SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA NICANOR.Y.GEDY.S.Kep 1 NAMA MARNIATI PALENTEK
2 NIP 19711127 199611 1 001 2 NIP 19751208 201503 2 001
3 PANGKAT/GOL/RUANG PEMBINA (IV/a) 3 PANGKAT/GOL/RUANG PELAKSANA PEMULA (II/a)
4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS 4 JABATAN PENGADMINISTRASI UMUM
5 UNIT KERJA PUSKESMAS MAJARAN 5 UNIT KERJA PUSKESMAS MAJARAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Menerima Surat Masuk dan memeriksa -
1 kelengkapannya 1 0 226 Surat 100 12 Bln

Mencatat dan memberi nomor agenda atau kode surat masuk

2 0 226 Berkas 100 12 Bln -
dengan menulis nomor dan tanggal penerimaan
Memeriksa, mencatat dan memberikan nomor agenda surat
3 keluar berdasarkan tanggal, permasalahan dan tujuan surat 0 105 Berkas 100 12 Bln -

Memberi nomor untuk surat-surat yang bersifat -

4 0 226 Surat 100 12 Bln
kedinasan baik internal dan eksternal
Mendistribusikan surat, dokumen yang masuk berdasarkan -
5 0 105 Surat 100 12 Bln
masalah dan tujuannya
Mencatat dan menyimpan arsip surat keluar serta membuat -
6 rekapitulasi surat masuk dan keluar sebagai bahan laporan 0 226 Berkas 100 12 Bln
rutin
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:
1 (tugas tambahan)
2 (kreativitas)
Majaran,04 Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Nicanor.Y.Gedy,S.Kep MARNIATI PALENTEK

NIP.19711127 199611 1 001 NIP.19751208 201503 2 001

Catatan:

* AK bagi PNS yang memangku Jabatan Fungsional Tertentu.

 ISI KOLOM KUANTITAS, KUALITAS DAN WAKTU
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA SESUAI KEADAAN TERKINI
SATUAN OUTPUT JANGAN DI UBAH
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
04 Januari s.d. 29 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Biay AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menerima Surat Masuk dan memeriksa 0 290 Surat 100 12 Bln - 0.00 226 Surat 100 12 Bln - 253.93 84.64
kelengkapannya

Mencatat dan memberi nomor agenda atau

2 kode surat masuk dengan menulis nomor 0 290 Berkas 100 12 Bln - 0.00 226 Berkas 100 12 Bln - 253.93 84.64
dan tanggal penerimaan

Memeriksa, mencatat dan memberikan

3 nomor agenda surat keluar berdasarkan 0 135 Berkas 100 12 Bln - 0.00 105 Berkas 100 12 Bln - 253.78 84.59
tanggal, permasalahan dan tujuan surat

Memberi nomor untuk surat-surat yang

4 bersifat kedinasan baik internal dan 0 290 Surat 100 12 Bln - 0.00 226 Surat 100 12 Bln - 253.93 84.64
eksternal

5 Mendistribusikan surat, dokumen yang 0 135 Surat 100 12 Bln - 0.00 105 Surat 100 12 Bln - 253.78 84.59
masuk berdasarkan masalah dan tujuannya

Mencatat dan menyimpan arsip surat

6 keluar serta membuat rekapitulasi surat 0 290 Berkas 100 12 Bln - 0.00 226 Berkas 100 12 Bln - 253.93 84.64
masuk dan keluar sebagai bahan laporan
rutin
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1 (tugas tambahan)
2 (kreativitas)

84.63
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Majaran, 29 Desember 2017

Pejabat Penilai,

Nicanor.Y.Gedy,S.Kep
NIP.19711127 199611 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

04 Januari s.d. 29 Desember 2017
PUSKESMAS MAJARAN

1. YANG DINILAI

a. N a m a MARNIATI PALENTEK

b. Nomor Identitas Pegawai 19751208 201503 2 001

c. Pangkat/Golongan/Ruang PELAKSANA PEMULA (II/a)

d. Jabatan / Pekerjaan PENGADMINISTRASI UMUM

e. Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN

2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a NICANOR.Y.GEDY.S.Kep
b. Nomor Identitas Pegawai 19711127 199611 1 001

c. Pangkat/Golongan/Ruang PEMBINA (IV/a)

d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

e. Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.LIDIA KURNIAWAN
b. Nomor Identitas Pegawai 19731118 200607 2001
c. Pangkat/Golongan/Ruang PEMBINA ( IV / b )
d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA DINAS
e. Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN SORONG
UNSUR YANG DINILAI
a. SASARAN KERJA PNS (SKP) 84.63 x 60% 50.78
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)
PERILAKU
b. 5. Kerjasama 82 (Baik)
KERJA
6. Kepemimpinan -

