Kategori : PPIH Provinsi : BANTEN Kab/Kota : KAB.

SERANG

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1443 H / 2022 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1443 H / 2022 M sebagai : PPIH/Perawat dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP : 3604340705740003
Nama : HAERUDIN MARSEWI EMBEH
Tempat Lahir : SERANG
Tanggal Lahir : 07-05-1974
Status : MENIKAH
Alamat : KP. MAJA DUKUH RT/RW 013/003
Kode Pos : 42176
No. HP : 08129462598
Email : herumander2019@gmail.com
Provinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : KAB. SERANG

Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : A 000728
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-03-2011

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : D4 / S1 BIDANG KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 197405072006041010
Masa Kerja Pegawai : 15 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan :
(SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAN PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS CIKANDE
Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-04-2006
JL. RAYA JAKARTA-SERANG KM. 27
Alamat Unit Kerja :
PARIGI CIKANDE KAB. SERANG
Provinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : KAB. SERANG

Mengetahui, SERANG
..........................., 30 OKTOBER 2021
....................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. AGUS SUKMAYADI HJ. IIS ISNAWATI, S.ST.,M.Kes

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 196408051993011003 NIP / NRP : 197601012007012034
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Pemohon

HAERUDIN MARSEWI EMBEH

NIP / NRP : 197405072006041010
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HJ. IIS ISNAWATI, S.ST.,M.Kes
NIP/NRP : 197601012007012034
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS CIKANDE
Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. SERANG
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : HAERUDIN MARSEWI EMBEH
Nomor Registrasi : 1443202200008845
NIP/NRP : 197405072006041010
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan : IIIC
Unit Kerja : PUSKESMAS CIKANDE

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. AGUS SUKMAYADI

.................................... HJ. IIS ISNAWATI, S.ST.,M.Kes
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

Pemohon

HAERUDIN MARSEWI EMBEH

NIP / NRP : 197405072006041010
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HJ. IIS ISNAWATI, S.ST.,M.Kes
NIP/NRP : 197601012007012034
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS CIKANDE
Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. SERANG
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : HAERUDIN MARSEWI EMBEH
Nomor Registrasi : 1443202200008845
NIP/NRP : 197405072006041010
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan : IIIC
Unit Kerja : PUSKESMAS CIKANDE

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS CIKANDE terhitung
01 Maret 2014 s.d .........................,
tanggal ......................... 30 Oktober 2021 memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
(DOKTER / DOKTER GIGI / DOKTER SPESIALIS / PERAWAT / APOTEKER / TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN / SANITASI-SURVEILANS / REKAM MEDIK / TEKNISI ELEKTROMEDIK /
RADIOGRAFER / ANALISIS KESEHATAN / SISKOHATKES / NUTRISIONIS DAN DIETISIAN (pilih
PERAWAT
salah satu) atau tulis manual ..............................................................................).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, SERANG 30 OKTOBER 2021

..........................., ....................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. AGUS SUKMAYADI

.................................... HJ. IIS ISNAWATI, S.ST.,M.Kes
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 196408051993011003 NIP / NRP : 197601012007012034
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : HAERUDIN MARSEWI EMBEH
Nomor Registrasi : 1443202200008845
NIP/NRP : 197405072006041010
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan : IIIC
Unit Kerja : PUSKESMAS CIKANDE

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan
operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

SERANG
..........................., 30 OKTOBER 2021
....................
Yang membuat pernyataan

HAERUDIN
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 197405072006041010
Dilengkapi TTD dan materai 10.000