SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama FAJAR SODIQ,S.Kep 1 Nama SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb
2 NIP 19660727 198812 1 002 2 NIP 19791113 200607 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TK/I
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan BIDAN PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN 5 Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

2 0.001 0.2 200 Lembar 100 6 Bulan -
pelayanan kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
3 sesuai kesimpulan 0.001 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan -
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent
4 0.001 0.2 200 Formulir 100 6 Bulan -

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.2 200 Logbook 100 6 Bulan -

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 0.2 200 Logbook 100 6 Bulan -
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus
7 fisiologis 0.001 0.2 200 Logbook 100 6 Bulan -

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.002 0.4 200 Laporan 100 6 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
9 0.001 0.2 200 Logbook 100 6 Bulan -
ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 1.2 200 Dokumen 100 6 Bulan -

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.4 200 Dokumen 100 6 Bulan -

12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.002 0.4 200 Dokumen 100 6 Bulan -

13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.006 1.2 200 Dokumen 100 6 Bulan -

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
15 0.001 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan -
pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF
16 0.001 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan -
2
 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan
17 (KF 3) 0.001 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan
18 0.001 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan -
pendampingan
19 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.2 200 Dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir
20 0.001 0.2 200 Dokumen 100 6 Bulan -
Rendah (BBLR)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
21 0.001 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan -
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
22 0.001 0.2 200 Dokumen 100 6 Bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

23 reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 0.001 0.084 84 Laporan 100 6 Bulan -
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk
24 0.002 0.2 100 Laporan 100 6 Bulan -
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
25 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah 0.008 1.6 200 Dokumen 100 6 Bulan -
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
26 0.004 0.8 200 Dokumen 100 6 Bulan -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
27 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0.011 2.2 200 Dokumen 100 6 Bulan -

Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB

28 0.007 1.4 200 Laporan 100 6 Bulan -
atau tempat lain sesuai penugasan
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak
29 0.009 1.8 200 Logbook 100 6 Bulan -
sekolah
TOTAL SKP 15.084
Matawolot, 4 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

FAJAR SODIQ,S.Kep SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb

19660727 198812 1 002 19791113 200607 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.185 185 Laporan 83 6 Bulan - 251.50 83.83

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

2 0.2 200 Lembar 100 6 Bulan - 0.185 185 Lembar 84 6 Bulan - 252.50 84.17
pelayanan kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
3 sesuai kesimpulan 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.185 185 Laporan 81 6 Bulan - 249.50 83.17
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent
4 0.2 200 Formulir 100 6 Bulan - 0.185 185 Formulir 81 6 Bulan - 249.50 83.17

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.2 200 Logbook 100 6 Bulan - 0.185 185 Logbook 83 6 Bulan - 251.50 83.83

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.2 200 Logbook 100 6 Bulan - 0.185 185 Logbook 84 6 Bulan - 252.50 84.17
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus
7 fisiologis 0.2 200 Logbook 100 6 Bulan - 0.185 185 Logbook 85 6 Bulan - 253.50 84.50

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.4 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.370 185 Laporan 86 6 Bulan - 254.50 84.83

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

9 0.2 200 Logbook 100 6 Bulan - 0.185 185 Logbook 87 6 Bulan - 255.50 85.17
ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan

10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1.2 200 Dokumen 100 6 Bulan - 1.110 185 Dokumen 88 6 Bulan - 256.50 85.50

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.4 200 Dokumen 100 6 Bulan - 0.370 185 Dokumen 89 6 Bulan - 257.50 85.83

12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.4 200 Dokumen 100 6 Bulan - 0.370 185 Dokumen 90 6 Bulan - 258.50 86.17

13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 1.2 200 Dokumen 100 6 Bulan - 1.110 185 Dokumen 91 6 Bulan - 259.50 86.50