Jumlah 401
Nilai Rata-rata 80.20 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

82.86
NILAI PRESTASI KERJA
(BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

 YANG DINILAI ( APABILA ADA ) :

Tanggal,
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN :

Tanggal,
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN :

Tanggal,
8. REKOMENDASI :

9. DIBUAT TANGGAL 29 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI

NICANOR.Y.GEDY.S.Kep
NIP.19711127 199611 1 001

10. DITERIMA TANGGAL : 05 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

MARNIATI PALENTEK
NIP.19751208 201503 2 001

11. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2018

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr.LIDIA KURNIAWAN
NIP.19731118 200607 2001

CATATAN :
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. YANG DINILAI
a. N a m a MARNIATI PALENTEK
b. Nomor Identitas Pegawai 19751208 201503 2 001
c. Pangkat, Golongan Ruang PELAKSANA PEMULA (II/a)
d. Jabatan / Pekerjaan PENGADMINISTRASI UMUM
e. Unit Organisasi PUSKESMAS MAJARAN
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. Nomor Identitas Pegawai
c. Pangkat, Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. Nomor Identitas Pegawai
c. Pangkat, Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4. PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKASEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja Baik
c. Tanggung Jawab Baik
d. Ketaatan Baik
e. Kejujuran Baik
f. Kerjasama Baik
g. Prakarsa Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH -
j. NILAI RATA-RATA Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Berhubung jabatan Kepala Dinas Kesehatan belum terisi maka sebagai Atasan Pejabat Penilai
8. Lain - lain
Berhubung jabatan Kepala Dinas Kesehatan belum terisi maka sebagai Atasan Pejabat Penilai
adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Sorong

10. DITERIMA TANGGAL : 05 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

MARNIATI PALENTEK
NIP. 19751208 201503 2 001

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. YANG DINILAI
a. N a m a WA TITI
b. Nomor Identitas Pegawai 197808082006072001
c. Pangkat, Golongan Ruang Pengatur Muda Tk.I (II/b)
d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Mega
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. Nomor Identitas Pegawai
c. Pangkat, Golongan Ruang
 d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Bidang Yankesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Mega
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si
b. Nomor Identitas Pegawai 195704181988021004
c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/c)
d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Daerah Kab. Sorong
e. Unit Organisasi Pemerintah Kabupaten Sorong
4. PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKASEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 81 Baik
c. Tanggung Jawab 81 Baik
d. Ketaatan 81 Baik
e. Kejujuran 81 Baik
f. Kerjasama 81 Baik
g. Prakarsa 81 Baik
h. Kepemimpinan 81 Baik
i. JUMLAH ### -
j. NILAI RATA-RATA 82 Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

8. Lain - lain

10. DITERIMA TANGGAL : 04 Januari 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
WA TITI
NIP. 197808082006072001
4
AAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2012

KETERANGAN

Tanggal …………………….

Berhubung jabatan Kepala Gudang Farmasi belum terisi / kosong

 maka sebagai Pejabat Penilai adalah Kepala Seksi Pengadaan obat dan Alkes Di
dan atasan Pejabat Penilai adalah Kepala Bidang Kefarmasian Dinas Kesehatan
Tanggal …………………….

Berhubung jabatan Kepala Dinas Kesehatan belum terisi / kosong

maka sebagai atasan Pejabat Penilai adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Soron
Berhubung jabatan Kepala Sub Bagian Perencanaan belum terisi / kosong
DIBUAT TANGGAL : 31 Desember 2014 maka sebagai Pejabat Penilai adalah Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Sorong
PEJABAT PENILAI dan atasan Pejabat Penilai adalah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sorong

Berhubung jabatan Kepala Puskesmas Sailolof belum terisi / kosong

maka sebagai Pejabat Penilai adalah Kepala Bidang Yankesmas Dinas Kesehata
dan atasan Pejabat Penilai adalah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sorong
NIP.
Berhubung jabatan Kepala Dinas Kesehatan belum terisi maka sebagai Pejabat Pe
adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Sorong dan Atasan Pejabat Penilai adalah
Wakil Bupati Kabupaten Sorong.

