FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama H. ANDI GUNAWAN
2 NIP 19621211 198402 1 001
3 Pangkat/Gol. PENATA TK. I/III.d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS
5 Unit Kerja PUSKESMAS HADIMULYO

NO A. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Menyusun rencana kegiatan laboratorium (tiap 10 rencana) 0.002

2 Mempersiapkan pasien secara sederhana (tiap 10 pasien) 0.003
3 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen di lapangan (tiap 10 persia 0.002
4 Menerima spesimen (tiap 10 pasien) 0.003
5 Mengambil spesimen dengan tindakan sederhana (tiap 10 pasien) 0.004
6 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan (tiap 10 pasien) 0.001
7 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen sederhana ( tiap 10 pasien) 0.007
8 Membuat sediaan (tiap 10 pasien) 0.007
9 Mewarnai sediaan (tiap 10 pasien) 0.007
10 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/sampel secara sederhana (tiap 10 pasien) 0.005
11 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002
12 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002
13 Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana (tiap 10 pasien) 0.002
14 Memelihara peralatan laboratorium 0.008
15 Mengikuti seminar ilmiah 1
16 Menjadi anggota organisasi profesi PATELKI mesuji 0.75
Jumlah

Pejabat Penilai

H. ANDI GUNAWAN
19621211 198402 1 001
SARAN KERJA
EGERI SIPIL

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama MIFTAHUL ROHMAH, A. Md. AK
2 NIP 19850421 201903 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR/II.c
4 Jabatan PRANATA LABKES TERAMPIL
5 Unit Kerja PUSKESMAS HADIMULYO
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
0.20 100 Rencana 100 12 Bulan 0
0.30 100 Persiapan 100 12 Bulan 0
0.17 85 Sediaan 100 12 Bulan 0
0.24 80 Pewarnaan 100 12 Bulan 0
0.4 100 Spesimen 100 12 Bulan 0
0.10 100 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0
0.07 100 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0
0.0525 75 Perhitungan 100 12 Bulan 0
0.05 75 Spesimen 100 12 Bulan 0
0.04 75 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0
0.20 100 Laporan 100 12 Bulan 0
0.15 75 Laporan 100 12 Bulan 0
0.20 100 Pembuatan 100 12 Bulan 0
0.512 64 Pembuatan 100 12 Bulan 0
5.00 5 Kali 100 12 Bulan 0
0.75 1 Tahun 100 12 Bulan 0
8.43

Way Serdang, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MIFTAHUL ROHMAH, A. Md. AK

19850421 201903 2 003
 PENILA

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2020

T
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
Kuant/ Output
1 2 3 4 5
1 Menyusun rencana kegiatan laboratorium (tiap 10 rencana) 0.002 0.20 100
2 Mempersiapkan pasien secara sederhana (tiap 10 pasien) 0.003 0.30 100
Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan
0.002 0.17 85
3 spesimen di lapangan (tiap 10 persiapan)
4 Menerima spesimen (tiap 10 pasien) 0.003 0.24 80
5 Mengambil spesimen dengan tindakan sederhana (tiap 10 pasien) 0.004 0.40 100
6 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan (tiap 10 pasien) 0.001 0.10 100
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen sederhana ( tiap
7 0.007 0.07 100
10 pasien)
8 Membuat sediaan (tiap 10 pasien) 0.007 0.05 75

9 Mewarnai sediaan (tiap 10 pasien) 0.007 0.05 75

Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/sampel secara

0.005 0.04 75
10 sederhana (tiap 10 pasien)
11 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum 0.002 0.20 100
12 Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0.002 0.15 75
13 Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana (tiap 10 pasien) 0.002 0.20 100
14 Memelihara peralatan laboratorium 0.008 0.51 64
15 Mengikuti seminar ilmiah 1 5.00 5
16 Menjadi anggota organisasi profesi PATELKI mesuji 0.75 0.75 1
II. PENUNJANG TUGAS PRANATA LAB. KESEHATAN
JUMLAH 8.43

Nila
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu
6 7 8 9 10 11 12 13 14
Rencana 100 12 Bulan 0 0.16 82 Rencana 82.00
Persiapan 100 12 Bulan 0 0.25 82 Persiapan 82.00

