PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Monah
19690708 199103 2 015
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata Muda / III a
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan Pusling

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Nambo Udik
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 17 Desember 2019
c. Tanggal harus kembali c. 17 Desember 2019
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1 Hamami
2 Dede Dasmanawati
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 17 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Nambo Udik

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Nambo Udik Berangkat dari : Desa Nambo Udik
Pada tanggal : 17 Desember 2019 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 17 Desember 2019

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 17 Desember 2019 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP : 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Monah
19690708 199103 2 015
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata Muda / III a
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan Pusling

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Leuwi Limus
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 16 Desember 2019
c. Tanggal harus kembali c. 16 Desember 2019
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1 Hamami
2 Dede Dasmanawati
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 16 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Leuwi Limus

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Leuwi Limus Berangkat dari : Desa Leuwi Limus
Pada tanggal : 16 Desember 2019 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 16 Desember 2019

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 16 Desember 2019 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP : 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Monah
19690708 199103 2 015
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata Muda / III a
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan Pusling

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Kamurang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 27 Januari 2020
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1 Hamami
2 Dede Dasmanawati
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 27 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Kamurang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Kamurang Berangkat dari : Desa Kamurang

Pada tanggal : 27 Januari 2020 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 27 Januari 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 27 Januari 2020 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP : 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Monah
19690708 199103 2 015
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata Muda / III a
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan Pusling

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Songgom Jaya
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 07 Januari 2020
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1 Hamami
2 Dede Dasmanawati
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 07 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Songgom Jaya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Songgom Jaya Berangkat dari : Desa Songgom Jaya
Pada tanggal : 07 Januari 2020 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 07 Januari 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 07 Januari 2020 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP : 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Monah
19690708 199103 2 015
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata Muda / III a
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan Pusling

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Koper
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 06 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 06 Januari 2020
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1 Hamami
2 Dede Dasmanawati
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 06 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Koper

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Koper Berangkat dari : Desa Koper

Pada tanggal : 06 Januari 2020 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 06 Januari 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 06 Januari 2020 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP : 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Monah
19690708 199103 2 015
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata Muda / III a
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan Pusling

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Bakung
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 9 Desember 2019
c. Tanggal harus kembali c. 9 Desember 2019
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1 hamami
2 dede dasmanawati
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 9 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Bakung

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Bakuang Berangkat dari : Desa Bakung

Pada tanggal : 9 Desember 2019 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 9 Desember 2019

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 9 Desember 2019 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Plh Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP : 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Monah
19690708 199103 2 015
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata Muda / III a
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan Pusling

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Suka Tani
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 13 Januari 2020
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1 Hamami
2 Dede Dasmanawati
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 13 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Suka Tani

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Suka Tani Berangkat dari : Desa Suka Tani
Pada tanggal : 13 Januari 2020 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 13 Januari 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 13 Januari 2020 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP : 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Monah
19690708 199103 2 015
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata Muda / III a
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan Pusling

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 21 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 21 Januari 2020
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1 Hamami
2 Dede Dasmanawati
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 21 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Julang Berangkat dari : Desa Julang

Pada tanggal : 21 Januari 2020 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 21 Januari 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 21 Januari 2020 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP : 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Monah
19690708 199103 2 015
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata Muda / III a
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan Pusling

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Situterate
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 14 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 14 Januari 2020
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1 Hamami
2 Dede Dasmanawati
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 14 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Situterate

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Situterate Berangkat dari : Desa Situterate

Pada tanggal : 14 Januari 2020 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 14 Januari 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 14 Januari 2020 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP : 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah SITI JULAEHA, STr, Keb
197308101993022003
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata I / III C
b. Jabatan/Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Pertemuan/ Rapat

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 17 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 17 Februari 2020
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1 Anita Kurnia
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 17 Februari 2020

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Pada tanggal : 17 Februari 2020 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 17 Februari 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 17 Februari 2020 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST.M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP : 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.