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.185 185 Laporan 92 6 Bulan - 260.50 86.83
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke
15 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.185 185 Laporan 93 6 Bulan - 261.50 87.17
tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan
16 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.185 185 Laporan 94 6 Bulan - 262.50 87.50
(KF 2
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan
17 (KF 3) 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.150 150 Laporan 95 6 Bulan - 246.00 82.00

Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan

18 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.150 150 Laporan 96 6 Bulan - 247.00 82.33
pendampingan

19 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.2 200 Dokumen 100 6 Bulan - 0.150 150 Dokumen 97 6 Bulan - 248.00 82.67
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir
20 0.2 200 Dokumen 100 6 Bulan - 0.150 150 Dokumen 98 6 Bulan - 249.00 83.00
Rendah (BBLR)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
21 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.150 150 Laporan 99 6 Bulan - 250.00 83.33
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
22 0.2 200 Dokumen 100 6 Bulan - 0.150 150 Dokumen 100 6 Bulan - 251.00 83.67
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
23 reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 0.084 84 Laporan 100 6 Bulan - 0.065 65 Laporan 101 6 Bulan - 254.38 84.79
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk
24 0.2 100 Laporan 100 6 Bulan - 0.140 70 Laporan 102 6 Bulan - 248.00 82.67
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
25 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah 1.6 200 Dokumen 100 6 Bulan - 1.080 135 Dokumen 103 6 Bulan - 246.50 82.17
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
26 0.8 200 Dokumen 100 6 Bulan - 0.540 135 Dokumen 104 6 Bulan - 247.50 82.50
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
27 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 2.2 200 Dokumen 100 6 Bulan - 1.485 135 Dokumen 105 6 Bulan - 248.50 82.83

Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB

28 1.4 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.945 135 Laporan 106 6 Bulan - 249.50 83.17
atau tempat lain sesuai penugasan
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada
29 1.8 200 Logbook 100 6 Bulan - 1.215 135 Logbook 107 6 Bulan - 250.50 83.50
anak sekolah

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.17
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Matawolot, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,

FAJAR SODIQ,S.Kep
19660727 198812 1 002
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Pemerintah Kabupaten Sorong
BKPSDM JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL, 30-6-2021 a. Nama SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb
PEJABAT PENILAI b. N I P 19791113 200607 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang PENGATUR TK/I
d. Jabatan/Pangkat BIDAN PELAKSANA

FAJAR SODIQ,S.Kep e. Unit Organisasi PUSKESMAS MAJARAN

19660727 198812 1 002 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 05-07-2021 a. Nama FAJAR SODIQ,S.Kep
PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19660727 198812 1 002
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang PENATA TK I IV/b

d. Jabatan/Pangkat KEPALA PUSKESMAS

e. Unit Organisasi PUSKESMAS MAJARAN

SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
19791113 200607 2 001 11.DITERIMA TANGGAL, 06-07-2021 a. Nama dr.RONNEY Ch.N.KALESARAN
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 197112262005021001
c. Pangkat, Golongan ruang PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)

d. Jabatan/Pangkat KEPALA DINAS

dr.RONNEY Ch.N.KALESARAN
197112262005021001 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.17 x 60 % 50.50 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)
2. Integritas 85.00 (Baik)
3. Komitmen 85.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 85.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 85.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah 425.00
Nilai rata-rata 85.00 (Baik) Tanggal,
Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40 % 34.00

NILAI PRESTASI KERJA 84.50

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama FAJAR SODIQ,S.Kep Nama SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb
NIP 19660727 198812 1 002 NIP 19791113 200607 2 001
Pangkat/Gol Ruang PENATA TK I IV/b Pangkat/Gol Ruang PENGATUR TK/I
Jabatan KEPALA PUSKESMAS Jabatan BIDAN PELAKSANA
Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN
Tanggal Penilaian 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.17
b. Perilaku Kerja Pegawai 85.00
NILAI PRESTASI KERJA PNS 84.50

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

Betun, 30 Juni 2021

FAJAR SODIQ,S.Kep SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb

NIP.19660727 198812 1 002 NIP.19791113 200607 2 001
84.5026
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIO

Periode Penilaian :
PUSKESMAS MAJARAN
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb Nama
NIP 19791113 200607 2 001 NIP
Pangkat/Gol Ruang PENGATUR TK/I Pangkat/Gol Ruang

Jabatan BIDAN PELAKSANA Jabatan

Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA

### Kuantitas
Terlaksana kegiatan pelayanan
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
kebidnan
### Kualitas

### Waktu

### Kuantitas

2 Pelayanan Kesehatan Anak

### Kualitas

### Waktu

### Kuantitas

Pelayanan Kesehatan Reproduksi

3
Perempuan dan Keluaraga berencana ### Kualitas

### Waktu
Pengevaluasian sistem kerja
4 ### Kuantitas
laboratorium

Pegawai Yang Dinilai

SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb
19791113 200607 2 001
WAI PEJABAT FUNGSIONAL

s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
NIKODEMUS ULIM,AMK
19701105 199302 1 001
PEMBINA (IV/A)

KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

DINAS KESEHATAN
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX/SINGLE SATUAN
MIN
TARGET
(5) (6) (7) (8)

Jumlah Laporan PELAYANAN KESEHATAN

- 294 Laporan laporan
IBU

Persentase laporan pelayanan kesehatan

- 100 %
ibu
Jangka waktu pelaksanaan - 6 bulan

Jumlah Laporan pelayanan kesehatan anak - 350 laporan

Persentase laporan pelayanan kesehatan

- 100 %
anak
Jangka waktu pelaksanaan - 6 bulan
Jumlah Laporan Pelayanan Kesehatan
Reproduksi Perempuan dan Keluaraga - 333 laporan
berencana

Persentase laporan pelayanan Kesehatan

Reproduksi Perempuan dan Keluaraga - 100 %
berencana

Jangka waktu pelaksanaan - 6 bulan

Persentase jumlah Evaluasi sistem kerja
- 85 %
laboratorium
Aimas, 01 Juli 2021
Pejabat Penilai Kinerja

NIKODEMUS ULIM,AMK
19701105 199302 1 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
Unit Organisasi: KANTOR REGIONAL XI BKN

NO SASARAN

(1) (2)
1 TERWUJUDNYA INSTANSI YANG PROFESIONAL
DALAM MENERAPKAN MANAJEMEN ASN

2 TERWUJUDNYA PEMBINAAN DAN PELAYANAN

KEPEGAWAIAN YANG BERKUALITAS PRIMA

3 TERWUJUDNYA PEMENUHAN KEBIJAKAN TEKNIS

MANAJEMEN ASN

4 TERWUJUDNYA PENINGKATAN KUALITAS DATA

DAN SI-ASN
5 TERWUJUDNYA PENINGKATAN DIGITALISASI
PENYELENGGARAAN LAYANAN MANAJEMEN
ASN
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
Unit Organisasi: KANTOR REGIONAL XI BKN

INDIKATOR KINERJA TARGET SATUAN

TARGET
(3) (4)
Persentase Instansi pemerintah yang telah menyelenggarakan Tata Kelola
Manajemen ASN sesuai standar sistim Tata Kelola Manajemen ASN di Kantor 15.00 %
Regional XI BKN PDSK
Persentase Instansi pemerintah yang telah dilakukan pengukuran Indeks
Profesionalitas ASN di Kantor Regional XI BKN 90.00 %
PDSK
Indeks kepuasan masyarakat terhadap Pembinaan Manajemen ASN di Kantor 86.00 POIN PDSK
Regional XI BKN
Indeks kepuasan masyarakat terhadap layanan kepegawaian yang
diselenggarakan di Kantor Regional XI BKN
86.00 POIN
MUTASI
Persentase Pemenuhan Regulasi Teknis Manajemen ASN yang mendukung
Pelayanan di Kantor Regional XI BKN
100.00 %
TU
Persentase Sistem Informasi Pengelola ASN yang terintegrasi dengan SI ASN 90.00 %
di Kantor Regional XI BKN INKA
80.00 %
Persentase layanan Manajemen ASN yang berbasis digital di Kantor Regional
XI BKN
PDSK PENSIUN INKA TU
 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
PUSKESMAS MAJARAN
1 Juli s.d.31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb Nama NIKODEMUS ULIM,AMK
NIP 19791113 200607 2 001 NIP 19701105 199302 1 001
Pangkat/Gol Ruang PENGATUR TK/I Pangkat/Gol Ruang PEMBINA (IV/A)
KEPALA BIDANG KESEHATAN
Jabatan BIDAN PELAKSANA Jabatan
MASYARAKAT
Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN Unit Kerja DINAS KESEHATAN

