FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. SUDARYANTO 1 Nama ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K.
2 NIP 19720104 200604 1 009 2 NIP 19820119 200604 2 027
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.c
Pranata Laboratorium Kesehatan
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
Penyelia
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Losari 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Losari
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Menyusun rencana kegiatan 0.0020 0.024 12 Laporan 100 12 Bulan -
2 Mempersiapkan pasien secara sederhana di laboratorium 0.0030 0.900 3000 Persiapan 100 12 Bulan -
Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang pemeriksaan
3 0.0020 0.160 80 Persiapan 100 12 Bulan -
lab di lapangan
4 Mempersiapkan pengiriman spesimen rujukan 0.0010 0.180 180 Spesimen 100 12 Bulan -
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
5 0.0040 6.000 1500 Persiapan 100 12 Bulan -
spesimen/sampel secara khusus
Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
6 0.0010 1.200 1200 Pemeriksaan 100 12 Bulan -
spesimen secara khusus
7 Mempersiapkan spesimen/sampel secara khusus 0.0020 3.000 1500 Spesimen 100 12 Bulan -
Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/sampel
8 0.0020 2.000 1000 Sampel 100 12 Bulan -
secara khusus
9 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi kuantitatif 0.0050 0.400 80 Pemeriksaan 100 12 Bulan -
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah
10 0.0050 0.250 500 Sampel 100 12 Bulan -
otomatis
11 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus 0.0080 0.800 1000 Hasil 100 12 Bulan -
Jumlah 14.914

Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. SUDARYANTO ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K.

19720104 200604 1 009 19820119 200604 2 027
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0.024 12 Laporan 100 12 Bulan -

1 Menyusun rencana kegiatan 0.012 6 Laporan 100 6 Bulan - 276.00 92.00
0.012 6 Laporan 100 6 Bulan -

0.900 3000 Persiapan 100 12 Bulan -

Mempersiapkan pasien secara sederhana di
2 0.450 1500 Persiapan 100 6 Bulan - 276.00 92.00
laboratorium
0.450 1500 Persiapan 100 6 Bulan -

0.160 80 Persiapan 100 12 Bulan -

Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang
3 0.080 40 Persiapan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
pemeriksaan lab di lapangan
0.080 40 Persiapan 100 6 Bulan -

0.180 180 Spesimen 100 12 Bulan -

4 Mempersiapkan pengiriman spesimen rujukan 0.090 90 Spesimen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
0.090 90 Spesimen 100 6 Bulan -

6.000 1500 Persiapan 100 12 Bulan -

Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
5 0.300 750 Persiapan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
spesimen/sampel secara khusus
0.300 750 Persiapan 100 6 Bulan -
Pemeriksa
1.200 1200 100 12 Bulan -
Mempersiapkan bahan penunjang untuk an Pemeriksa
6 0.060 600 80 6 Bulan - 256.00 85.33
pemeriksaan spesimen secara khusus Pemeriksa an
0.060 600 100 6 Bulan -
an
3.000 1500 Spesimen 100 12 Bulan -
Mempersiapkan spesimen/sampel secara
7 0.150 750 Spesimen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
khusus
0.150 750 Spesimen 100 6 Bulan -

2.000 1000 Sampel 100 12 Bulan -

Melakukan penanganan dan pengolahan
8 1.000 500 Sampel 80 6 Bulan - 256.00 85.33
spesimen/sampel secara khusus
1.000 500 Sampel 100 6 Bulan -
Pemeriksa
0.400 80 100 12 Bulan -
Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi an Pemeriksa
9 0.200 40 80 6 Bulan - 256.00 85.33
kuantitatif Pemeriksa an
0.200 40 100 6 Bulan -
an
0.250 500 Sampel 100 12 Bulan -
Melakukan pemeriksaan dengan alat
10 1.250 250 Sampel 80 6 Bulan - 256.00 85.33
penghitung sel darah otomatis
1.250 250 Sampel 100 6 Bulan -
 TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0.800 1000 Hasil 100 12 Bulan -

Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
11 4.000 500 Hasil 80 6 Bulan - 256.00 85.33
khusus
4.000 500 Hasil 100 6 Bulan -

14.914 7.592
JUMLAH ANGKA KREDIT
7.592
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 86.55
Nilai Capaian SKP (Baik)

Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. H. SUDARYANTO
19720104 200604 1 009
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.55 x 60% 51.93

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

83.77

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

UPTD Puskesmas Losari JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K.

b.      N I P 19820119 200604 2 027

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Losari

dr. H. SUDARYANTO
19720104 200604 1 009 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. H. SUDARYANTO

10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19720104 200604 1 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K.
19820119 200604 2 027
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Losari

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H. EDI SUSANTO,MM

b.      N I P 19780424 200604 1 017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

dr. H. EDI SUSANTO,MM
19780424 200604 1 017
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K.
NIP : 19820119 200604 2 027

