Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab.Kapuas No.Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : puskesmasdadahup12345@gmail.com KodePos 73593

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 922/TU-3/PKM-DD/800/08/2023

1. Pejabat berwenang yang member Kepala UPT Puskesmas Dadahup


perintah
2. Nama / NIP Pegawai yang 1. Widya Ayu Lestarry,A.Md.Keb
diperintahkan 199307102019032018
2. Sari Purnama, A.Md.Keb
199702102023212003
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tingkat I/ II D ,- /VII
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Koordinator, Bidan Terampil
c. Tingkat Pegawai c. E / E
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pelaksanaan gerakan cegah stunting
(SDIDTK) di Desa Menteng karya
5. Alat Angkutan yang Angkutan Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Dadahup
b. Tempat tujuan b. Desa Menteng Karya
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 Agustus 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 18 Agustus 2023
8. Pengikut : Nama : Keterangan :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Kode dan Nama Instansi 1.02.0.00.0.00.02.0000(Dinas Kesehatan kabupaten
Kapuas)
1.02.0.00.0.00.02.0013 (Puskesmas Dadahup)
b. Kode dan Nama Program 1.02.02
(Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
1.02.02.2.02
1. Kode dan Nama Kegiatan (Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
2. UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota)
1.
5.1.2.04.01
3. Kode Rekening dan Nama (Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri)
Belanja
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Dadahup
Pada tanggal : 16 Agustus 2023
Plt.Kepala UPT Puskesmas Dadahup
Kecamatan Dadahup

Yuliawana, S.K.M
Penata Tingkat I/III d
NIP 197807231998032005
Berangkat dari : Puskesmas Dadahup
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Desa Menteng Karya
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Astri Wijayanti, A.M.G


NIP 198609062010012022
I. Tiba di : Desa Menteng Karya Berangkat dari : Desa Menteng Karya
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Dadahup
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

KepalaDesa

IV. Tiba di : Puskesmas Dadahup Telah di periksa dengan keterangan,bahwa


(Tiba kembali di) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala UPT Puskesmas Dadahup


Kecamatan Dadahup

Yuliawana, SKM
Penata Tingkat I/ III D
NIP. 19780723 199803 2 005
V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan dan perundang-undangan
tentang Pengelolaan Keuangan Negara/Daerah apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Anda mungkin juga menyukai