SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA SUNARYO,SKM 1 NAMA ERNAWATI,AMAKES
2 NIP 19660727 198812 1 002 2 NIP 19810902 201004 2 002
3 PANGKAT/GOL/RUANG PENATA TK I IV/b 3 PANGKAT/GOL/RUANG PENATA MUDA III/b
4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS 4 JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA LANJUTAN
5 UNIT KERJA PUSKESMAS KLAFDALIM 5 UNIT KERJA PUSKESMAS KLAFDALIM
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kegiatan 1 0.002 0.024 12 Rencana 100 12 Bln -
2 Melakukan pemeriksaan dengan fotometri / setara secara otomatis 0.007 0.490 70 Sempel 100 12 Bln -
3 Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan sederhana 0.004 0.040 100 Sempel 100 12 Bln -
4 Mempersiapkan pasien secara sederhana 0.003 0.030 100 Orang 100 12 Bln -
5 Mewarnai Sediaan 0.007 0.070 100 Kegiatan 100 12 Bln -
6 Melakukan pemeriksaan dengan fotometri / setara secara manual 0.004 0.400 100 Kegiatan 100 12 Bln -
-
7 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi 0.003 0.720 240 Laporan 100 12 Bln
peralatan atau bahan penunjang
8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.140 70 Laporan 100 12 Bln -
-
9 Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah 0.005 0.350 70 Sampel 100 12 Bln
otomatis
10 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.150 75 Laporan 100 12 Bln -

11 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.75 0.750 1 Kartu Anggota 100 12 Bln -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:
1 (tugas tambahan)
2 (kreativitas)
JUMLAH ANGKA KREDIT 3.164
Klafdalim,07 Januari 2022
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

SUNARYO,SKM ERNAWATI,AMAKES
NIP.19660727 198812 1 002 NIP.19810902 201004 2 002

Catatan:

* AK bagi PNS yang memangku Jabatan Fungsional Tertentu.

 ISI KOLOM KUANTITAS, KUALITAS DAN WAKTU
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA SESUAI KEADAAN TERKINI
SATUAN OUTPUT JANGAN DI UBAH
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
07 Januari s.d. 31 Desember 2022
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Biay AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun rencana kegiatan 0.024 12 Rencana 100 12 Bln - 0.024 12 Rencana 100 12 Bln - 276.00 92.00

2 Melakukan pemeriksaan dengan 0.490 70 Sempel 100 12 Bln - 0.364 52 Sempel 100 12 Bln - 250.29 83.43
fotometri / setara secara otomatis

3 Mengambil spesimen / sampel dengan 0.400 100 Sempel 100 12 Bln - 0.260 65 Sempel 100 12 Bln - 241.00 80.33
tindakan sederhana

4 Mempersiapkan pasien secara sederhana 0.300 100 Orang 100 12 Bln - 0.195 65 Orang 100 12 Bln - 241.00 80.33

5 Mewarnai Sediaan 0.700 100 Kegiatan 100 12 Bln - 0.455 65 Kegiatan 100 12 Bln - 241.00 80.33

6 Melakukan pemeriksaan dengan 0.400 100 Kegiatan 100 12 Bln - 0.260 65 Kegiatan 100 12 Bln - 241.00 80.33
fotometri / setara secara manual

Melakukan pencatatan dan pelaporan

7 persediaan dan kondisi peralatan atau 0.720 240 Laporan 100 12 Bln - 0.570 190 Laporan 100 12 Bln - 255.17 85.06
bahan penunjang

8 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.140 70 Laporan 100 12 Bln - 0.100 50 Laporan 100 12 Bln - 247.43 82.48

9 Melakukan pemeriksaan dengan alat 0.350 70 Sampel 100 12 Bln - 0.250 50 Sampel 100 12 Bln - 247.43 82.48
penghitung sel darah otomatis
10 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.150 75 Laporan 100 12 Bln - 0.120 60 Laporan 100 12 Bln - 256.00 85.33

11 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 0.750 1 Kartu 100 12 Bln - 0.750 1 Kartu 100 12 Bln - 276.00 92.00
anggota Anggota Anggota

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1 (tugas tambahan)
2 (kreativitas)

83.53
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Klafdalim, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai,

SUNARYO,SKM
NIP.19660727 198812 1 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