NO TANGGAL URAIAN NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI

1. 02 JANUARI 2021 S.D Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
30 JUNI 2021 86.55 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :
Kepala UPTD Puskesmas Losari
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)
2. Integritas 79 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - dr. H. SUDARYANTO
NIP.19720104 200604 1 009
7. Jumlah 398

8. Nilai rata - rata 79.60 (Baik)

 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT

Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

INDIKATOR Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9

Indikator : Indeks Keluarga INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
Sehat (Prosentase Keluarga INTERMEDIATE OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME
Sehat)
H. JUJU JUARSA, Kepala 2) Terkelola 3) Tersedianya 4) Tersedianya alat 5) Terlaksananya 6) Terlaksananya 7) Meningkatnya x
S.Kep.Ners. Puskesmas operasional rutin obat dan bahan kesehatan yang rencana direktif pimpinan akuntabilitas
Puskesmas medis habis pakai layak fungsi aksi/inisiatif yang sesuai dengan kinerja
(BMHP) strategis dalam sasaran kinerja Puskesmas
rangka pencapaian organisasi,
1) Meningkatnya kualitas pelayanan puskesmas target Perjanjian perjanjian kinerja,
Kinerja Puskesmas tugas pokok jabatan
Kepala Puskesmas

dr. RUDIYANTO Penanggung 2) Indeks 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Ternilainya x x x x

Jawab UKP, Kepuasan obat dan BMHP alat kesehatan Kinerja Puskesmas
Kefarmasian dan Pelanggan yang digunakan sesuai dengan (PKP) untuk
Laboratorium penerima dalam pelayanan standar minimal kegiatan
pelayanan UKP, kefarmasian yang Pelayanan UKP,
Puskesmas ≥ 80% dan laboratorium dipersyaratkan Kefarmasian dan
1) Pasien dan klien sehat maupun sakit mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan mencukupi dalam Peraturan Laboratorum ≥
standar Menteri Kesehatan 80%
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.

ITA ARIYANTI, Pranata Terkelolanya Terlaksananya Terlaksananya Terkelolanya Terlaksananya Terlaksananya x x x x x x x x

S.Tr.A.K. Laboratorium persiapan pelayanan/pemer pelakanaan penanganan pemantapan kegiatan
Pelaksana kegiatan iksaan evaluasi dan peralatan & kwalitas penunjang
Penyelia pelayanan laboratorium laporan hasil bahan pemeriksaan pranata
laboratorium kesehatan sesuai kegiatan penunjang laboratorium laboratorium
kesehatan prosedur laboratorium pemeriksaan sesuai prosedur kesehatan
sesuai prosedur laboratorium
sesuai
prosedur
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. Nama KARTO, S.Sos.

NIP 19820119 200604 2 027 NIP 19640905 198703 1 004

Pangkat/Gol Ruang Penata / III c Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III d

Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia Jabatan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian Pada Sekretariat

Unit Kerja UPTD Puskesmas Losari Unit Kerja Dinas Kesehatan

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Jumlah Rencana Kegiatan yang dibuat 6 Laporan

1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan laboratorium Prosentase jumlah rencana kerja/kegiatan
1 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas kesehatan pelayanan laboaratorium kesehatan yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Persiapan pasien secara sederhana yang

Kuantitas 900 Persiapan
dikerjakan
1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan laboratorium Prosentase mutu jumlah persiapan pasien secara
2 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas kesehatan sederhana yang dikerjakan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pengambilan sampel/spesimen dilapangan

Kuantitas 87 Spesimen
secara khusus yang dilakukan
1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan laboratorium Prosentase Jumlah Pengambilan
3 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas kesehatan sampel/spesimen dilapangan secara khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pemeriksaan aglutinasi semi Pemeriksa

Kuantitas 60
kuantitatif/setara yang dilakukan an
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan laboratorium kesehatan Prosentase Jumlah Pemeriksaan aglutinasi semi
4 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas sesuai prosedur kuantitatif/setara

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6)
Jumlah Penghitungan hasil pemeriksaan dengan Pemeriksa
Kuantitas 600
fotometri yang dilakukan an
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan laboratorium kesehatan Prosentase Jumlah Penghitungan hasil
5 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas sesuai prosedur pemeriksaan dengan fotometri

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pemeriksaan dengan alat penghitung sel Pemeriksa

Kuantitas 600
darah otomatis yang dilakukan an
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan laboratorium kesehatan Prosentase Mutu Pemeriksaan dengan alat
6 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas sesuai prosedur penghitung sel darah otomatis

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pencatatan hasil pemeriksaan khusus

