FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hj. Rostini Taliba, AMG 1 Nama Verona Yulita Sambeta, A.Md.AK
2 NIP 19630822 199403 2 003 2 NIP 19930711 201504 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata, III/c, 1-4-2013 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pengatur, II/c, 1-4-2015
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Lokotoy 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Lokotoy
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

Unsur Utama
1 Menyusun rencana kegiatan (AK:0.007/10 Rencana) 0.007 0.0084 12 Rencana 100 12 Bulan
2 Mempersiapkan pasien secara sederhana (AK:0.003/10 Pasien) 0.003 0.165 550 Pasien 100 12 Bulan

3 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen/sampel di lapangan (AK:0.002/Persiapan) 0.002 1.1 550 Persiapan 100 12 Bulan

### 4 Menerima spesimen/sampel (AK:0.003/10 Sampel) 0.003 0.15 500 Sampel 100 12 Bulan
5 Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan sederhana (AK:0.004/10 Sampel) 0.004 0.22 550 Sampel 100 12 Bulan
6 Mengambil spesimen/sampel di lapangan secara sederhana (AK:0.001/Sampel) 0.001 0.5 500 Sampel 100 12 Bulan
7 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan (AK:0.001/Sampel) 0.001 0.5 500 Sampel 100 12 Bulan

8 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara sederhana (AK:0.007/10 Persiapan) 0.007 0.385 550 Persiapan 100 12 Bulan

9 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara khusus (AK:0.001/Persiapan) 0.001 0.55 550 Persiapan 100 12 Bulan
10 Membuat sediaan (AK:0.007/10 Sediaan) 0.007 0.385 550 Sediaan 100 12 Bulan

11 Mewarnai sediaan (AK:0.007/10 Kali Pewarnaan) 0.007 0.385 550 Kali Pewarnaan 100 12 Bulan
12 Mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana (AK:0.003/10 Sampel) 0.003 0.165 550 Sampel 100 12 Bulan
13 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/sampel secara khusus (AK:0.002/Sampel) 0.002 1.1 550 Sampel 100 12 Bulan
14 Melakukan pemeriksaan secara makroskopik atau organoleptik (AK:0.003/10 Pemeriksaan) 0.003 0.15 500 Pemeriksaan 100 12 Bulan
15 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopik (AK:0.001/Sediaan) 0.001 0.55 550 Sediaan 100 12 Bulan
16 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan metode cepat (AK:0.003/10 Sampel) 0.003 0.15 500 Sampel 100 12 Bulan
17 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi kualitatif/setara (AK:0.007/10 Pemeriksaan) 0.007 0.35 500 Pemeriksaan 100 12 Bulan

18 Menghitung hasil pemeriksaan manual (AK:0.003/10 Hasil Perhitungan) 0.003 0.165 550 Hasil Perhitungan 100 12 Bulan
19 Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara (AK:0.007/10 Pemeriksaan) 0.007 0.35 500 Pemeriksaan 100 12 Bulan
20 Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana (AK:0.007/10 Pemeriksaan) 0.007 0.35 500 Pemeriksaan 100 12 Bulan
Hasil
21 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum (AK:0.002/10 Hasil Pemeriksaan) 0.002 0.11 550 100 12 Bulan
Pemeriksaan
22 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana (AK:0.001/Alat) 0.001 0.004 4 Alat 100 12 Bulan
23 Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang (AK:0.001/Laporan) 0.001 0.012 12 Laporan 100 12 Bulan
24 Membuat reagen/bahan biologis secara sederhana (AK:0.002/Pembuatan) 0.002 0.8 400 Pembuatan 100 12 Bulan
25 Membuat media untuk pembiakan kuman secara sederhana (AK:0.004/Pembuatan) 0.004 1.6 400 Pembuatan 100 12 Bulan
26 Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah (AK:0.004/Laporan) 0.004 0.048 12 Laporan 100 12 Bulan
Jumlah Angka Kredit 10.252

Lokotoy, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Rostini Taliba, AMG Verona Yulita Sambeta, A.Md.AK

NIP: 19630822 199403 2 003 NIP: 19930711 201504 2 002
ORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Verona Yulita Sambeta, A.Md.AK