07 Januari s.d. 31 Desember 2022
PUSKESMAS KLAFDALIM

1. YANG DINILAI

a. N a m a ERNAWATI,AMAKES

b. Nomor Identitas Pegawai 19810902 201004 2 002

c. Pangkat/Golongan/Ruang PENATA MUDA III/b

d. Jabatan / Pekerjaan PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA LANJU

e. Unit Kerja PUSKESMAS KLAFDALIM

2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a SUNARYO,SKM
b. Nomor Identitas Pegawai 19660727 198812 1 002

c. Pangkat/Golongan/Ruang PENATA TK I IV/b

d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

e. Unit Kerja PUSKESMAS KLAFDALIM

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.RONNEY C.N KALESARAN

b. Nomor Identitas Pegawai 19711226 200502 1 001
c. Pangkat/Golongan/Ruang PEMBINA ( IV / a )
d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA DINAS
e. Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN SORONG
UNSUR YANG DINILAI
a. SASARAN KERJA PNS (SKP) 83.53 x 60% 50.12
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)
PERILAKU
b. 5. Kerjasama 82 (Baik)
KERJA
6. Kepemimpinan -

Jumlah 401
Nilai Rata-rata 80.20 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

82.20
NILAI PRESTASI KERJA
(BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

 YANG DINILAI ( APABILA ADA ) :

Tanggal,
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN :

Tanggal,
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN :

Tanggal,
8. REKOMENDASI :

9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2022

PEJABAT PENILAI

SUNARYO,SKM
NIP.19660727 198812 1 002

10. DITERIMA TANGGAL : 07 Januari 2023

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ERNAWATI,AMAKES
NIP.19810902 201004 2 002

11. DITERIMA TANGGAL, 08 JANUARI 2023

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr.RONNEY C.N KALESARAN

NIP.19711226 200502 1 001

CATATAN :
 RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. YANG DINILAI
a. N a m a ERNAWATI,AMAKES
b. Nomor Identitas Pegawai 19810902 201004 2 002
c. Pangkat, Golongan Ruang PENATA MUDA III/b
d. Jabatan / Pekerjaan PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA LANJUTAN
e. Unit Organisasi PUSKESMAS KLAFDALIM
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. Nomor Identitas Pegawai
c. Pangkat, Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. Nomor Identitas Pegawai
c. Pangkat, Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4. PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKASEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja Baik
c. Tanggung Jawab Baik
d. Ketaatan Baik
e. Kejujuran Baik
f. Kerjasama Baik
g. Prakarsa Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH -
j. NILAI RATA-RATA Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Berhubung jabatan Kepala Dinas Kesehatan belum terisi maka sebagai Atasan Pejabat Penilai
8. Lain - lain
Berhubung jabatan Kepala Dinas Kesehatan belum terisi maka sebagai Atasan Pejabat Penilai
adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Sorong

10. DITERIMA TANGGAL : 05 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ERNAWATI,AMAKES
NIP. 19810902 201004 2 002

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. YANG DINILAI
a. N a m a WA TITI
b. Nomor Identitas Pegawai 197808082006072001
c. Pangkat, Golongan Ruang Pengatur Muda Tk.I (II/b)
d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Mega
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. Nomor Identitas Pegawai
c. Pangkat, Golongan Ruang
 d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Bidang Yankesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Mega
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si
b. Nomor Identitas Pegawai 195704181988021004
c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/c)
d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Daerah Kab. Sorong
e. Unit Organisasi Pemerintah Kabupaten Sorong
4. PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKASEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 81 Baik
c. Tanggung Jawab 81 Baik
d. Ketaatan 81 Baik
e. Kejujuran 81 Baik
f. Kerjasama 81 Baik
g. Prakarsa 81 Baik
h. Kepemimpinan 81 Baik
i. JUMLAH ### -
j. NILAI RATA-RATA 82 Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

8. Lain - lain

10. DITERIMA TANGGAL : 04 Januari 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
WA TITI
NIP. 197808082006072001
4
AAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2012

AKSANA LANJUTAN

KETERANGAN

Tanggal …………………….

Berhubung jabatan Kepala Gudang Farmasi belum terisi / kosong

 maka sebagai Pejabat Penilai adalah Kepala Seksi Pengadaan obat dan Alkes Di
dan atasan Pejabat Penilai adalah Kepala Bidang Kefarmasian Dinas Kesehatan
Tanggal …………………….

Berhubung jabatan Kepala Dinas Kesehatan belum terisi / kosong

maka sebagai atasan Pejabat Penilai adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Soron
Berhubung jabatan Kepala Sub Bagian Perencanaan belum terisi / kosong
DIBUAT TANGGAL : 31 Desember 2014 maka sebagai Pejabat Penilai adalah Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Sorong
PEJABAT PENILAI dan atasan Pejabat Penilai adalah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sorong

Berhubung jabatan Kepala Puskesmas Sailolof belum terisi / kosong

maka sebagai Pejabat Penilai adalah Kepala Bidang Yankesmas Dinas Kesehata
dan atasan Pejabat Penilai adalah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sorong
NIP.
Berhubung jabatan Kepala Dinas Kesehatan belum terisi maka sebagai Pejabat Pe
adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Sorong dan Atasan Pejabat Penilai adalah
Wakil Bupati Kabupaten Sorong.