Kuantitas 900 Hasil
yang dilakukan
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan hasil kegiatan Prosentase Mutu Pencatatan hasil pemeriksaan
7 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas laboratorium sesuai prosedur khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Validasi hasil pemeriksaan sederhana

Kuantitas 900 Hasil
yang dilakukan
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan hasil kegiatan Prosentase Mutu Validasi hasil pemeriksaan
8 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas laboratorium sesuai prosedur sederhana

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Dokumen Laporan hasil pemeriksaan

Kuantitas 5 Laporan
khusus yang dibuat
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan hasil kegiatan Prosentase Mutu Dokumen Laporan hasil
9 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas laboratorium sesuai prosedur pemeriksaan khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pemeliharaan fungsi peralatan Pemeriksa

Kuantitas 156
laboratorium sederhana yang dilakukan an
1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya penanganan peralatan & bahan penunjang Prosentase Mutu Pemeliharaan fungsi peralatan
10 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas pemeriksaan laboratorium sesuai prosedur laboratorium sederhana

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Laporan Penerimaan &/ Pengeluaran

Kuantitas 6 Laporan
peralatan/bahan penunjang yang dibuat
1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya penanganan peralatan & bahan penunjang Prosentase Mutu Laporan Penerimaan &/
11 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas pemeriksaan laboratorium sesuai prosedur Pengeluaran peralatan/bahan penunjang
 RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG
1) DI INTERVENSI
Meningkatnya kualitas Terkelolanya penanganan peralatan & bahan penunjang
11
(1) puskesmas pemeriksaan laboratorium sesuai
pelayanan(2) (3)prosedur (4) (6)

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6)
Jumlah Pembuatan bahan uji untuk pemantapan
Pembuata
Kuantitas mutu internal laboratorium secara khusus yang 30
n
dibuat
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pemantapan kwalitas pemeriksaan laboratorium Prosentase Mutu Pembuatan bahan uji untuk
12
pelayanan puskesmas sesuai prosedur Kualitas pemantapan mutu internal laboratorium secara 100 %
khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pembuatan bahan uji untuk pemantapan

Pembuata
Kuantitas mutu ekstenal laboratorium secara khusus yang 4
n
dibuat
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya kegiatan penunjang pranata laboratorium Prosentase Mutu Pembuatan bahan uji untuk
13
pelayanan puskesmas kesehatan Kualitas pemantapan mutu ekstenal laboratorium secara 100 %
khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. KARTO, S.Sos.

19820119 200604 2 027 19640905 198703 1 004
12.5

37.5
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. Nama : KARTO, S.Sos.

NIP : 19820119 200604 2 027 NIP : 19640905 198703 1 004

Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I / III d

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian Pada Sekretariat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Losari Unit Kerja : Dinas Kesehatan

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan laboratorium

1 UNSUR UTAMA : Menyusun rencana kegiatan 6 Laporan 0.012
kesehatan

Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan laboratorium UNSUR UTAMA : Mempersiapkan pasien secara
2 900 Persiapan 0.270
kesehatan sederhana

Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan laboratorium UNSUR UTAMA : Mengambil sampel/spesimen

3 87 Spesimen 1.740
kesehatan dilapangan secara khusus

Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan laboratorium UNSUR UTAMA : Melakukan pemeriksaan aglutinasi semi

4 60 Pemeriksaan 0.300
kesehatan sesuai prosedur kuantitatif/setara

Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan laboratorium UNSUR UTAMA : Menghitung hasil pemeriksaan dengan

5 600 Pemeriksaan 0.300
kesehatan sesuai prosedur fotometri

Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan laboratorium UNSUR UTAMA : Melakukan pemeriksaan dengan alat

6 600 Pemeriksaan 0.300
kesehatan sesuai prosedur penghitung sel darah otomatis

Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan hasil UNSUR UTAMA : Melakukan pencatatan hasil
7 900 Hasil 0.720
kegiatan laboratorium sesuai prosedur pemeriksaan khusus
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan hasil UNSUR UTAMA : Melakukan validasi hasil pemeriksaan
8 900 Hasil 1.800
kegiatan laboratorium sesuai prosedur sederhana

Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan hasil UNSUR UTAMA : Membuat laporan hasil pemeriksaan
9 5 Laporan 0.050
kegiatan laboratorium sesuai prosedur khusus

Terkelolanya penanganan peralatan & bahan penunjang UNSUR UTAMA : Memelihara fungsi peralatan
10 156 Pemeriksaan 1.092
pemeriksaan laboratorium sesuai prosedur laboratorium sederhana

Terkelolanya penanganan peralatan & bahan penunjang UNSUR UTAMA : Menerima &/ mengeluarkan
11 6 Laporan 0.018
pemeriksaan laboratorium sesuai prosedur peralatan/bahan penunjang

Terlaksananya pemantapan kwalitas pemeriksaan UNSUR UTAMA : Membuat bahan uji untuk pemantapan
12 30 Pembuatan 0.600
laboratorium sesuai prosedur mutu internal laboratorium secara khusus

Terlaksananya kegiatan penunjang pranata laboratorium UNSUR UTAMA : Membuat bahan uji untuk pemantapan
13 4 Pembuatan 0.120
kesehatan mutu ekstenal laboratorium secara khusus

JUMLAH 7.322

Cirebon. 01 Juli 2021

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai

ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. KARTO, S.Sos.

