PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp/WA: 0823 5098 7336
e-mail: dinkesbarigas@yahoo.com Kuala Kapuas Kode Pos: 73514

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : /SEK-1/000/02.2022

1. Penjabat Yang Berwenang Memberi Perintah : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Kap
Perjalanan Dinas
2. Nama & Nip Pegawai yang diperintahkan 1.

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan b.

c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c.

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.
8. Pengikut : Keterangan :

9. Pembebanan Anggaran
a. Kode dan Nama Instansi : a. 1.02.0-00.0-00.01
(Dinas Kesehatan)
b. Kode dan Nama Program : b. 02.2-02

Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk

UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupa
1. Kode dan Nama Kegiatan 1. 1.02.02.2.02.013
(Pengelolaan Pelayanan Kese
Penduduk Pada Kondisi Keja
Biasa (KLB))
2. Kode rekening dan nama belanja 2. 5.1.02.04.01.0001
(Belanja Perjalanan Dinas Bi
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan :
Pada Tanggal :

Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. Hj. Tri Setyautami, M.P.H.M

Pembina, IV/a
NIP. 197108162003122002
AS

73514

atan Kabupaten Kapuas

nan Kesehatan Untuk UKM dan

ngkat Daerah Kabupaten/Kota)

laan Pelayanan Kesehatan Bagi

uk Pada Kondisi Kejadian Luar
LB))
4.01.0001
Perjalanan Dinas Biasa)

Kuala Kapuas
mi, M.P.H.M
 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

BAMBANG EDY WICAKSONO, S.K.M.,MSc.PH

19671230 199203 1 009

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : ……………………………………… Berangkat dari : ………………………………

Pada tanggal : ……………………………………… Ke : ...……………………………
Pada tanggal : ...……………………………

IV. Tiba di : ……………………………………… Berangkat dari : ………………………………………

Pada tanggal : ……………………………………… Ke : ………………………………………
: ……………………………………… Pada tanggal : ………………………………………

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
NIP. NIP.

V. Tiba di : ……………………………………… Berangkat dari : ………………………………………

Pada tanggal : ……………………………………… Ke : ………………………………………
Pada tanggal : ………………………………………

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
NIP. NIP.

Telah diperiksa, dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Tonun Irawaty Panjaitan,M.M

NIP. 19770728 200501 2 009

VII. CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN:
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp/WA: 0823 5098 7336
e-mail: dinkesbarigas@yahoo.com Kuala Kapuas Kode Pos: 73514

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
4. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : /SEK-1/000/09.2022 Tanggal 02 September 2022
Dalam rangka : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Mobile Vaksinasi Covid-19 ……..

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalanan dinas, sebagaimana
terlampir. Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan, adalah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh kami. Apabila dikemudian
hari terjadi temuan dan pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka kami bersedia
mengembalikan ke kas negara sebesar hasil temuan dari tim pemeriksan.

Dengan surat pernyataan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Kuala Kapuas, September 2022

PPTK Yang membuat pernyataan

BAMBANG EDY W,SKM.,MSc.PH

NIP 196712301992031009 NIP.