PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri
Kode Pos : 61363 Telepon (0321) 510765
E-mail : pkmpurimojokerto@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Puri

Kabupaten Mojokerto
2. Nama pegawai yang ELSANDRA NURISTA FEBRI
diperintahkan ERTANTI

3. a. Pangkat dan Golongan

menurut PP No. 6 Tahun
1997 Perawat Desa Brayung
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Evaluasi Cakupan
Imunisasi BIAN di Posyandu
Ngrayung
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Puri
b. Tempat tujuan Desa Brayung
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 08 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali 08 Agustus 2022
8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 06 Agustus 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PURI

KABUPATEN MOJOKERTO

dr. RETNO D. A.
Pembina
NIP. 19671219 200604 2 006
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Puri
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 08 Agustus 2022
Ke : Desa Brayung
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Lina Martina Apituley

NIP. 19760213 200701 2 018
Tiba di : Desa Brayung Berangkat dari : Desa Brayung
Pada tanggal : 08 Agustus 2022 Ke : UPT Puskesmas Puri
Kepala Pada Tanggal : 08 Agustus 2022
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Puri Kab. Mojokerto

Pada tanggal : 08 Agustus 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS PURI

KABUPATEN MOJOKERTO

dr. RETNO D. A.
Pembina
NIP. 19671219 200604 2 006
V. Catatan Lain-lain

VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang megesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.