19820119 200604 2 027 19640905 198703 1 004
 16.6977
###

2021 T Des 2021

BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN

###
0.002

###
0.003

###
0.020

###
0.005

###
0.005

###
0.005

###
0.008
16.6977
###

2021 T Des 2021

###
0.002

0.010

0.007

0.003

0.020

0.030

0.000
 RENCANA

LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. Nama : KARTO, S.Sos.

NIP : 19820119 200604 2 027 NIP : 19640905 198703 1 004

Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I / III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian Pada
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia Jabatan :
Sekretariat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Losari Unit Kerja : Dinas Kesehatan

VERIFIKASI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)

Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan UNSUR UTAMA : Menyusun rencana

1 0.012
laboratorium kesehatan kegiatan

Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan UNSUR UTAMA : Mempersiapkan pasien

2 0.270
laboratorium kesehatan secara sederhana

UNSUR UTAMA : Mengambil

Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan
3 sampel/spesimen dilapangan secara 1.740
laboratorium kesehatan
khusus

Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan UNSUR UTAMA : Melakukan pemeriksaan

4 0.300
laboratorium kesehatan sesuai prosedur aglutinasi semi kuantitatif/setara

Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan UNSUR UTAMA : Menghitung hasil

5 0.300
laboratorium kesehatan sesuai prosedur pemeriksaan dengan fotometri
 VERIFIKASI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)

Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan UNSUR UTAMA : Melakukan pemeriksaan

6 0.300
laboratorium kesehatan sesuai prosedur dengan alat penghitung sel darah otomatis

Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan UNSUR UTAMA : Melakukan pencatatan

7 0.720
hasil kegiatan laboratorium sesuai prosedur hasil pemeriksaan khusus

Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan UNSUR UTAMA : Melakukan validasi hasil
8 1.800
hasil kegiatan laboratorium sesuai prosedur pemeriksaan sederhana

Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan UNSUR UTAMA : Membuat laporan hasil
9 0.050
hasil kegiatan laboratorium sesuai prosedur pemeriksaan khusus

Terkelolanya penanganan peralatan & bahan

UNSUR UTAMA : Memelihara fungsi
10 penunjang pemeriksaan laboratorium sesuai 1.092
peralatan laboratorium sederhana
prosedur

Terkelolanya penanganan peralatan & bahan

UNSUR UTAMA : Menerima &/
11 penunjang pemeriksaan laboratorium sesuai 0.018
mengeluarkan peralatan/bahan penunjang
prosedur

UNSUR UTAMA : Membuat bahan uji

Terlaksananya pemantapan kwalitas pemeriksaan
12 untuk pemantapan mutu internal 0.600
laboratorium sesuai prosedur
laboratorium secara khusus

UNSUR UTAMA : Membuat bahan uji

Terlaksananya kegiatan penunjang pranata
13 untuk pemantapan mutu ekstenal 0.120
laboratorium kesehatan
laboratorium secara khusus

JUMLAH ANGKA KREDIT 7.322

Cirebon. 01 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit

…………………………………..
 VERIFIKASI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
Nip……………………….
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. Nama : KARTO, S.Sos.

NIP : 19820119 200604 2 027 NIP : 19640905 198703 1 004

Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I / III d

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian Pada Sekretariat

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Losari Unit Kerja : Dinas Kesehatan

RENCANA KINERJA REVIU OLEH
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
YANG DI INTERVENSI KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
Kuantitas Jumlah Rencana Kegiatan yang dibuat 6 Laporan

1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan Non Direct

1 Prosentase jumlah rencana kerja/kegiatan pelayanan
pelayanan puskesmas laboratorium kesehatan Cascading Kualitas 100 %
laboaratorium kesehatan yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Persiapan pasien secara sederhana yang
Kuantitas 900 Persiapan
dikerjakan

1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan Non Direct Prosentase mutu jumlah persiapan pasien secara
2 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas laboratorium kesehatan Cascading sederhana yang dikerjakan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pengambilan sampel/spesimen dilapangan paraf atl.(catatan)

Kuantitas 87 Spesimen
secara khusus yang dilakukan

1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan Non Direct Prosentase Jumlah Pengambilan sampel/spesimen
3 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas laboratorium kesehatan Cascading dilapangan secara khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Pemeriksaan aglutinasi semi kuantitatif/setara Pemeriksa
Kuantitas 60
yang dilakukan an

