FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ABRAHAM MAMBRASAR 1 Nama HERAWATY SITEPU, A.Md
2 NIP 19750501 199810 1 001 2 NIP 19850108 200210 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda (III/a)
4 Jabatan KASIE PROFESI DAN ASUHAN KEPERAWATAN 4 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Jayapura 5 Unit Kerja RSUD Jayapura
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I UNSUR UTAMA
Memasang Peralatan untuk untuk pemantauan kualitas lingkungan
1 0.003 0.06 20 unit 100 12 bln
dilapangan
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen / sampel secara
2 0.004 0.08 20 persiapan 100 12 bln
khusus
3 Membuat sediaan sitologi / histopatologi 0.005 0.125 25 sediaan 100 12 bln

4 Mewarnai sediaan sitologi / histopatologi 0.010 0.25 25 pewarnaan 100 12 bln

5 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi kuantitatif setara 0.005 0.15 30 pemeriksaan 100 12 bln

6 melakukan pemeriksaan denga fotometri / setara secara otomatis 0.007 0.07 10 sampel 100 12 bln

7 Menghitunh hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.005 0.05 10 hasil 100 12 bln

8 Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah otomatis 0.005 0.05 10 sampel 100 12 bln

9 Mengajar praktikum pada pelatihan tingkat dasar 0.002 0.45 225 jam pelajran 100 12 bln

II UNSUR PENUNJANG

1 Mengikuti seminar / lokakarya 2 6 3 kali 100 12 bln

2 Menjadi Anggota Tim Penilai 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln

JUMLAH 8.035

Jayapura, 03 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABRAHAM MAMBRASAR HERAWATY SITEPU, A.Md

 19750501 199810 1 001 19850108 200210 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I UNSUR UTAMA

Memasang Peralatan untuk untuk pemantauan kualitas

1 0.06 20 unit 100 12 bln 0.054 18 unit 80 12 bln 246 82.00
lingkungan dilapangan
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /
2 0.08 20 persiapan 100 12 bln 0.072 18 persiapan 79 12 bln 245 81.67
sampel secara khusus

3 Membuat sediaan sitologi / histopatologi 0.125 25 sediaan 100 12 bln 0.1 20 sediaan 83 12 bln 239 79.67

4 Mewarnai sediaan sitologi / histopatologi 0.25 25 pewarnaan 100 12 bln 0.2 20 pewarnaan 80 12 bln 236 78.67

Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi semi kuantitatif

5 0.15 30 pemeriksaan 100 12 bln 0.125 25 pemeriksaan 85 12 bln 244 81.44
setara
melakukan pemeriksaan denga fotometri / setara secara
6 0.07 10 sampel 100 12 bln 0.07 10 sampel 80 12 bln 256 85.33
otomatis

7 Menghitunh hasil pemeriksaan dengan fotometri 0.05 10 hasil 100 12 bln 0.05 10 hasil 80 12 bln 256 85.33

Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah

8 0.05 10 sampel 100 12 bln 0.05 10 sampel 83 12 bln 259 86.33
otomatis

9 Mengajar praktikum pada pelatihan tingkat dasar 0.45 225 jam pelajran 100 12 bln 0.45 225 jam pelajran 80 12 bln 256 85.33

II UNSUR PENUNJANG

1 Mengikuti seminar / lokakarya 6 3 kali 100 12 bln 6 3 kali 85 12 bln 261 87.00

2 Menjadi Anggota Tim Penilai 0.75 1 tahun 100 12 bln 0.75 1 tahun 80 12 bln 256 85.33

JUMLAH 8.035 7.921

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.46
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Jayapura, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

ABRAHAM MAMBRASAR
19750501 199810 1 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
83.46 x 60% 50.08
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
Jumlah 409

Nilai rata – rata 81.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 81.80 x 40% 32.72

82.80

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD ABEPURA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a. N a m a HERAWATY SITEPU, A.Md

b. N I P 19850108 200210 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda (III/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi RSUD Jayapura

ABRAHAM MAMBRASAR
19750501 199810 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a ABRAHAM MAMBRASAR
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19750501 199810 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/c)

d. Jabatan/Pekerjaan KASIE PROFESI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

HERAWATY SITEPU, A.Md
19850108 200210 2 001 e. Unit Organisasi RSUD Jayapura

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. THOMAS SUGIYONO

b. N I P 19690519 198010 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA (IV/a)

dr. THOMAS SUGIYONO
19690519 198010 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR

e. Unit Organisasi RSUD ABEPURA JAYAPURA