19930711 201504 2 002
Pengatur, II/c, 1-4-2015
Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
UPTD Kesehatan Lokotoy
TARGET
BIAYA

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
 -
-

-
-
-
-
-

Lokotoy, 02 Januari 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Verona Yulita Sambeta, A.Md.AK

NIP: 19930711 201504 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Unsur Utama

1 Menyusun rencana kegiatan (AK:0.007/10 Rencana) 0.0084 12 Rencana 100 12 Bulan - 0.008 12 Rencana 90 12 Bulan -

2 Mempersiapkan pasien secara sederhana (AK:0.003/10 Pasien) 0.165 550 Pasien 100 12 Bulan - 0.164 547 Pasien 85 12 Bulan -

3 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen/sampel di lapangan (AK:0.002/Persiapan) 1.1 550 Persiapan 100 12 Bulan - 1.094 547 Persiapan 85 12 Bulan -

4 Menerima spesimen/sampel (AK:0.003/10 Sampel) 0.15 500 Sampel 100 12 Bulan - 0.149 497 Sampel 85 12 Bulan -

5 Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan sederhana (AK:0.004/10 Sampel) 0.22 550 Sampel 100 12 Bulan - 0.219 548 Sampel 85 12 Bulan -

6 Mengambil spesimen/sampel di lapangan secara sederhana (AK:0.001/Sampel) 0.5 500 Sampel 100 12 Bulan - 0.497 497 Sampel 85 12 Bulan -

7 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan (AK:0.001/Sampel) 0.5 500 Sampel 100 12 Bulan - 0.497 497 Sampel 85 12 Bulan -

8 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara sederhana (AK:0.007/10 Persiapan) 0.385 550 Persiapan 100 12 Bulan - 0.384 548 Persiapan 85 12 Bulan -

9 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara khusus (AK:0.001/Persiapan) 0.55 550 Persiapan 100 12 Bulan - 0.548 548 Persiapan 85 12 Bulan -

10 Membuat sediaan (AK:0.007/10 Sediaan) 0.385 550 Sediaan 100 12 Bulan - 0.384 548 Sediaan 85 12 Bulan -

Kali Kali
11 Mewarnai sediaan (AK:0.007/10 Kali Pewarnaan) 0.385 550 100 12 Bulan - 0.384 549 85 12 Bulan -
Pewarnaan Pewarnaan

12 Mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana (AK:0.003/10 Sampel) 0.165 550 Sampel 100 12 Bulan - 0.164 548 Sampel 85 12 Bulan -

13 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/sampel secara khusus (AK:0.002/Sampel) 1.1 550 Sampel 100 12 Bulan - 1.096 548 Sampel 85 12 Bulan -

14 Melakukan pemeriksaan secara makroskopik atau organoleptik (AK:0.003/10 Pemeriksaan) 0.15 500 Pemeriksaan 100 12 Bulan - 0.180 599 Pemeriksaan 85 12 Bulan -

15 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopik (AK:0.001/Sediaan) 0.55 550 Sediaan 100 12 Bulan - 0.548 548 Sediaan 85 12 Bulan -

16 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan metode cepat (AK:0.003/10 Sampel) 0.15 500 Sampel 100 12 Bulan - 0.150 499 Sampel 85 12 Bulan -

17 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi kualitatif/setara (AK:0.007/10 Pemeriksaan) 0.35 500 Pemeriksaan 100 12 Bulan - 0.349 499 Pemeriksaan 85 12 Bulan -

Hasil Hasil
18 Menghitung hasil pemeriksaan manual (AK:0.003/10 Hasil Perhitungan) 0.165 550 100 12 Bulan - 0.164 548 85 12 Bulan -
Perhitungan Perhitungan

19 Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara (AK:0.007/10 Pemeriksaan) 0.35 500 Pemeriksaan 100 12 Bulan - 0.348 497 Pemeriksaan 85 12 Bulan -
20 Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana (AK:0.007/10 Pemeriksaan) 0.35 500 Pemeriksaan 100 12 Bulan - 0.349 499 Pemeriksaan 85 12 Bulan -

