Kategori : PPIH Provinsi : SULAWESI SELATAN Kab/Kota : KOTA MAKASSAR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/PERAWAT RAWAT INAP WANITA dengan kelengkapan
data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 7371117105790005
Nama : SATRIANI BAKRI TULU
Tempat Lahir : LAWO SOPPENG
Tanggal Lahir : 31-05-1979
Status : MENIKAH
Alamat : BTN MANGGA 3 BLOK G 1 NO. 22
Kode Pos 90241
No. HP 082348480010
Email : satrianisatri2020@gmail.com
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA MAKASSAR

Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 16065/NS/STIKPER-GS/MKS/XII/2016
Jurusan : NERS
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 23-12-2016

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2021 / 106/MENKES/SK/I/2004

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 1979053120092003
Masa Kerja Pegawai : 12 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan : PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
PROVINSI
 Nama Unit Kerja : RSUD SAYANG
RAKYAT Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : PERAWAT RAWAT INAP
WANITA Mulai Tugas : 01-08-2010
Alamat Unit Kerja : JL. PAHLAWAN NO. 1000
Provinsi : SULAWESI
SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA
MAKASSAR

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. ST. HAERIYAH BOHARI. SP. S KAMARUDDIN. S. Kep

NIP.1961 0406 1987 102 001 NIP.1977 0217 199702 1001

Pemohon

SATRIANI BAKRI TULU

NIP : 1979053120092003
*dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG RAKYAT
Jalan Pahlawan Kelurahan Bulurokeng Kecamatan Biringkanaya Makassar 90243 Telepon 082110671071
Website: www.rsudsayangrakyat.com E-mail: tata_usaha@rsudsayangrakyat.com

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: 870/ 5874/UPT RSUD-SR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. ST. HAERIYAH BOHARI SP. S
NIP : 19610406 198102 001
Jabatan : PEMBINA UTAMA IV.d
Instansi : DIREKTUR RSUD SAYANG RAKYAT
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : SATRIANI BAKRI TULU
Nomor Registrasi : 1444202300009792
NIP/NRP : 1979053120092003
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan : PENGATUR II.d
Unit Kerja : RSUD SAYANG RAKYAT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. ST. HAERIYAH BOHARI. SP. S KAMARUDDIN. S. Kep

NIP.1961 0406 1987 102 001 NIP.1977 0217 199702 1001

Pemohon

SATRIANI BAKRI TULU

NIP : 1979053120092003
*dilengkapi dengan materai 10.000
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG RAKYAT
Jalan Pahlawan Kelurahan Bulurokeng Kecamatan Biringkanaya Makassar 90243 Telepon 082110671071
Website: www.rsudsayangrakyat.com E-mail: tata_usaha@rsudsayangrakyat.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: .870/ 5873 /UPT RSUD-SR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. ST. HAERIYAH BOHARI SP. S
NIP : 19610406 198102 001
Jabatan : PEMBINA UTAMA IV.d
Instansi : DIREKTUR RSUD SAYANG RAKYAT
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : SATRIANI BAKRI TULU
Nomor Registrasi : 1444202300009792
NIP/NRP : 1979053120092003
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan : PENGATUR II.d
Unit Kerja : RSUD SAYANG RAKYAT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD SAYANG RAKYAT
terhitung tanggal .......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai ........................................................................................................................... (tulis
manual). Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Makassar, 5 Desember 2022

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. ST. HAERIYAH BOHARI SP. S KAMARUDDIN. S.Kep

NIP. 19610406 198102 001 NIP. 1977 0217 199702 1001

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SATRIANI BAKRI TULU
Nomor Registrasi 1444202300009792
NIP/NRP 1979053120092003
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat/Golongan : PENGATUR II.d
Unit Kerja : RSUD SAYANG
RAKYAT Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
dan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk
menjadi Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi sebelum tugas
selesai c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Mengetahui, ..........................., ....................

Suami Yang membuat pernyataan

DARMIN SATRIANI BAKRI

TULU NIP :
1979053120092003
dilengkapi dengan materai 10.000

Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SATRIANI BAKRI TULU
Nomor Registrasi 1444202300009792
NIP/NRP 1979053120092003
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA Unit
Kerja : RSUD SAYANG RAKYAT Jenis
Tenaga : PPIH RAWAT INAP WANITA

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku
dan siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., ....................
Yang membuat pernyataan

SATRIANI BAKRI TULU

* Coret yang tidak perlu NIP : 1979053120092003
dilengkapi dengan materai 10.000