Berhubung jabatan Kepala Dinas Kesehatan belum terisi maka sebagai Atasan P
adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Sorong

DITERIMA TANGGAL : 06 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP.

AAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2011
KETERANGAN

91
81
81
80
80
80
80
80
653
81.625

Tanggal …………………….

Tanggal …………………….

DIBUAT TANGGAL : 31 Desember 2011

PEJABAT PENILAI

NIP.
DITERIMA TANGGAL : 06 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si

NIP. 195704181988021004
m terisi / kosong
si Pengadaan obat dan Alkes Dinas Kesehatan Kab. Sorong
Kefarmasian Dinas Kesehatan Kab. Sorong

m terisi / kosong
etaris Daerah Kabupaten Sorong Kesehatan Kab. Sorong
aan belum terisi / kosong
inas Kesehatan Kab. Sorong
Kesehatan Kab. Sorong

lum terisi / kosong

ng Yankesmas Dinas Kesehatan Kab. Sorong
Kesehatan Kab. Sorong

m terisi maka sebagai Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai adalah

m terisi maka sebagai Atasan Pejabat Penilai

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
04 Januari s.d. 29 Desember 2016

PUSKESMAS MAJARAN

YANG DINILAI
a Nama MARNIATI PALENTEK
b NIP 19751208 201503 2 001
1. c Pangkat / Golongan / Ruang PELAKSANA PEMULA (II/a)
d Jabatan/ Pekerjaan PENGADMINISTRASI UMUM

e Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN

PEJABAT PENILAI
a Nama NICANOR.Y.GEDY.S.Kep
b NIP 19711127 199611 1 001
2. c Pangkat / Golongan / Ruang PEMBINA (IV/a)
d Jabatan/ Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

e Unit Kerja PUSKESMAS MAJARAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

a Nama Dr. Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si
b NIP 195704181988021004
3. c Pangkat / Golongan / Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
d Jabatan/ Pekerjaan Sekretaris Daerah

e Unit Kerja Pemerintah Kabupaten Sorong

UNSUR YANG DINILAI

a SASARAN KERJA PNS (SKP) 84.63 x 60% 50.78

b PERILAKU 1 Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

KERJA 2 Integritas 79 (Baik)

3 Komitmen 80 (Baik)

4 Disiplin 80 (Baik)
4.

5 Kerjasama 79 (Baik)

6 Kepemimpinan -

7 Jumlah 398

8 Nilai Rata-rata 79.60 (Baik)

9 Nilai Perilaku Kerja 79.60 40% 31.84

82.62
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA):

ISI JIKA DIPERLUKAN

Tanggal,

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN:

ISI JIKA DIPERLUKAN

Tanggal,

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN:

ISI JIKA DIPERLUKAN

Tanggal,

8. REKOMENDASI:
Berhubung Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong belum terisi/ kosong
maka sebagai
ISIAtasan
JIKAPejabat Penilai adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Soronng
DIPERLUKAN

9. Dibuat tanggal 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI,

NICANOR.Y.GEDY.S.Kep
NIP.19711127 199611 1 001

10. Diterima tanggal, 05 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

MARNIATI PALENTEK
NIP.19751208 201503 2 001

11. Diterima tanggal, 06 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI,

Dr. Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si

NIP.195704181988021004
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.63 × 60% 50.78

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 × 40% 31.84

82.62
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

PUSKESMAS MAJARAN
04 Januari s.d. 29 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a MARNIATI PALENTEK

b.      N I P 19751208 201503 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI,
c.      Pangkat/Golongan Ruang/TMT PELAKSANA PEMULA (II/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan PENGADMINISTRASI UMUM

e.      Unit Organisasi PUSKESMAS MAJARAN

NICANOR.Y.GEDY.S.Kep
NIP. 19711127 199611 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a NICANOR.Y.GEDY.S.Kep
10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI, b.      N I P 19711127 199611 1 001

c.      Pangkat/Golongan Ruang/TMT PEMBINA (IV/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

MARNIATI PALENTEK
NIP. 19751208 201503 2 001 e.      Unit Organisasi PUSKESMAS MAJARAN

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI,
a.      N a m a Dr. Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si

b.      N I P 195704181988021004

c.      Pangkat/Golongan Rruang/TMT Pembina Utama Madya (IV/d)

Dr. Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si
NIP. 195704181988021004 d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Daerah

e.      Unit Organisasi Pemerintah Kabupaten Sorong