Hasil Hasil
21 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum (AK:0.002/10 Hasil Pemeriksaan) 0.11 550 100 12 Bulan - 0.110 548 85 12 Bulan -
Pemeriksaan Pemeriksaan

22 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana (AK:0.001/Alat) 0.004 4 Alat 100 12 Bulan - 0.004 4 Alat 90 12 Bulan -

23 Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang (AK:0.001/Laporan) 0.012 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.012 12 Laporan 90 12 Bulan -

24 Membuat reagen/bahan biologis secara sederhana (AK:0.002/Pembuatan) 0.8 400 Pembuatan 100 12 Bulan - 0.796 398 Pembuatan 85 12 Bulan -

25 Membuat media untuk pembiakan kuman secara sederhana (AK:0.004/Pembuatan) 1.6 400 Pembuatan 100 12 Bulan - 1.592 398 Pembuatan 85 12 Bulan -

26 Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah (AK:0.004/Laporan) 0.048 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.048 12 Laporan 90 12 Bulan -

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas : 10.2524 10.239

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Lokotoy, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

Hj. Rostini Taliba, AMG

NIP: 19630822 199403 2 003
 NILAI
PENGHITU
NGAN CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24
13 14

266.00 88.67 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

260.45 86.82 1 86.82 0 #VALUE! 99.4545455 85 76 #VALUE! 76 100

260.45 86.82 1 86.82 0 #VALUE! 99.4545455 85 76 #VALUE! 76 100

260.40 86.80 1 86.80 0 #VALUE! 99.4 85 76 #VALUE! 76 100

260.64 86.88 1 86.88 0 #VALUE! 99.6363636 85 76 #VALUE! 76 100

260.40 86.80 1 86.80 0 #VALUE! 99.4 85 76 #VALUE! 76 100

260.40 86.80 1 86.80 0 #VALUE! 99.4 85 76 #VALUE! 76 100
260.64 86.88 1 86.88 0 #VALUE! 99.6363636 85 76 #VALUE! 76 100
260.64 86.88 1 86.88 0 #VALUE! 99.6363636 85 76 #VALUE! 76 100
260.64 86.88 1 86.88 0 #VALUE! 99.6363636 85 76 #VALUE! 76 100

260.82 86.94 1 86.94 0 #VALUE! 99.8181818 85 76 #VALUE! 76 100

260.64 86.88 1 86.88 0 #VALUE! 99.6363636 85 76 #VALUE! 76 100

260.64 86.88 1 86.88 0 #VALUE! 99.6363636 85 76 #VALUE! 76 100
280.80 93.60 1 93.60 0 #VALUE! 120 85 76 #VALUE! 76 100
260.64 86.88 1 86.88 0 #VALUE! 99.6363636 85 76 #VALUE! 76 100
260.80 86.93 1 86.93 0 #VALUE! 99.8 85 76 #VALUE! 76 100
260.80 86.93 1 86.93 0 #VALUE! 99.8 85 76 #VALUE! 76 100

260.64 86.88 1 86.88 0 #VALUE! 99.6363636 85 76 #VALUE! 76 100

260.40 86.80 1 86.80 0 #VALUE! 99.4 85 76 #VALUE! 76 100

 260.80 86.93 1 86.93 0 #VALUE! 99.8 85 76 #VALUE! 76 100

260.64 86.88 1 86.88 0 #VALUE! 99.6363636 85 76 #VALUE! 76 100

266.00 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

266.00 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
260.50 86.83 1 86.83 0 #VALUE! 99.5 85 76 #VALUE! 76 100
260.50 86.83 1 86.83 0 #VALUE! 99.5 85 76 #VALUE! 76 100
266.00 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

87.40 26
(Baik)

Lokotoy, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

Hj. Rostini Taliba, AMG

NIP: 19630822 199403 2 003
RB<24 RB>24

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! #VALUE! 266 266

#VALUE! #VALUE! 260 0.0000 #VALUE! 260.4545455 260 260

#VALUE! #VALUE! 260 0.0000 #VALUE! 260.4545455 260 260

#VALUE! #VALUE! 260 0.0000 #VALUE! 260.4 260 260

0.0000 #VALUE! 260.6363636 261

#VALUE! #VALUE! 261 261
#VALUE! #VALUE! 260 0.0000 #VALUE! 260.4 260 260

#VALUE! #VALUE! 260 0.0000 #VALUE! 260.4 260 260

#VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 260.6363636 261 261

#VALUE! #VALUE! 260.6363636 0.0000 #VALUE! 260.6363636 260.63636 260.6363636

#VALUE! #VALUE! 260.6363636 0.0000 #VALUE! 260.6363636 260.63636 260.6363636

0.0000 #VALUE! 260.8181818 260.8181818

#VALUE! #VALUE! 260.8181818 260.81818
#VALUE! #VALUE! 260.6363636 0.0000 #VALUE! 260.6363636 260.63636 260.6363636

#VALUE! #VALUE! 260.6363636 0.0000 #VALUE! 260.6363636 260.63636 260.6363636

#VALUE! #VALUE! 281 0.0000 #VALUE! 280.8 281 281

#VALUE! #VALUE! 260.6363636 0.0000 #VALUE! 260.6363636 260.63636 260.6363636

#VALUE! #VALUE! 260.8 0.0000 #VALUE! 260.8 260.8 260.8

#VALUE! #VALUE! 260.8 0.0000 #VALUE! 260.8 260.8 260.8

0.0000 #VALUE! 260.6363636 260.6363636

#VALUE! #VALUE! 260.6363636 260.63636
#VALUE! #VALUE! 260.4 0.0000 #VALUE! 260.4 260.4 260.4
#VALUE! #VALUE! 260.8 0.0000 #VALUE! 260.8 260.8 260.8

0.0000 #VALUE! 260.6363636 260.6363636

#VALUE! #VALUE! 260.6363636 260.63636
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! #VALUE! 260.5 0.0000 #VALUE! 260.5 260.5 260.5

#VALUE! #VALUE! 260.5 0.0000 #VALUE! 260.5 260.5 260.5

#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.40 x 60% 52.44

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 402

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

84.60

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KER

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN DAN KB KAB. BANGGAI LAUT

PUSKESMAS LOKOTOY
1.
YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP
9. DIBUAT TANGGAL, 31 JANUARI 2016
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Hj. Rostini Taliba, AMG
2.
NIP: 19630822 199403 2 003 PEJABAT PENILAI

a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Verona Yulita Sambeta, A.Md.AK
 2.

NIP: 19930711 201504 2 002 e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

H. Ramli, SKM,MM
NIP: 19640916 198503 1 009 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
ENILAI

Tanggal, ………………….

ABAT
AN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KB KAB. BANGGAI LAUT JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016

Verona Yulita Sambeta, A.Md.AK

19930711 201504 2 002

uang, TMT Pengatur, II/c, 1-4-2015

Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana

UPTD Kesehatan Lokotoy

Hj. Rostini Taliba, AMG

19630822 199403 2 003

uang, TMT Penata, III/c, 1-4-2013

Kepala Puskesmas
 UPTD Kesehatan Lokotoy

NILAI

H. Ramli, SKM,MM

19640916 198503 1 009

uang, TMT Pembina Tkt I, IV/b, 01-10-2011

Kepala Dinas

Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Banggai Laut

 ANAK LAMPIRAN 1-c
PERKA BKN
NOMOR 1 TAHUN 2013
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
PP No. 46 TAHUN 2011 TENTANG
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : H. Ramli, SKM,MM
b. NIP : 19640916 198503 1 009
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tkt. I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kab Balut
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
f. Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
2. Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
a. Nama : Verona Yulita Sambeta, A.Md.AK
b. NIP : 19930711 201504 2 002
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMT : Pengatur, II/c, 1-4-2015
d. Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
e. Unit Kerja : UPTD Kesehatan Lokotoy
f. Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
g. Jangka waktu penilaian : 02 Januari s/d 31 Desember 2014
3. Telah melaksanakan:
a. Tugas tambahan sebagai:
1) 0
b. Jumlah tugas tambahan : 1 , diberikan nilai 1 - -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banggai, 31 Desember 2014

Pejabat yang Membuat Keterangan

Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Banggai Laut

H. RAMLI, SKM,MM
NIP: 19640916 198503 1 009
11 TENTANG
I KERJA PNS