Berhubung jabatan Kepala Dinas Kesehatan belum terisi maka sebagai Atasan P
adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Sorong

DITERIMA TANGGAL : 06 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP.

AAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2011
KETERANGAN

91
81
81
80
80
80
80
80
653
81.625

Tanggal …………………….

Tanggal …………………….

DIBUAT TANGGAL : 31 Desember 2011

PEJABAT PENILAI

NIP.
DITERIMA TANGGAL : 06 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si

NIP. 195704181988021004
m terisi / kosong
si Pengadaan obat dan Alkes Dinas Kesehatan Kab. Sorong
Kefarmasian Dinas Kesehatan Kab. Sorong

m terisi / kosong
etaris Daerah Kabupaten Sorong Kesehatan Kab. Sorong
aan belum terisi / kosong
inas Kesehatan Kab. Sorong
Kesehatan Kab. Sorong

lum terisi / kosong

ng Yankesmas Dinas Kesehatan Kab. Sorong
Kesehatan Kab. Sorong

m terisi maka sebagai Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai adalah

m terisi maka sebagai Atasan Pejabat Penilai

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
07 Januari s.d. 31 Desember 2022

PUSKESMAS KLAFDALIM

YANG DINILAI
a Nama ERNAWATI,AMAKES
b NIP 19810902 201004 2 002
1. c Pangkat / Golongan / Ruang PENATA MUDA III/b
d Jabatan/ Pekerjaan PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA LANJUTAN

e Unit Kerja PUSKESMAS KLAFDALIM

PEJABAT PENILAI
a Nama SUNARYO,SKM
b NIP 19660727 198812 1 002
2. c Pangkat / Golongan / Ruang PENATA TK I IV/b
d Jabatan/ Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

e Unit Kerja PUSKESMAS KLAFDALIM

ATASAN PEJABAT PENILAI

a Nama Dr. Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si
b NIP 195704181988021004
3. c Pangkat / Golongan / Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
d Jabatan/ Pekerjaan Sekretaris Daerah

e Unit Kerja Pemerintah Kabupaten Sorong

UNSUR YANG DINILAI

a SASARAN KERJA PNS (SKP) 83.53 x 60% 50.12

b PERILAKU 1 Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

KERJA 2 Integritas 79 (Baik)

3 Komitmen 80 (Baik)

4 Disiplin 80 (Baik)
4.

5 Kerjasama 79 (Baik)

6 Kepemimpinan -

7 Jumlah 398

8 Nilai Rata-rata 79.60 (Baik)

9 Nilai Perilaku Kerja 79.60 40% 31.84

81.96
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA):

ISI JIKA DIPERLUKAN

Tanggal,

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN:

ISI JIKA DIPERLUKAN

Tanggal,

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN:

ISI JIKA DIPERLUKAN

Tanggal,

8. REKOMENDASI:
Berhubung Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong belum terisi/ kosong
maka sebagai
ISIAtasan
JIKAPejabat Penilai adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Soronng
DIPERLUKAN

9. Dibuat tanggal 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI,

SUNARYO,SKM
NIP.19660727 198812 1 002

10. Diterima tanggal, 05 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

ERNAWATI,AMAKES
NIP.19810902 201004 2 002

11. Diterima tanggal, 06 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI,

Dr. Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si

NIP.195704181988021004
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ×
ATAS KEBERATAN
83.53 60% 50.12

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 × 40% 31.84

81.96
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

PUSKESMAS KLAFDALIM
07 Januari s.d. 31 Desember 2022
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a ERNAWATI,AMAKES

b.      N I P 19810902 201004 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI,
c.      Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA III/b

PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA

d.      Jabatan/Pekerjaan LANJUTAN

e.      Unit Organisasi PUSKESMAS KLAFDALIM

SUNARYO,SKM
NIP. 19660727 198812 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SUNARYO,SKM
10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI, b.      N I P 19660727 198812 1 002

c.      Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA TK I IV/b

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

ERNAWATI,AMAKES
NIP. 19810902 201004 2 002 e.      Unit Organisasi PUSKESMAS KLAFDALIM

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI,
a.      N a m a Dr. Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si

b.      N I P 195704181988021004

c.      Pangkat/Golongan Rruang/TMT Pembina Utama Madya (IV/d)

Dr. Ir. ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA, M.Si
NIP. 195704181988021004 d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Daerah

e.      Unit Organisasi Pemerintah Kabupaten Sorong