIMEN PEGAWAI
Pas TANDA TANGAN PARAF
Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan Soreang, …... Januari 2022

KEPALA/BIDANG/SUB BAG/KASIE/PUSKESMAS ……… Pegawai yang bersangkutan,
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

NAMA KEPALA/BIDANG/SUB BAG/KASIE/PUSKESMAS….. NAMA PEGAWAI

NIP. NIP.