I Berangkat dari tempat

Kedudukan : Puskesmas Kerongkong

Pada tanggal : 26 Februari 2020
Ke : Puskesmas Kerongkong

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Puskesmas Kerongkong

drg. Baiq Basrahiyah

NIP. 19721231 200212 2 025

II. Tiba di : Berangkat dari : Puskesmas Kerongkong

Pada Tanggal : 26 Februari 2020 Ke : Tebaban Daya
Pada Tanggal : 26 Februari 2020

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kerongkong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 26 Februari 2020 jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya

An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Doddy Khiristianto, SKM Doddy Khiristianto, SKM

NIP. 197804062003121004 NIP. 197804062003121004
V Catatan lain-lain

VI. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Lembar Ke :
(239006) Kode No :
Dinas Kesehatan Provinsi NTB Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberikan Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan
perintah Provinsi Nusa Tenggara Barat

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Novia Dwi Siswantari

3. a. Pangkat dan Golongan a.

menurut PGPS - 1968
b. Jabatan b. Pemegang Program Kecacingan Puskesmas Kerongkong
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan d. -
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan POPM Kecacingan di Lombok Timur

5. Alat angkutan yang dipergunakan umum dll

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kerongkong
b. Tempat Tujuan b. Tebaban Daya

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. 26 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 26 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Umum Hubungan keluarga/keterangan

9. Pembebanan Anggaran 9. Hanya instansi yang dikuasai

a. Instansi a. Satker Dinas Kesehatan Provinsi NTB (05)

b. Mata Anggaran b. 024.05.239006

10. Keterangan lain-lain

Tembusan disampaikan kepada : Ditetapkan di : Mataram

................................................................. Pada tanggal
26 februari 2020
.................................................................
Pejabat yang berwenang An. Kuasa Pengguna Anggaran
menerbitkan SPPD Satker Dinas Kesehatan Provinsi NTB (05)
Pejabat Pembuat Komitmen,

Doddy Khiristianto, SKM

NIP. 197804062003121004