Formulir Pendaftaran Online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

No Pendaftaran : OL63763

1. Nama Lengkap : Dewi Iriyani Sinaga

2. No. KTP : 1209195508820001
3. Masa Berlaku KTP : 0000-00-00
4. Tempat Lahir : Kisaran
5. Tanggal Lahir : 15-08-1982
6. Jenis Kelamin : P
7. Alamat Sesuai KTP : JL BHAYANGKARA PERUM BRATA INDAH LESTARI NO B4
RT. 0 RW. 0
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kabupaten / Kota : MANDAILING NATAL
Kecamatan : PANYABUNGAN
Kelurahan : SARAK MATUA
Kode Pos : 22918
8. Alamat Korespondensi : JL COKROAMINOTO 'TOKO 3 BERLIAN' NO. 204 KISARAN
RT. 0 RW. 0
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kabupaten / Kota : ASAHAN
Kecamatan : KISARAN BARAT
Kelurahan : MEKAR BARU
Kode Pos : 21216
9. Telpon Rumah : -
Nomor HP : 081265935698 / 081370840902
E-mail : aptdewiliong@gmail.com
10. Status Pegawai : PNS
Jenis Tempat Kerja : Puskesmas
Status Tempat Kerja : Pemerintah
Nama Tempat Kerja : UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
JL BHAYANGKARA DESA GUNUNG TUA JULU KECAMATAN
Alamat Tempat Kerja :
PANYABUNGAN KOTA
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota : MANDAILING NATAL
Telp Kantor : -
11. Nama Universitas : UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Tahun Lulus : 2009
Nomor Ijazah : 0285/H5.1.2.11/LLS/Apt/2009
Tanggal Ijazah : 06-03-2009
12. No Sertifikat Kompetensi : 00.3172/PP.IAI/X/2017
Tanggal Sertifikat : 21-10-2017
Tanggal Berlaku : 15-08-2022
13. No Surat Sumpah : 0285/H5.2.1.11/S-APT/2009
Tanggal Surat Sumpah : 28-04-2009
 14. No SIPA 1 : 503/006/SIPA/DPMDPT/2017
Tanggal : 29-12-2017
Tanggal Berlaku : 15-08-2021
Nama Tempat : Puskesmas Gunung Tua Kecamatan Panyabungan
jl Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan
Alamat :
Panyabungan
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota : MANDAILING NATAL
15. No SIPA 2 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
16. No SIPA 3 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Isian ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya.

 Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Helpdesk. 0811-9255612

BUKTI PENDAFTARAN ONLINE

No Pendaftaran : OL63763

Komite Farmasi Nasional telah menerima permohonan online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA),
atas nama :

Nama : Dewi Iriyani Sinaga

No KTP : 1209195508820001
JL COKROAMINOTO 'TOKO 3 BERLIAN' NO. 204 KISARAN MEKAR BARU KISARAN BARAT
Alamat :
ASAHAN SUMATERA UTARA

Demikian untuk dapat dipergunakan dengan semestinya

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL63763
No Pendaftaran : OL63763
Dikirim Ke :
Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI, Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Pengirim :
Dewi Iriyani Sinaga
JL COKROAMINOTO 'TOKO 3 BERLIAN' NO. 204 KISARAN MEKAR BARU KISARAN BARAT
ASAHAN SUMATERA UTARA
081265935698

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Kepada Yth,
Sekretariat KFN
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12120

Dengan hormat,
Bersama surat ini saya mengajukan Permohonan Baru / Perpanjangan *) untuk mendapatkan Surat
Tanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut :

Nomor Pendaftaran : OL 63763

Nama : Dewi Iriyani Sinaga
Alamat : JL COKROAMINOTO 'TOKO 3 BERLIAN' NO. 204 KISARAN MEKAR BARU
KISARAN BARAT ASAHAN SUMATERA UTARA
No HP : 081265935698

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dengan susunan sebagai berikut : **)
Surat Permohonan STRA
Fotokopi KTP yang masih berlaku dengan ukuran diperbesar 2x
Fotokopi Ijazah Apoteker
Fotokopi Surat Sumpah
Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (untuk Registrasi Ulang minimal pada saat tanggal
masa berlaku STRA habis)
Asli Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki SIP
Surat Pernyataan Mematuhi Etika Profesi yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,-
Fotokopi STRA (untuk Registrasi Ulang)
Fotokopi Surat Keterangan Selesai Adaptasi Pendidikan Apoteker dan Memenuhi Persyaratan Bekerja
sesuai dengan perundang-undangan di Bidang Ketenagakerjaan dan Bidang Keimigrasian bagi
Apoteker (Khusus Apoteker Lulusan Luar Negeri)
Foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar yang dimasukkan dalam plastik

Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

*) Coret salah satu.

**) beri tanda [ x ] apabila telah dilampirkan.

Pemohon

( Dewi Iriyani Sinaga )

 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN
ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Dewi Iriyani Sinaga
Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran, 15-08-1982
Jenis Kelamin :P
Lulusan Apoteker : UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Tahun Lulus : 2009
Alamat : JL COKROAMINOTO 'TOKO 3 BERLIAN' NO. 204 KISARAN MEKAR BARU
KISARAN BARAT ASAHAN SUMATERA UTARA

Menyatakan bahwa :
1. Saya akan bersunguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan melaksanakan Etika
Profesi serta ketentuan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia.
2. Saya akan bersunguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota Ikatan
Apoteker Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab
keprofesian.
3. Saya akan bersunguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan kompetensi
Apoteker Indonesia.
4. Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

MANDAILING NATAL, 07-03-2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Dewi Iriyani Sinaga )