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya Perancangan Kegiatan
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan 0.001
Laboatorium
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada Lembar 0.001
pelayanan kebidanan

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis Laporan 0.001

Terlaksananya Pengoperasian dan sesuai kesimpulan
2 penggunaan bahan

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform Formulir 0.001

consent

Terlaksananya Melakukan tindakan pencegahan infeksi Logbook 0.001

3 Pemeliharaan/Perawtan peralatan Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal Logbook 0.001
dan bahan Keperawatan hygiene
#REF! #REF! #REF!
Terlaksananya Pengevaluasian sistem
5
kerja laboratorium

Klafdalim, 01 Juli 2021

Pegawai yang dinilai

ERNAWATI,AMAKES
NIP.19810902 201004 2 002
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PUSKESMAS MAJARAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb Nama NIKODEMUS ULIM,AMK
NIP 19791113 200607 2 001 NIP 19701105 199302 1 001
Pangkat/Gol Ruang PENGATUR TK/I Pangkat/Gol Ruang PEMBINA (IV/A)
Jabatan BIDAN PELAKSANA Jabatan KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN Unit Kerja DINAS KESEHATAN
CAPAIAN RENCANA
TARGET Keterangan
KINERJA Metode
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/UNIT KATEGORI Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / (Lamp. Huruf A, REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI MIN CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
Single Rate No. 2.b).2).(i))
(KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Jumlah Laporan PELAYANAN KESEHATAN IBU - 294 Laporan - 85 NORMAL #VALUE! #VALUE!

1 KUALITAS Sangat
Terlaksana kegiatan pelayanan kebidnan Pelayanan Kesehatan Ibu Persentase laporan pelayanan kesehatan ibu - 100 - 41 NORMAL 41% Err:520 Err:520 Direct Err:520
Kurang

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Sangat
Jumlah Laporan pelayanan kesehatan anak - 350 - 85 NORMAL 24.0%
Kurang

2 Pelayanan Kesehatan Anak KUALITAS Persentase laporan pelayanan kesehatan anak - 100 - 85 NORMAL 85% Cukup Err:520 Err:520 Direct Err:520

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah Laporan Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Sangat

- 333 - 85 NORMAL 26%
Keluaraga berencana Kurang

3 Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan KUALITAS Persentase laporan pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Sangat
- 100 - 30 NORMAL 30% Err:520 Err:520 Direct Err:520
Keluaraga berencana Keluaraga berencana Kurang

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Persentase jumlah Evaluasi sistem kerja laboratorium - 85 - 84 NORMAL 99% Cukup

4 Pengevaluasian sistem kerja laboratorium KUALITAS Jumlah evaluasi sistem kerja laboratorium - 6 - 17 NORMAL 283% Sangat Baik Err:520 Err:520 Direct Err:520

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan - 10 - 6 NORMAL 60% Kurang

Nilai Kinerja Utama Err:520

1a
1a

1b

1c

Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP Err:520

Perhitungan Nilai Terimbang

 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
PUSKESMAS MAJARAN
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb Nama NIKODEMUS ULIM,AMK
NIP 19791113 200607 2 001 NIP 19701105 199302 1 001
Pangkat/Gol Ruang PENGATUR TK/I Pangkat/Gol Ruang PEMBINA (IV/A)
Jabatan BIDAN PELAKSANA Jabatan KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN Unit Kerja DINAS KESEHATAN

