I.
Berangkat dari : UPTD PUSKESMAS KARTINI
(Tempat kedudukan)
Ke : Yogyakarta
Pada tanggal 17 Mei 2022
Diketahui Oleh:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Zakia H Nasution, SKM, MKM
NIP.19790806 200502 2 001
II.Tiba di : 'Yogyakarta Berangkat dari : 'Yogyakarta
Pada tanggal : 17 Mei 2022 Ke : 'Puskesmas Kartini
Kepala : 'Ka Pusat KPMAK Pada tanggal : '21 Mei 2022
Kepala : 'Ka Pusat KPMAK
dr. Diah Ayu Puspandari,M.Kes,Apt,MBA,AAK dr. Diah Ayu Puspandari,M.Kes,Apt,MBA,AAK
NIP. 19880411 200701 1 002 NIP. 19880411 200701 1 002
III.Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
IV.Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
V.Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
VI.Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat kedudukan : UPTD Puskesmas Kartini atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan Jabatan
Pada tanggal 17 Mei 2022 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) (PPTK)
dr. Eva Taruli Siagian dr. Eva Taruli Siagian
Nip. 19800307 201101 2 007 Nip. 19800307 201101 2 007
VII. CATATAN LAIN-LAIN :
VIII. PERHATIAN :
PPK dan PPTK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari ke alpaannya.
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
Jalan Dahlia no. 1 kota Pematangsiantar Kode Pos 21137
No. Telp ; 0622 7356093 Email : kartinipuskes@gmail.com,
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /SPPD/ / /2022
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Penerbit Surat Perintah Tugas (SPT) Walikota Pematangsiantar
Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
2 perjalanan dinas Zakia Husna Nasution, SKM.MKM
NIP. 19790806 200502 2 001
3 a. Pangkat dan golongan a. Pembina IV/a
b. Jabatan/Instansi b. Kepala Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Bimbingan Teknis ( Bimtek) Pemantapan Persiapan
Puskesmas Kota Pematangsiantar menuju PPK-BLUD
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kartini
b. Tempat tujuan b. Yogyakarta
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 Hari
b. Tanggal berangkat b. 17 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali c. 21 Mei 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kartini
b. Akun b. 1.02.02.2.02.33
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di Pematangsiantar
Pada Tanggal 17 Mei 2022
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
dr. Eva Taruli Siagian
Nip. 19800307 201101 2 007
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
Jalan Dahlia no. 1 kota Pematangsiantar Kode Pos 21137
No. Telp ; 0622 7356093 Email : kartinipuskes@gmail.com,
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /SPPD/ / /2022
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Penerbit Surat Perintah Tugas (SPT) Walikota Pematangsiantar
Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
2 perjalanan dinas Bunga Rinendar R. Siboro, SST
NIP. 19790806 200502 2 001
3 a. Pangkat dan golongan a. Bidan Muda
b. Jabatan/Instansi b. Penata Tk. I III/d
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Bimbingan Teknis ( Bimtek) Pemantapan Persiapan
Puskesmas Kota Pematangsiantar menuju PPK-BLUD
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kartini
b. Tempat tujuan b. Yogyakarta
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 Hari
b. Tanggal berangkat b. 17 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali c. 21 Mei 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kartini
b. Akun b. 1.02.02.2.02.33
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di Pematangsiantar
Pada Tanggal 17 Mei 2022
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
dr. Eva Taruli Siagian
Nip. 19800307 201101 2 007
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
Jalan Dahlia no. 1 kota Pematangsiantar Kode Pos 21137
No. Telp ; 0622 7356093 Email : kartinipuskes@gmail.com,
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /SPPD/ / /2022
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Penerbit Surat Perintah Tugas (SPT) Walikota Pematangsiantar
Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
2 perjalanan dinas Leliyana Sinaga, Amd.Keb
NIP. 19800419 200312 2 004
3 a. Pangkat dan golongan a. Bidan Penyelia
b. Jabatan/Instansi b. Penata Tk. I III/d
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Bimbingan Teknis ( Bimtek) Pemantapan Persiapan
Puskesmas Kota Pematangsiantar menuju PPK-BLUD
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kartini
b. Tempat tujuan b. Yogyakarta
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 Hari
b. Tanggal berangkat b. 17 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali c. 21 Mei 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kartini
b. Akun b. 1.02.02.2.02.33
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di Pematangsiantar
Pada Tanggal 17 Mei 2022
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
dr. Eva Taruli Siagian
Nip. 19800307 201101 2 007
