PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Juni 2022

Nama Pegawai : Wahyu Sulistiyani, Am.Keb

NIP : 19760223 200501 2 006
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda , III/a
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tamban Baru

UPT PUSKESMAS TAMBAN BARU

TAHUN 2022
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Benny Wewengkang,S.Kep.Ns 1 Nama Wahyu Sulistiyani, Am.Keb
2 NIP 19690604 198902 1 002 2 NIP 19760223 200501 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I, IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda , III/a
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Tamban Baru 4 Jabatan Bidan Mahir
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tamban Baru 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tamban Baru
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;  24 Kegiatan 100 1 Bulan -

2 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan;  24 Pasien 100 1 Bulan -
3 melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA);  3 Pasien 100 1 Bulan -
4 melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit 3 Kegiatan 100 1 Bulan -
5 pada ibu hamil
melakukan denganTetanus
imunisasi kolaborasi; 
Toxoid (TT/DT);  5 Kegiatan 100 1 Bulan -
6 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil;  2 Kegiatan 100 1 Bulan -
7 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan 2 Kegiatan 100 1 Bulan -
8 kolaborasi; 
melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan 2 Pasien 100 1 Bulan -
9 kolaborasi; 
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 10 Pasien 100 1 Bulan -
10 kesehatan
melakukan ibu pada individu/keluarga
pengkajian sesuai
pada ibu bersalin dengan kebutuhan; 
fisiologis;  2 Kegiatan 100 1 Bulan -
11 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis;  2 Kegiatan 100 1 Bulan -
12 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;  2 Dokumen 100 1 Bulan -
13 melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis;  2 Dokumen 100 1 Bulan -
14 melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis;  2 Kegiatan 100 1 Bulan -
15 melakukan pengkajian pada ibu nifas;  2 Kegiatan 100 1 Bulan -
16 melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke 2 Kegiatan 100 1 Bulan -
17 tiga pasca persalinan
melakukan (KF 1);  masa nifas hari ke 4-28 pasca
asuhan kebidanan 2 Kegiatan 100 1 Bulan -
persalinan (KF 2); 
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

18 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca 1 Kegiatan 100 1 Bulan -
19 persalinan
melakukan (KF 3);  bayi baru lahir normal;
asuhan 2 Kegiatan 100 1 Bulan -
20 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 2 Kegiatan 100 1 Bulan -
21 kelahiran
melakukan(KN 1);  pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7
asuhan 2 Kegiatan 100 1 Bulan -
22 pasca kelahiran
melakukan (KNpelayanan
asuhan 2);  neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 1 Kegiatan 100 1 Bulan -
23 pasca kelahiran
melakukan (KN 3); 
anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen 5 Kegiatan 100 1 Bulan -
24 Terpadu Balita
melakukan Sakit (MTBS); 
anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen 3 Kegiatan 100 1 Bulan -
25 Terpadu
melakukan Bayi Mudadini
deteksi (MTBM); 
dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak 3 Kegiatan 100 1 Bulan -
26 balita, dan anak
memberikan prasekolah; 
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 2 Kegiatan 100 1 Bulan -
27 kesehatan
memberikananak pada Difteri
imuniasi individu/keluarga sesuai
Tetanus (DT) padakebutuhan; 
Calon penganten 2 Kegiatan 100 1 Bulan -
28 (caten); 
melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik;  10 Kegiatan 100 1 Bulan -
29 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS);  2 Kegiatan 100 1 Bulan -
30 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 10 Kegiatan 100 1 Bulan -
31 kesehatan
melakukan reproduksi
pemetaan perempuan dan
sasaran pada Keluarga
individu Berencana (KB) pada
(WUS/PUS/Keluarga 1 Kegiatan 100 1 Bulan -
32 Berencana/Ibu hamil/
mengikuti kegiatan ibu nifas/ibu
lokakarya menyusui/
mini bulanan danbayi dan balita); 
tribulanan;  1 Kegiatan 100 1 Bulan -
33 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program 1 Kegiatan 100 1 Bulan -
pemerintah; dan  0

Tamban Baru, 1 Juni 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Benny Wewengkang,S.Kep.Ns Wahyu Sulistiyani, Am.Keb

NIP : 19690604 198902 1 002 NIP : 19760223 200501 2 006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Juni s.d 30 Juni 2022
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;  0 24 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 24 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33
merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
2 kesimpulan;  0 24 Pasien 100 1 Bulan - 0 24 Pasien 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke

3 Anak (PPIA);  0 3 Pasien 100 1 Bulan - 0 3 Pasien 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,

4 atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi;  0 3 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 3 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

5 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT);  0 5 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 5 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33
melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil; 
6 0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan

7 malnutrisi dengan kolaborasi;  0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan

8 maternal dengan kolaborasi;  0 2 Pasien 100 1 Bulan - 0 2 Pasien 95 1 Bulan - 271.00 90.33

memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0 10 Pasien 100 1 Bulan - 0 11 Pasien 95 1 Bulan - 281.00 93.67
dengan kebutuhan; 

melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 

10 0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

11 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis;  0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33
12 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;  0 2 Dokumen 100 1 Bulan - 0 2 Dokumen 95 1 Bulan - 271.00 90.33
13 melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis;  0 2 Dokumen 100 1 Bulan - 0 2 Dokumen 95 1 Bulan - 271.00 90.33
14 melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis;  0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33
15 melakukan pengkajian pada ibu nifas;  0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33
melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 
16 0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33
 TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

17 pasca persalinan (KF 2);  0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42