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Jumlah Laporan PELAYANAN 294 Laporan
Kuantitas
KESEHATAN IBU laporan
Persentase laporan pelayanan kesehatan
Terlaksana kegiatan pelayanan Kualitas 100 %
1 Pelayanan Kesehatan Ibu ibu
kebidnan

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

Jumlah Laporan pelayanan kesehatan

Kuantitas 350 laporan
anak

Persentase laporan pelayanan kesehatan

Kualitas 100 %
2 Pelayanan Kesehatan Anak anak

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

Jumlah Laporan Pelayanan Kesehatan

Kuantitas Reproduksi Perempuan dan Keluaraga 333 laporan
berencana
Persentase laporan pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Reproduksi
3 Kualitas Reproduksi Perempuan dan Keluaraga 100 %
Perempuan dan Keluaraga berencana
berencana
Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

Persentase jumlah Evaluasi sistem kerja

Kuantitas 85 %
laboratorium
Pengevaluasian sistem kerja Jumlah evaluasi sistem kerja
4 Kualitas 6 laporan
laboratorium laboratorium

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 10 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai yang dinilai Aimas,

Pejabat penilai kinerja

ERNAWATI,AMAKES (NIKODEMUS ULIM,AMK)

NIP.19810902 201004 2 002 (19701105 199302 1 001)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
PUSKESMAS MAJARAN
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb Nama NIKODEMUS ULIM,AMK
NIP 19791113 200607 2 001 NIP 19701105 199302 1 001
Pangkat/Gol Ruang PENGATUR TK/I Pangkat/Gol Ruang PEMBINA (IV/A)
Jabatan BIDAN PELAKSANA Jabatan KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN Unit Kerja DINAS KESEHATAN
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
294
Jumlah Laporan PELAYANAN
Kuantitas Laporan
KESEHATAN IBU
Terlaksana kegiatan pelayanan laporan
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
kebidnan
Persentase laporan pelayanan kesehatan
Kualitas 100 %
ibu
Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan
Jumlah Laporan pelayanan kesehatan 350
Kuantitas
anak laporan
2 Pelayanan Kesehatan Anak Persentase laporan pelayanan kesehatan
Kualitas 100 %
anak
Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan
Jumlah Laporan Pelayanan Kesehatan
333
Kuantitas Reproduksi Perempuan dan Keluaraga
laporan
Pelayanan Kesehatan Reproduksi berencana
3 Persentase laporan pelayanan Kesehatan
Perempuan dan Keluaraga berencana
Kualitas Reproduksi Perempuan dan Keluaraga 100 %
berencana
Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan
Persentase jumlah Evaluasi sistem kerja
Kuantitas 85 %
laboratorium
Pengevaluasian sistem kerja Kualitas Jumlah evaluasi sistem kerja laboratorium 6 laporan
4
laboratorium
Waktu Jangka waktu pelaksanaan 10 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Betun, 1 Juli 2021

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb NIKODEMUS ULIM,AMK

NIP.19791113 200607 2 001 NIP.19701105 199302 1 001
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Periode Penilaian
PUSKESMAS MAJARAN
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb Nama NIKODEMUS ULIM,AMK
NIP 19791113 200607 2 001 NIP 19701105 199302 1 001
Pangkat/Gol Ruang PENGATUR TK/I Pangkat/Gol Ruang PEMBINA (IV/A)
Jabatan BIDAN PELAKSANA Jabatan KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN Unit Kerja DINAS KESEHATAN
CAPAIAN RENCANA
KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBA
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI NG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Laporan PELAYANAN