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan laboratorium Non Direct

4 Prosentase Jumlah Pemeriksaan aglutinasi semi
pelayanan puskesmas kesehatan sesuai prosedur Cascading Kualitas 100 %
kuantitatif/setara

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Penghitungan hasil pemeriksaan dengan Pemeriksa
Kuantitas 600
fotometri yang dilakukan an

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan laboratorium Non Direct Prosentase Jumlah Penghitungan hasil pemeriksaan
5 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas kesehatan sesuai prosedur Cascading dengan fotometri

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 RENCANA KINERJA REVIU OLEH
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
YANG DI INTERVENSI KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
Jumlah Pemeriksaan dengan alat penghitung sel Pemeriksa
Kuantitas 600
darah otomatis yang dilakukan an

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan laboratorium Non Direct Prosentase Mutu Pemeriksaan dengan alat
6 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas kesehatan sesuai prosedur Cascading penghitung sel darah otomatis

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Pencatatan hasil pemeriksaan khusus yang
Kuantitas 900 Hasil
dilakukan
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan Non Direct Prosentase Mutu Pencatatan hasil pemeriksaan
7 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas hasil kegiatan laboratorium sesuai prosedur Cascading khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Validasi hasil pemeriksaan sederhana yang
Kuantitas 900 Hasil
dilakukan
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan Non Direct
8 Prosentase Mutu Validasi hasil pemeriksaan
pelayanan puskesmas hasil kegiatan laboratorium sesuai prosedur Cascading Kualitas 100 %
sederhana

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Dokumen Laporan hasil pemeriksaan khusus paraf atl.(catatan)

Kuantitas 5 Laporan
yang dibuat

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan laporan Non Direct Prosentase Mutu Dokumen Laporan hasil
9 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas hasil kegiatan laboratorium sesuai prosedur Cascading pemeriksaan khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Pemeliharaan fungsi peralatan laboratorium Pemeriksa
Kuantitas 156
sederhana yang dilakukan an
Terkelolanya penanganan peralatan & bahan
1) Meningkatnya kualitas Non Direct Prosentase Mutu Pemeliharaan fungsi peralatan
10 penunjang pemeriksaan laboratorium sesuai
pelayanan puskesmas Cascading Kualitas 100 %
prosedur laboratorium sederhana

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Penerimaan &/ Pengeluaran
Kuantitas 6 Laporan
peralatan/bahan penunjang yang dibuat
Terkelolanya penanganan peralatan & bahan
1) Meningkatnya kualitas Non Direct Prosentase Mutu Laporan Penerimaan &/
11 penunjang pemeriksaan laboratorium sesuai Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas Cascading Pengeluaran peralatan/bahan penunjang
prosedur

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Pembuatan bahan uji untuk pemantapan mutu
Kuantitas 30 Pembuatan
internal laboratorium secara khusus yang dibuat

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pemantapan kwalitas pemeriksaan Non Direct Prosentase Mutu Pembuatan bahan uji untuk
12
pelayanan puskesmas laboratorium sesuai prosedur Cascading Kualitas pemantapan mutu internal laboratorium secara 100 %
khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Pembuatan bahan uji untuk pemantapan mutu
Kuantitas 4 Pembuatan
ekstenal laboratorium secara khusus yang dibuat

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya kegiatan penunjang pranata Non Direct Prosentase Mutu Pembuatan bahan uji untuk
13
pelayanan puskesmas laboratorium kesehatan Cascading Kualitas pemantapan mutu ekstenal laboratorium secara 100 %
khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 PENETAPAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. Nama KARTO, S.Sos.

NIP 19820119 200604 2 027 NIP 19640905 198703 1 004

Pangkat/Gol Ruang Penata / III c Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian Pada
Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia Jabatan
Sekretariat
Unit Kerja UPTD Puskesmas Losari Unit Kerja Dinas Kesehatan

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Jumlah Rencana Kegiatan yang dibuat 6 Laporan
1) Meningkatnya Prosentase jumlah rencana kerja/kegiatan
Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan
1 kualitas pelayanan Kualitas pelayanan laboaratorium kesehatan yang 100 %
laboratorium kesehatan
puskesmas dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Persiapan pasien secara sederhana Persiapa

Kuantitas 900
yang dikerjakan n
1) Meningkatnya
Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan Prosentase mutu jumlah persiapan pasien
2 kualitas pelayanan Kualitas 100 %
laboratorium kesehatan secara sederhana yang dikerjakan
puskesmas
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pengambilan sampel/spesimen

Kuantitas 87 Spesimen
dilapangan secara khusus yang dilakukan
1) Meningkatnya
Terkelolanya persiapan kegiatan pelayanan Prosentase Jumlah Pengambilan
3 kualitas pelayanan Kualitas 100 %
laboratorium kesehatan sampel/spesimen dilapangan secara khusus
puskesmas
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pemeriksaan aglutinasi semi Pemeriks