18 pasca persalinan (KF 3);  0 1 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 1 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

19 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33
melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48
20 jam pasca kelahiran (KN 1);  0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -

21 hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2);  0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -

22 hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3);  0 1 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 371.00 123.67

melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien

23 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS);  0 5 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 5 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien

24 Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM);  0 3 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 3 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh

25 kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah;  0 3 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 3 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
26 0 5 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 5 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33
kebutuhan; 

memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon

27 penganten (caten);  0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 

28 0 10 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 10 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan deteksi dini benjolan pada payudara

29 (SADANIS);  0 2 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
30 Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai 0 10 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 10 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33
kebutuhan; 
 TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

melakukan pemetaan sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
31 0 1 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 1 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33
menyusui/ bayi dan balita); 

mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan

32 tribulanan;  0 1 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 1 Kegiatan 95 1 Bulan - 271.00 90.33

melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin

33 sesuai program pemerintah; dan  0 1 Kegiatan 100 1 Bulan - 0 2 Kegiatan 95 1 Bulan - 371.00 123.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 Bendahara bok/op
1
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

93.45
Nilai Capaian SKP ( Baik )

Tamban Baru , 30 Juni 2022

Pejabat Penilai,

Benny Wewengkang,S.Kep.Ns
NIP . 19690604 198902 1 002
 FORMAT LEMBAR KINERJA HARIAN PEGAWAI
BULAN JUNI TAHUN 2022
Nama : Wahyu Sulistiyani, Am.Keb
NIP : 19760223 200501 2 006
Jabatan : Penata Muda , III/a
Unit Kerja : Bidan Mahir

PARAF ATASAN
NO TGL RINCIAN KEGIATAN
LANGSUNG
1 2 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS); 

5 melakukan penanganan kasus

kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi; 

6 Apel Sore
2 3 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik; 
5 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 

6 Apel Sore
3 4 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik; 
5 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 

6 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 

7 Apel Sore
4 6 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap

rutin sesuai program pemerintah; dan 

4 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)

suntik; 
5 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 

6 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 

7 Apel Sore
5 7 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
 PARAF ATASAN
NO TGL RINCIAN KEGIATAN
LANGSUNG
4 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik; 
5 melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA); 
6 Apel Sore
6 8 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara
(SADANIS); 
6 Apel Sore
7 9 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu
hamil; 
6 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
kembang bayi, anak balita, dan anak
prasekolah; 
7 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara
(SADANIS); 
8 Apel Sore
8 10 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS); 

5 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 

6 Apel Sore
9 11 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 Apel Sore
10 13 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik; 
5 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 

6 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 

7 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada

klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM); 

8 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh

kembang bayi, anak balita, dan anak
prasekolah; 
9 Apel Sore
11 14 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu bersalin
fisiologis; 
3 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 
 PARAF ATASAN
NO TGL RINCIAN KEGIATAN
LANGSUNG
4 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 

5 melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 

6 melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 

7 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 

8 melakukan asuhan bayi baru lahir normal;

9 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 

10 Apel Sore
12 15 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan
(KF 1); 
5 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1); 

6 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 

7 Apel Sore
13 16 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi; 
5 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 

6 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 

7 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 

8 Apel Sore
14 17 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS); 

5 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 

6 melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari

Ibu ke Anak (PPIA); 
7 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu
hamil; 
8 Apel Sore
15 18 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA); 
 PARAF ATASAN
NO TGL RINCIAN KEGIATAN
LANGSUNG
5 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 

6 Apel Sore
16 20 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan pemetaan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 

5 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 

6 Apel Sore
17 21 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik; 
5 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 

6 melakukan pengkajian pada ibu bersalin

fisiologis; 
7 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 

8 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 

9 melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 

10 melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 

11 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 

12 melakukan asuhan bayi baru lahir normal;

13 Apel Sore
18 22 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil
dengan malnutrisi dengan kolaborasi; 

5 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan; 

6 melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan
(KF 1); 
7 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1); 

8 Apel Sore
19 23 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 melakukan deteksi dini terhadap penyulit,

komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi; 
 PARAF ATASAN
NO TGL RINCIAN KEGIATAN
LANGSUNG
4 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 

5 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)

suntik; 
6 Apel Sore
20 24 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
4-28 pasca persalinan (KF 2); 

5 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada

hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2); 

6 Apel Sore
21 25 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik; 
5 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada
Calon penganten (caten); 
6 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 

7 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada

klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM); 

8 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh

kembang bayi, anak balita, dan anak
prasekolah; 
9 mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan
tribulanan; 
10 Apel Sore
22 27 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 

5 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada

klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM); 

6 Apel Sore
23 28 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik; 
5 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada
Calon penganten (caten); 
6 Apel Sore
24 29 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

4-28 pasca persalinan (KF 2); 

5 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada

hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2); 
 PARAF ATASAN
NO TGL RINCIAN KEGIATAN
LANGSUNG
6 Apel Sore
25 30 Juni 2022 1 Apel Pagi
2 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 

3 merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan; 
4 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; 

5 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 

6 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke

29-42 pasca persalinan (KF 3); 

7 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada

hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3); 

8 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil

dengan malnutrisi dengan kolaborasi; 

9 Apel Sore

Tamban Baru,30 Juni 2022

Mengetahui, Yang membuat lembar

Benny Wewengkang,S.Kep.Ns Wahyu Sulistiyani, Am.Keb

NIP :19690604 198902 1 002 NIP :19760223 200501 2 006