KUANTITAS 294 Laporan laporan85 laporan NORMAL #VALUE! #VALUE!
KESEHATAN IBU

Terlaksana kegiatan pelayanan Persentase laporan pelayanan kesehatan

1 Pelayanan Kesehatan Ibu KUALITAS 100 % 41 % NORMAL 41% Sangat Kurang Err:520 Err:520 Err:520
kebidnan ibu

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah Laporan pelayanan kesehatan

KUANTITAS 350 laporan 85 laporan NORMAL 24.0% Sangat Kurang
anak

Persentase laporan pelayanan kesehatan

2 Pelayanan Kesehatan Anak KUALITAS 100 % 85 % NORMAL 85% Cukup Err:520 Err:520 Err:520
anak

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah Laporan Pelayanan Kesehatan

KUANTITAS Reproduksi Perempuan dan Keluaraga 333 laporan 85 laporan NORMAL 26% Sangat Kurang
berencana
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Persentase laporan pelayanan Kesehatan
3 KUALITAS Reproduksi Perempuan dan Keluaraga 100 % 30 % NORMAL 30% Sangat Kurang Err:520 Err:520 Err:520
Perempuan dan Keluaraga berencana
berencana

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

Persentase jumlah Evaluasi sistem kerja

KUANTITAS 85 % 84 % NORMAL 99% Cukup
laboratorium

Pengevaluasian sistem kerja Jumlah evaluasi sistem kerja

4 KUALITAS 6 laporan 17 laporan NORMAL 283% Sangat Baik Err:520 Err:520 Err:520
laboratorium laboratorium

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 10 bulan 6 bulan NORMAL 60% Kurang

 CAPAIAN RENCANA
KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBA
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI NG

NILAI KINERJA UTAMA Err:520

B. KINERJA TAMBAHAN
CAPAIAN RENCANA
KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI BO TERTIMBA
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI BO NG
T

NILAI KINERJA TAMBAHAN -

NILAI SKP Err:520

Klafdalim, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

(NIKODEMUS ULIM,AMK)
(19701105 199302 1 001)
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Periode Penilaian
PUSKESMAS MAJARAN
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb Nama NIKODEMUS ULIM,AMK
NIP 19791113 200607 2 001 NIP 19701105 199302 1 001
Pangkat/Gol Ruang PENGATUR TK/I Pangkat/Gol Ruang PEMBINA (IV/A)
Jabatan BIDAN PELAKSANA Jabatan KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN Unit Kerja DINAS KESEHATAN
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA NILAI
CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBAN
IKI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI G
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Laporan PELAYANAN

KUANTITAS 294 Laporan laporan85 laporan NORMAL #VALUE! #VALUE!
KESEHATAN IBU
Terlaksana kegiatan pelayanan
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Err:520 Err:520 Err:520
kebidnan Persentase laporan pelayanan kesehatan
KUALITAS 100 % 41 % NORMAL 41% Sangat Kurang
ibu
WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah Laporan pelayanan kesehatan

KUANTITAS 350 laporan 85 laporan NORMAL 24.0% Sangat Kurang
anak

2 Pelayanan Kesehatan Anak Persentase laporan pelayanan kesehatan Err:520 Err:520 Err:520
KUALITAS 100 % 85 % NORMAL 85% Cukup
anak

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah Laporan Pelayanan Kesehatan

KUANTITAS Reproduksi Perempuan dan Keluaraga 333 laporan 85 laporan NORMAL 26% Sangat Kurang
Pelayanan Kesehatan Reproduksi berencana
3 Perempuan dan Keluaraga Persentase laporan pelayanan Kesehatan Err:520 Err:520 Err:520
berencana KUALITAS Reproduksi Perempuan dan Keluaraga 100 % 30 % NORMAL 30% Sangat Kurang
berencana
WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik
Persentase jumlah Evaluasi sistem kerja
KUANTITAS 85 % 84 % NORMAL 99% Cukup
laboratorium
Pengevaluasian sistem kerja Jumlah evaluasi sistem kerja
4 KUALITAS 6 laporan 17 laporan NORMAL 283% Sangat Baik Err:520 Err:520 Err:520
laboratorium laboratorium