Kuantitas 60
kuantitatif/setara yang dilakukan aan
1) Meningkatnya
Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan Prosentase Jumlah Pemeriksaan aglutinasi
4 kualitas pelayanan Kualitas 100 %
laboratorium kesehatan sesuai prosedur semi kuantitatif/setara
puskesmas
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Penghitungan hasil pemeriksaan Pemeriks

Kuantitas 600
dengan fotometri yang dilakukan aan
1) Meningkatnya
Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan Prosentase Jumlah Penghitungan hasil
5 kualitas pelayanan Kualitas 100 %
laboratorium kesehatan sesuai prosedur pemeriksaan dengan fotometri
puskesmas
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pemeriksaan dengan alat penghitung Pemeriks

Kuantitas 600
sel darah otomatis yang dilakukan aan
1) Meningkatnya
Terlaksananya pelayanan/pemeriksaan Prosentase Mutu Pemeriksaan dengan alat
6 kualitas pelayanan Kualitas 100 %
laboratorium kesehatan sesuai prosedur penghitung sel darah otomatis
puskesmas
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pencatatan hasil pemeriksaan

Kuantitas 900 Hasil
khusus yang dilakukan
1) Meningkatnya Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan
Prosentase Mutu Pencatatan hasil
7 kualitas pelayanan laporan hasil kegiatan laboratorium sesuai Kualitas 100 %
pemeriksaan khusus
puskesmas prosedur
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Validasi hasil pemeriksaan

Kuantitas 900 Hasil
sederhana yang dilakukan
1) Meningkatnya Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan
8 kualitas pelayanan laporan hasil kegiatan laboratorium sesuai Prosentase Mutu Validasi hasil pemeriksaan
Kualitas 100 %
puskesmas prosedur sederhana

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Dokumen Laporan hasil pemeriksaan

Kuantitas 5 Laporan
khusus yang dibuat
1) Meningkatnya Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan
9 kualitas pelayanan laporan hasil kegiatan laboratorium sesuai Prosentase Mutu Dokumen Laporan hasil
Kualitas 100 %
puskesmas prosedur pemeriksaan khusus
 RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
1) Meningkatnya Terlaksananya pelakanaan evaluasi dan
YANG DI INTERVENSI
9 kualitas pelayanan laporan hasil kegiatan laboratorium sesuai
(1) puskesmas(2) prosedur (3) (4) (5) (6)

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pemeliharaan fungsi peralatan Pemeriks

Kuantitas 156
laboratorium sederhana yang dilakukan aan
1) Meningkatnya Terkelolanya penanganan peralatan & bahan
10 kualitas pelayanan penunjang pemeriksaan laboratorium sesuai Prosentase Mutu Pemeliharaan fungsi
Kualitas 100 %
puskesmas prosedur peralatan laboratorium sederhana

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Laporan Penerimaan &/ Pengeluaran

Kuantitas 6 Laporan
peralatan/bahan penunjang yang dibuat
1) Meningkatnya Terkelolanya penanganan peralatan & bahan
11 kualitas pelayanan penunjang pemeriksaan laboratorium sesuai Prosentase Mutu Laporan Penerimaan &/
Kualitas 100 %
puskesmas prosedur Pengeluaran peralatan/bahan penunjang

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pembuatan bahan uji untuk

Pembuat
Kuantitas pemantapan mutu internal laboratorium 30
an
secara khusus yang dibuat
1) Meningkatnya
Terlaksananya pemantapan kwalitas Prosentase Mutu Pembuatan bahan uji untuk
12 kualitas pelayanan
pemeriksaan laboratorium sesuai prosedur Kualitas pemantapan mutu internal laboratorium 100 %
puskesmas
secara khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Pembuatan bahan uji untuk

Pembuat
Kuantitas pemantapan mutu ekstenal laboratorium 4
an
secara khusus yang dibuat
1) Meningkatnya
Terlaksananya kegiatan penunjang pranata Prosentase Mutu Pembuatan bahan uji untuk
13 kualitas pelayanan
laboratorium kesehatan Kualitas pemantapan mutu ekstenal laboratorium 100 %
puskesmas
secara khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. KARTO, S.Sos.

19820119 200604 2 027 19640905 198703 1 004
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. NAMA : KARTO, S.Sos.

