PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
JL. Jawa No. 02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon. (031) 8967494
Email : pkmbuduran02@gmail.com Website: puskesmasbuduran.sidoarjokab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: ${nomor}

DASAR : Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat

Daerah (DPA-SKPD) dengan Nomor 910/75/438.6.2/2023 pada tanggal 2
Maret 2023, dengan ini Kepala Puskesmas Buduran

MEMERINTAHKAN
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1 198209092005012016 Penata/ III C Perawat

FATIMAH DEWI Penyelia
MONIKA,A.Md.Kep

UNTUK : Pelayanan Imunisasi (imunisasi rutin) di Posyandu/ Sekolah/ Pos Imunisasi

Lainnya dalam rangka Kegiatan BIAN dalam rangka Kegiatan Sweeping
Imunisasi

TEMPAT : Desa Entalsewu

TANGGAL : 18 April 2023

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 18 April 2023

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

${qrcode}
dr. RAHMADIAH
Penata
NIP. 19811011 201402 2 002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan
Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan
hukum dan akibat hukum yang sah.
-
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
JL. Jawa No. 02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon. (031) 8967494
Email : pkmbuduran02@gmail.com Website : puskesmasbuduran.sidoarjokab.go.id

Lembar ke : 2
Kode No. : 090
Nomor : ${nomor}

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan INDAH WAHYUNI, A.Md.Keb

2. Nama / NIP. Pegawai yang melakukan FATIMAH DEWI MONIKA,A.Md.Kep
perjalanan dinas 198209092005012016
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata/ III C
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat Penyelia
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan Imunisasi (imunisasi rutin) di
Posyandu/ Sekolah/ Pos Imunisasi Lainnya
dalam rangka Kegiatan BIAN dalam rangka
Kegiatan Sweeping Imunisasi
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo
b. Tempat Tujuan Desa Entalsewu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 18 April 2023
c. Tanggal harus kembali 18 April 2023
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo
b. Mata Anggaran DAK NON FISIK BOKKB-BOK TA 2023
10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 18 April 2023

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

PUSKESMAS BUDURAN
${qrcode_2}
INDAH WAHYUNI, A.Md.Keb
Penata Tk.I
NIP. 19721015 199301 2 003
 SPD No. : ${nomor}
Berangkat dari : Puskesmas Buduran
(bertempat kedudukan) Kabupaten Sidoarjo
Pada tanggal : 18 April 2023
Ke : Desa Entalsewu

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di : Desa Entalsewu Berangkat dari : Desa Entalsewu

Pada tanggal : 18 April 2023 Ke : Puskesmas Buduran
Kepala : pada tanggal : 18 April 2023
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba kembali di : S I D O A R J O

Pada tanggal : 18 April 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
PUSKESMAS BUDURAN
${qrcode_2}
INDAH WAHYUNI, A.Md.Keb
Penata Tk.I
NIP. 19721015 199301 2 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal barangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan,kealpaannya.