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 10 bulan 6 bulan NORMAL 60% Kurang

NILAI KINERJA UTAMA Err:520

B. KINERJA TAMBAHAN

RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA NILAI

CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBAN
IKI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI BOBOT G
 RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA NILAI
CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBAN
IKI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI G

NILAI KINERJA TAMBAHAN -

NILAI SKP Err:520

Klafdalim, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

NIKODEMUS ULIM,AMK
NIP.19701105 199302 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA NIKODEMUS ULIM,AMK NAMA SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb
NIP 19701105 199302 1 001 NIP 19791113 200607 2 001
PANGKAT/GOL PEMBINA (IV/A) PANGKAT/GOL PENGATUR TK/I
JABATAN KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYAR JABATAN BIDAN PELAKSANA
UNIT KERJA DINAS KESEHATAN UNIT KERJA PUSKESMAS MAJARAN
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.17 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 85.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)
2. Integritas 85.00 (Baik)
3. Komitmen 85.00 (Baik)
4. Disiplin 85.00 (Baik)
5. Kerjasama 85.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI 84.50

Betun, 30 Juni 2021

PNS yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb NIKODEMUS ULIM,AMK

NIP.19791113 200607 2 001 NIP.19701105 199302 1 001
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA NIKODEMUS ULIM,AMK NAMA SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb
NIP 19701105 199302 1 001 NIP 19791113 200607 2 001
PANGKAT/
PANGKAT/ GOL PEMBINA (IV/A) PENGATUR TK/I
GOL
JABATAN KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYA JABATAN BIDAN PELAKSANA
UNIT KERJA DINAS KESEHATAN UNIT KERJA PUSKESMAS MAJARAN
TANGGAL
31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) Err:520 Err:520
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 97.75 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 98.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 97.00 (Baik)
3. Komitmen 98.00 (Baik)
4. Kerjasama 98.00 (Baik)
5. Kepemimpinan

NILAI KINERJA PNS Err:520

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR Err:520

Betun, 31 Desember 2021

PNS yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb NIKODEMUS ULIM,AMK

NIP.19791113 200607 2 001 NIP.19701105 199302 1 001
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb NAMA NIKODEMUS ULIM,AMK
NIP 19791113 200607 2 001 NIP 19701105 199302 1 001
PANGKAT/GOL PENGATUR TK/I PANGKAT/GOL PEMBINA (IV/A)
JABATAN BIDAN PELAKSANA JABATAN KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
UNIT KERJA PUSKESMAS MAJARAN UNIT KERJA DINAS KESEHATAN
TANGGAL INTEGRASI 10 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 84.50
JULI - DESEMBER Err:520
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 Err:520
PREDIKAT Err:520

Betun, 31 Desember 2021

PNS yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb NIKODEMUS ULIM,AMK

NIP.19791113 200607 2 001 NIP.19701105 199302 1 001
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb
NIP : 19791113 200607 2 001
PANGKAT/GOL RUANG : PENGATUR TK/I
JABATAN :
BIDAN PELAKSANA

UNIT KERJA :
PUSKESMAS MAJARAN
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NIKODEMUS ULIM,AMK
NIP : 19701105 199302 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : PEMBINA (IV/A)
JABATAN : KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.RONNEY Ch.N.KALESARAN
NIP : 197112262005021001
PANGKAT/GOL RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
JABATAN : KEPALA DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : Err:520
NILAI PERILAKU KERJA : 91.38
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : Err:520
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : Err:520
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH

(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL) : 151.238

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Betun, 7 Januari 2022 11. Betun, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

SICILIA SAMPELALAN,Amd.Keb NIKODEMUS ULIM,AMK

NIP.19791113 200607 2 001 NIP.19701105 199302 1 001

12. Betun, 10 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
dr.RONNEY Ch.N.KALESARAN
NIP.197112262005021001