NIP. : 19820119 200604 2 027 NIP. : 19640905 198703 1 004

PANGKAT/GOL RUANG : Penata / III c PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I / III d

JABATAN : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian Pada Sekretariat

UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Losari UNIT KERJA : Dinas Kesehatan

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA KATEGORI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
ATASAN LANSUNG CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya persiapan kegiatan
pelayanan puskesmas pelayanan laboratorium Kuantitas Jumlah Rencana Kegiatan yang dibuat 6 Laporan 6 Laporan 100% Baik
kesehatan
Prosentase jumlah rencana kerja/kegiatan pelayanan Baik 100 100
Kualitas 100 % 100 % 100% Baik
laboaratorium kesehatan yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik
2 1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya persiapan kegiatan
pelayanan puskesmas pelayanan laboratorium Kuantitas Jumlah Persiapan pasien secara sederhana yang dikerjakan 900 Persiapan 900 Persiapan 100% Baik
kesehatan
Prosentase mutu jumlah persiapan pasien secara sederhana Baik 100 100
Kualitas 100 % 100 % 100% Baik
yang dikerjakan
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik
3 1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya persiapan kegiatan Jumlah Pengambilan sampel/spesimen dilapangan secara
pelayanan puskesmas pelayanan laboratorium Kuantitas 87 Spesimen 87 Spesimen 100% Baik
khusus yang dilakukan
kesehatan
Prosentase Jumlah Pengambilan sampel/spesimen dilapangan Baik 100 100
Kualitas 100 % 100 % 100% Baik
secara khusus
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik
4 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Jumlah Pemeriksaan aglutinasi semi kuantitatif/setara yang Pemeriksa Pemeriksa
pelayanan puskesmas pelayanan/pemeriksaan Kuantitas 60 60 100% Baik
dilakukan an an
laboratorium kesehatan sesuai
prosedur Prosentase Jumlah Pemeriksaan aglutinasi semi Baik 100 100
Kualitas 100 % 100 % 100% Baik
kuantitatif/setara
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik
5 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Jumlah Penghitungan hasil pemeriksaan dengan fotometri Pemeriksa Pemeriksa
Kuantitas 600 600 100% Baik
pelayanan puskesmas pelayanan/pemeriksaan yang dilakukan an an
laboratorium kesehatan sesuai Prosentase Jumlah Penghitungan hasil pemeriksaan dengan
prosedur Kualitas 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100
fotometri
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik
6 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Jumlah Pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah Pemeriksa Pemeriksa
pelayanan puskesmas pelayanan/pemeriksaan Kuantitas 600 600 100% Baik
otomatis yang dilakukan an an
laboratorium kesehatan sesuai
prosedur Prosentase Mutu Pemeriksaan dengan alat penghitung sel Baik 100 100
Kualitas 100 % 100 % 100% Baik
darah otomatis
6 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya
pelayanan puskesmas pelayanan/pemeriksaan
laboratorium kesehatan sesuai
prosedur Baik 100 100

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

 7 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelakanaan
Kuantitas Jumlah Pencatatan hasil pemeriksaan khusus yang dilakukan 900 Hasil 900 Hasil 100% Baik
pelayanan puskesmas evaluasi dan laporan hasil
kegiatan laboratorium sesuai
prosedur Kualitas Prosentase Mutu Pencatatan hasil pemeriksaan khusus 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

8 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelakanaan Kuantitas Jumlah Validasi hasil pemeriksaan sederhana yang dilakukan 900 Hasil 900 Hasil 100% Baik
pelayanan puskesmas evaluasi dan laporan hasil
kegiatan laboratorium sesuai
Kualitas Prosentase Mutu Validasi hasil pemeriksaan sederhana 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100
prosedur

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

9 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelakanaan Jumlah Dokumen Laporan hasil pemeriksaan khusus yang
pelayanan puskesmas evaluasi dan laporan hasil Kuantitas 5 Laporan 5 Laporan 100% Baik
dibuat
kegiatan laboratorium sesuai
prosedur Kualitas Prosentase Mutu Dokumen Laporan hasil pemeriksaan khusus 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

10 1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya penanganan Jumlah Pemeliharaan fungsi peralatan laboratorium sederhana Pemeriksa Pemeriksa
pelayanan puskesmas peralatan & bahan penunjang Kuantitas 156 156 100% Baik
yang dilakukan an an
pemeriksaan laboratorium sesuai
prosedur
Kualitas
Prosentase Mutu Pemeliharaan fungsi peralatan laboratorium
100 % 100 % 100% Baik
Baik 100 100
sederhana
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik
11 1) Meningkatnya kualitas Terkelolanya penanganan
pelayanan puskesmas peralatan & bahan penunjang Jumlah Laporan Penerimaan &/ Pengeluaran peralatan/bahan
Kuantitas 6 Laporan 6 Laporan 100% Baik
pemeriksaan laboratorium sesuai penunjang yang dibuat
prosedur
Kualitas
Prosentase Mutu Laporan Penerimaan &/ Pengeluaran
100 % 100 % 100% Baik
Baik 100 100
peralatan/bahan penunjang