Sediaan 100 12 Bulan 0 0.15 74 Sediaan 87.06

Pewarnaan 100 12 Bulan 0 0.23 77 Pewarnaan 96.25

Spesimen 100 12 Bulan 0 0.32 80 Spesimen 80.00
Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 0.08 80 Pemeriksaan 80.00
Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 0.06 80 Pemeriksaan 80.00

Perhitungan 100 12 Bulan 0 0.04 61 Perhitungan 81.33

Spesimen 100 12 Bulan 0 0.04 61 Spesimen 81.33

Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 0.03 53 Pemeriksaan 70.67

Laporan 100 12 Bulan 0 0.16 78 Laporan 78.00

Laporan 100 12 Bulan 0 0.10 52 Laporan 69.33
Pembuatan 100 12 Bulan 0 0.16 78 Pembuatan 78.00
Pembuatan 100 12 Bulan 0 0.34 42 Pembuatan 65.63
Kali 100 12 Bulan 0 5.00 5 Kali 100.00
Thaun 100 12 Bulan 0 0.75 1 Tahun 100.00

7.86

Nilai Capaian SKP

Way Serdang, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai

H. ANDI GUNAWAN
19621211 198402 1 001
 REALISASI NILAI
PENGHITUN
CAPAIAN
Waktu Biaya GAN
SKP
15 16 17 18 19
12 Bulan 0 240.00 80.00
12 Bulan 0 240.00 80.00

12 Bulan 0 83.37
250.12
12 Bulan 0 268.50 89.50
12 Bulan 0 236.00 78.67
12 Bulan 0 236.00 78.67
12 Bulan 0 78.67
236.00
12 Bulan 0 238.67 79.56

12 Bulan 0 79.56
238.67

12 Bulan 0 72.44
217.33
12 Bulan 0 232.00 77.33
12 Bulan 0 214.67 71.56
12 Bulan 0 232.00 77.33
12 Bulan 0 207.25 69.08
12 Bulan 0 276.00 92.00
12 Bulan 0 276.00 92.00

79.98
79.98
(Baik)

Desember 2020
Penilai

NAWAN
8402 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

02 JANUARI S/D 31 Desember 2020
1 YANG DI NILAI
a. Nama MIFTAHUL ROHMAH, A. Md. AK
b. NIP. 19850421 201903 2 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PENGATUR/II.c
d. Jabatan Pekerjaan PRANATA LABKES TERAMPIL
e. Unit Organisasi PUSKESMAS HADIMULYO
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama H. ANDI GUNAWAN
b. NIP. 19621211 198402 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PENATA TK. I/III.d
d. Jabatan Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Organisasi PUSKESMAS HADIMULYO
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama INDAR SULISTIYANTI, SST., M. Kes
b. NIP. 19711007 199012 2 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PEMBINA TK. I./IV.b
d. Jabatan Pekerjaan SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 79.98 X 60%
b. Perilaku Ke 1. Orientasi Pelayanan 81 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 82 Baik
4. Disiplin 80 Baik
 5. Kerjasama 81 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 404
8. Nilai Rata-rata 80.80
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

5
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2

 H. ANDI GUNAWAN
19621211 198402 1 001

9 DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2020 DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

MIFTAHUL ROHMAH, A. Md. AK H. ANDI GUNAWAN

19850421 201903 2 003 19621211 198402 1 001

10 Diterima Tanggal, 05 Januari 2

ATASAN PEJABAT PENILA

INDAR SULISTIYANTI, SST., M

19711007 199012 2 002
EGERI SIPIL

M. Kes

TAN

TEN MESUJI
JUMLAH
47.99
 32.32
80.31
(Baik)

………………………

………………………

T TANGGAL, 31 Desember 2020

 H. ANDI GUNAWAN
19621211 198402 1 001

T TANGGAL, 31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

H. ANDI GUNAWAN
19621211 198402 1 001

ma Tanggal, 05 Januari 2021

ASAN PEJABAT PENILAI

SULISTIYANTI, SST., M. Kes

9711007 199012 2 002