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

12 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pemantapan

pelayanan puskesmas kwalitas pemeriksaan Jumlah Pembuatan bahan uji untuk pemantapan mutu internal
Kuantitas 30 Pembuatan 30 Pembuatan 100% Baik
laboratorium sesuai prosedur laboratorium secara khusus yang dibuat

Kualitas
Prosentase Mutu Pembuatan bahan uji untuk pemantapan
100 % 100 % 100% Baik
Baik 100 100
mutu internal laboratorium secara khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

13 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya kegiatan Jumlah Pembuatan bahan uji untuk pemantapan mutu
pelayanan puskesmas penunjang pranata laboratorium Kuantitas 4 Pembuatan 4 Pembuatan 100% Baik
ekstenal laboratorium secara khusus yang dibuat
kesehatan
Prosentase Mutu Pembuatan bahan uji untuk pemantapan Baik 100 100
Kualitas 100 % 100 % 100% Baik
mutu ekstenal laboratorium secara khusus

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

NILAI AKHIR SKP 100

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)

Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan Cirebon, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja

KARTO, S.Sos.
19640905 198703 1 004
 Kategori

Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

s
Kondisi normal a
n
g
Kategori
243 245 0.991837 99% a
Kondisi Khusus: t

b
Baik
a
i
k
Cukup

1 243 245 0.991837 0.008163 1 1.008163 101%

Rea. Renc. Cap IKI
( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA KARTO, S.Sos. NAMA ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K.
NIP 19640905 198703 1 004 NIP 19820119 200604 2 027
PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III d PANGKAT/GOL Penata / III c
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian Pad Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA UPTD Puskesmas Losari
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 86.55 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 79.60 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 79.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 79.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
NILAI PRESTASI 83.77

Cirebon, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K.) (KARTO, S.Sos.)

(19820119 200604 2 027) (19640905 198703 1 004)
(Baik)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. NAMA KARTO, S.Sos.

NIP. 19820119 200604 2 027 NIP. 19640905 198703 1 004

PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I / III d

Pranata Laboratorium Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN JABATAN
Kesehatan Penyelia Kepegawaian Pada Sekretariat

UNIT KERJA UPTD Puskesmas Losari UNIT KERJA Dinas Kesehatan

TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022

NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71

Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. KARTO, S.Sos.

19820119 200604 2 027 19640905 198703 1 004
Range 3-4

Level yg diperoleh

3.3
3.2
3.4
3.3
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. NAMA KARTO, S.Sos.

NIP 19820119 200604 2 027 NIP 19640905 198703 1 004

PANGKAT/GOL Penata / III c PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III d

Pranata Laboratorium Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN JABATAN
Kesehatan Penyelia Kepegawaian Pada Sekretariat

UNIT KERJA UPTD Puskesmas Losari UNIT KERJA Dinas Kesehatan

TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 2021 100.54

JULI - DESEMBER 2021 98.71

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 99.63

PREDIKAT (Baik)

CIREBON, 07 JANUARI 2022

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. KARTO, S.Sos.

19820119 200604 2 027 19640905 198703 1 004
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K.
NIP : 19820119 200604 2 027
1
PANGKAT/GOL : Penata / III c
JABATAN : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Losari
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : KARTO, S.Sos.
NIP : 19640905 198703 1 004
2
PANGKAT/GOL : Penata Tk.I / III d
JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian Pada Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. Edi Susanto, MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina , IV/a, 01-04-2018
JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 66.29
NILAI PERILAKU KERJA : 33.33
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 99.63 (Baik)
4
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 99.63 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 14.914
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

KEBERATAN
7

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9

Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 3 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K. KARTO, S.Sos.

19820119 200604 2 027 19640905 198703 1 004

Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. H. Edi Susanto, MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
62.59 70.00 66.29
37.95 28.71 33.33

nilai integrasi 99.63

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.55 x 60% 51.93 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan - - Tanggal, ……………….

7. Jumlah 398
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

83.77
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 100.54

UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)

3. Komitmen 97.6 (Baik)

4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -

6. Jumlah 382.8

7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 95.70 x 30% 28.71

98.71
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 99.63 Tanggal, ………………….
(Baik)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
YANG DINILAI
1. a.      N a m a ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K.
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b.      N I P 19820119 200604 2 027
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c
d.      Jabatan/Pekerjaan Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Losari

KARTO, S.Sos.
19640905 198703 1 004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a.      N a m a KARTO, S.Sos.
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19640905 198703 1 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian Pada Sekretariat

ITA ARIYANTI, S.Tr.A.K.
19820119 200604 2 027
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan

11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a.      N a m a dr. H. Edi Susanto, MM
b.      N I P 19780424 200604 1 017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina , IV/a, 01-04-2018

dr. H. Edi Susanto, MM
19780424 200604 1 017
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon