MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PERAN DAN HASIL 2 TINGKAT

UPTD PUSKESMAS BEBER KABUPATEN CIREBON
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN
dr. Hj. NENENG Kepala Dinas Kesehatan
INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
HASANAH, MM Kabupaten Cirebon INDIKATOR KINERJA INDIKATOR KINERJA
KINERJA KINERJA INDIVIDU INDIKATOR KINERJA INDIVIDU 4 KINERJA INDIVIDU
INDIVIDU 1 INDIVIDU 5
INDIVIDU 2 3 6
Menurunnya Angka Meningkatnya PHBS Tercapainya Universal Health Meningkatnya kinerja aparatur dan kualitas manajemen dan pelayanan kesehatan Meningkatnya Meningkatnya
Kematian Ibu (AKI) Rumah Tangga Coverage (UHC) kinerja tempat pemenuhan SDM
pengelolaan pangan kesehatan
yang memenuhi masyarakat
syarat kesehatan

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL
(RENCANA KINERJA) (RENCANA (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA KINERJA)4 (RENCANA (RENCANA (RENCANA
1 KINERJA) 2 KINERJA)3 KINERJA)8 KINERJA)13 KINERJA)14
HAERIA, SKM,MKM. Kepala Puskesmas Beber Meningkatnya kualitas pelayanan puskesmass Terlaksananya
rencana
aksi/inisiatif
strategis dalam
rangka pencapaian
target Perjanjian
* * * Kinerja Puskesmas * *

ENDING ZAENAL PJ TU
A.,A.,SKM.
* * * * * * V * *

EVA PJ UKM Esensial

SUSILAWATI,S.Kep.Ners.
* * * V V V * * *

UUN UNAINAH,S.Tr.Keb. PJ UKM Pengembangan

* * * V V V * * *

Jaendi Perawat Penyelia Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Dokumen Asuhan Dokumen Asuhan Keperawatan Dokumen Asuhan Dokumen Laporan Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran
Keperawatan Pada Individu pada Keluarga tersusun sesuai Keperawatan pada Masyarakat Tahunan Puskesmas
tersusun sesuai standar standar tersusun sesuai standar tersusun dengan
baik dan benar

Pegawai 2

Pegawai 2

Pegawai 2

Pegawai 2
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
PERAN DAN HASIL 2 TINGKAT
UPTD PUSKESMAS BEBER KABUPATEN CIREBON
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN
dr. Hj. NENENG Kepala Dinas
INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
HASANAH, MM Kesehatan Kabupaten INDIKATOR
KINERJA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU 4 KINERJA KINERJA INDIVIDU
Cirebon KINERJA INDIVIDU 1
INDIVIDU 2 INDIVIDU 3 INDIVIDU 5 6

Menurunnya Angka Meningkatnya PHBS Tercapainya Universal Meningkatnya kinerja aparatur dan kualitas manajemen dan pelayanan Meningkatnya Meningkatnya
Kematian Ibu (AKI) Rumah Tangga Health Coverage (UHC) kesehatan kinerja tempat pemenuhan SDM
pengelolaan kesehatan
pangan yang masyarakat
memenuhi
syarat
kesehatan

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL
(RENCANA KINERJA) (RENCANA (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA KINERJA)4 (RENCANA (RENCANA (RENCANA
1 KINERJA) 2 KINERJA)3 KINERJA)8 KINERJA)13 KINERJA)14

HAERIA, SKM,MKM. Kepala Puskesmas Meningkatnya kualitas pelayanan puskesmas Terlaksananya

Beber rencana
aksi/inisiatif
strategis dalam
rangka pencapaian
target Perjanjian
* * * Kinerja Puskesmas * *

Jaendi Perawat Penyelia Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Dokumen Asuhan Dokumen Asuhan Dokumen Asuhan Dokumen Laporan Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran
Keperawatan Pada Keperawatan pada Keperawatan pada Tahunan
Individu tersusun Keluarga tersusun Masyarakat tersusun Puskesmas
sesuai standar sesuai standar sesuai standar tersusun dengan
baik dan benar
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

PERIODE PENILAIAN :
03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022
PENETAPAN SKP :
Sumber, 03 Januari 2022
PENETAPAN PENILAIAN :
Sumber, 02 Januari 2023

1 YANG DINILAI
a. Nama : Jaendi
b. NIP : 196812291989031 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK.I/IIId
d. Jabatan : Perawat Penyelia

e. Unit Kerja : Puskesmas Beber

2 PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI 2

a. Nama : HAERIA, SKM,MKM.
b. NIP : 19641213 198803 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina (IV/a)
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Beber
3 ATASAN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI 2
a. Nama : dr.Hj.NENENG HASANAH,MM.
b. NIP : 19730323 200312 2 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I (IV/b)
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Jaendi 1 NAMA HAERIA, SKM,MKM.
2 NIP 196812291989031 003 2 NIP 19641213 198803 1 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I/IIId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Beber 5 UNIT KERJA Puskesmas Beber
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Dokumen Asuhan Keperawatan Pada Individu Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 240 Dokumen
pelayanan puskesmas tersusun sesuai standar Keperawatan pada Individu yang
dibuat

Kualitas Prosentase Mutu Dokumen Asuhan 100 %

Kaparawatan pada Individu

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan

2 Meningkatnya kualitas Dokumen Asuhan Keperawatan pada Keluarga Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 12 Dokumen
pelayanan puskesmas tersusun sesuai standar Keperawatan pada Keluarga yang
dibuat

Kualitas Prosentase Mutu Dokumen Asuhan 100 %

Kaperawatan pada Keluarga

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan

3 Meningkatnya kualitas Dokumen Asuhan Keperawatan pada Masyarakat Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 2 Dokumen
pelayanan puskesmas tersusun sesuai standar Keperawatan pada Masyarakat yang
dibuat

Kualitas Prosentase Mutu Dokumen Asuhan 100 %

Keperawatan pada Masyarakat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya rencana Dokumen Laporan Tahunan Puskesmas tersusun Kuantitas Jumlah Dokumen Laporan Tahunan 1 Dokumen
aksi/inisiatif strategis dengan baik dan benar yang tersusun
dalam rangka pencapaian
target Perjanjian Kinerja Kualitas Prosentase mutu Laporan tahunan 100 %
Puskesmas

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 1 Tahun

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Pemberian pelayanan dengan cepat dan tepat
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara - Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung komitmen dan integritas pegawai di
bertanggungjawab, efektif, dan efisien lingkungan kerjanya
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- berubah
Membantu orang lain belajar - Memastikan Pegawainya mendapat pengembangan kompetensi secara berkala.
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang
ditetapkan

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif sesama pegawai dan unit organisasi lain
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Menjaga nama baik diri sendiri dan nama baik organisasi
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif - Membangun ide kreatif untuk mengembangkan diri untuk kemajuan organisasi
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Menjunjung tinggi kerjasama dalam Tim
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Sumber, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Jaendi HAERIA, SKM,MKM.

NIP. 196812291989031 003 NIP. 19641213 198803 1 006
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 Tim kerja yang berkinerja baik, kompak dan solid
2 Pegawai yang memiliki keahlian (kompeten) di bidang pelayanan Kesehatan terhadap masyarakat
3 Ketersediaan sarana dan prasarana yang mendukung tercapainya pelaksanaan kegiatan
4 Ketersediaan sumber dana yang memadai
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Progres pembuatan Asuhan Keperawatan pada Individu dilaporkan secara berkala setiap bulan
2 Progres pembuatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga dilaporkan secara berkala setiap bulan
3 Progres pembuatan Asuhan Keperawatan pada Masyarakat dilaporkan secara berkala setiap bulan
4 Progres laporan tahunan setiap tahun
KONSEKUENSI
1 Direkomendasikan sebagai role model capaian kinerja di lingkungan unit kerja
2 Diikut sertakan sebagai ASN teladan/berprestasi pada Anugerah ASN Teladan/berprestasi yang diselenggarakan Dinas/Pemkab
3 Pengalihan tugas kepada pegawai lain yang memiliki keahlian (kompeten) jika capaian kinerja dibawah ekspektasi

Sumber, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Jaendi HAERIA, SKM,MKM.

NIP. 196812291989031 003 NIP. 19641213 198803 1 006
 RENCANA AKSI

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Jaendi 1 NAMA HAERIA, SKM,MKM.
2 NIP 196812291989031 003 2 NIP 19641213 198803 1 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I/IIId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Beber 5 UNIT KERJA Puskesmas Beber
HASIL KERJA
1 Dokumen Asuhan Keperawatan Pada Individu tersusun sesuai standar Rencana Aksi:
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,

3
menetapkan tindakan)

4 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu

2 Dokumen Asuhan Keperawatan pada Keluarga tersusun sesuai standar
5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
Rencana Aksi:
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan,
3
menetapkan tindakan)

4 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga

5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

3 Dokumen Asuhan Keperawatan pada Masyarakat tersusun sesuai standar Rencana Aksi:
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada masyarakat

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada masyarakat (merumuskan,

2
menetapkan tindakan)

3 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

4 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat

5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
4 Dokumen Laporan Tahunan Puskesmas tersusun dengan baik dan benar Rencana Aksi:
1 Penyusunan Laporan Tahunan dibuat setiap tahun

Sumber, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai

Jaendi
NIP. 196812291989031 003
 PENDOKUMENTASIAN KINERJA

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Jaendi 1 NAMA HAERIA, SKM,MKM.
2 NIP 196812291989031 003 2 NIP 19641213 198803 1 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I/IIId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Beber 5 UNIT KERJA Puskesmas Beber
HASIL KERJA
1 Dokumen Asuhan Keperawatan Pada Individu tersusun sesuai standar Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1 Dokumen pengkajian keperawatan pada individu

2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 2 Dokumen diagnosa keperawatan pada individu

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu

3 3 Dokumen tindakan keperawatan pada individu
(merumuskan, menetapkan tindakan)

4 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 Dokumen evaluasi tindakan keperawatan pada individu

5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 5 Dokumen asuhan keperawatan lengkap pada individu

2 Dokumen Asuhan Keperawatan pada Keluarga tersusun sesuai standar Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1 Dokumen pengkajian keperawatan pada keluarga

2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 2 Dokumen diagnosa keperawatan pada keluarga

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga

3 3 Dokumen tindakan keperawatan pada keluarga
(merumuskan, menetapkan tindakan)

4 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga 4 Dokumen evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga

5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 5 Dokumen asuhan keperawatan lengkap pada keluarga

3 Dokumen Asuhan Keperawatan pada Masyarakat tersusun sesuai standar Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 1 Dokumen pengkajian keperawatan pada masyarakat
masyarakat
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada masyarakat
2 2 Dokumen tindakan keperawatan pada masyarakat
(merumuskan, menetapkan tindakan)
3 Dokumen Asuhan Keperawatan pada Masyarakat tersusun sesuai standar

3 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 3 Dokumen kegiatan pendidikan kesehatan pada masyarakat

4 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat 4 Dokumen evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat

5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 5 Dokumen asuhan keperawatan lengkap pada masyarakat
Dokumen Laporan Tahunan Puskesmas tersusun dengan baik dan benar Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
4 1 Penyusunan Laporan Tahunan dibuat setiap tahun 1 Dokumen laporan tahunan Puskesmas

Sumber, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai

Jaendi
NIP. 196812291989031 003
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL (JA/JF)
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Jaendi 1 NAMA HAERIA, SKM,MKM.
2 NIP 196812291989031 003 2 NIP 19641213 198803 1 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I/IIId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Beber 5 INSTANSI Puskesmas Beber
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Dokumen Asuhan Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 240 Dokumen 240 Dokumen Pimpinan :
pelayanan puskesmas Keperawatan Pada Keperawatan pada Individu yang Pertahankan
Individu tersusun dibuat
sesuai standar
Kualitas Prosentase Mutu Dokumen 100 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan Keperawatan
Asuhan Kaparawatan pada Dokumen Asuhan yang dibuat sesuai dengan standar
Individu Keperawatan pada
Individu yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan 12 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas yang
baik, pertahankan
2 Meningkatnya kualitas Dokumen Asuhan Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 12 Dokumen 12 Dokumen Pimpinan :
pelayanan puskesmas Keperawatan pada Keperawatan pada Keluarga yang Pertahankan
Keluarga tersusun dibuat
sesuai standar
Kualitas Prosentase Mutu Dokumen 100 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan Keperawatan
Asuhan Kaperawatan pada Dokumen Asuhan yang dibuat sesuai dengan standar
Keluarga Keperawatan pada
Keluarga yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan 12 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas yang
baik, pertahankan
3 Meningkatnya kualitas Dokumen Asuhan Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 2 Dokumen 2 Dokumen Pimpinan :
pelayanan puskesmas Keperawatan pada Keperawatan pada Masyarakat Pertahankan
Masyarakat yang dibuat
tersusun sesuai
standar Kualitas Prosentase Mutu Dokumen 100 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan pada Dokumen Asuhan yang dibuat sesuai dengan standar
Masyarakat Keperwatan pada
Kelompok yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan 12 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas yang
baik, pertahankan
B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya rencana Dokumen Laporan Kuantitas Jumlah Dokumen Laporan 1 Dokumen 1 Dokumen Pimpinan :
aksi/inisiatif strategis Tahunan Tahunan yang tersusun Pertahankan
dalam rangka pencapaian Puskesmas
Kualitas Prosentase mutu Laporan 100 % 100 % berdasarkan Laporan tahunan dibuat rutin setiap tahun
target Perjanjian Kinerja tersusun dengan
tahunan Dokumen Renstra yang
Puskesmas baik dan benar
dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 1 Tahun 1 Tahun Ketepatan waktu penyelesaian tugas yang
baik, pertahankan
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan :
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Pemberian pelayanan dengan cepat dan tepat Sudah berusaha melakukan pelayanan
- Melakukan perbaikan tiada henti secara maksimal sesuai SOP
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pegawai :
tinggi yang bersangkutan tidak pernah meminta
fasilitas yang berlebihan melaksanakan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan - Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung tugas terlihat dari ketika yang bersangkutan
efisien komitmen dan integritas pegawai di lingkungan melakukan penyelesaian tugas sebagai
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan kerjanya fungsional

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan :
- Membantu orang lain belajar - Memastikan Pegawainya mendapat Berusaha dalam pengembangan diri dan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik pengembangan kompetensi secara berkala. mau berinovasi dalam pencapaian kinerja
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan
target dan standar kualitas yang ditetapkan

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan :
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan Tidak membanding-bandingkan pegawai lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif menjaga hubungan baik dengan sesama pegawai dan selalu bersikap penolong dan
dan unit organisasi lain bekerjasama dalam tim
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan :
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang Arahan pimpinan selalu ditindaklanjuti
sah dengan baik dan progresnya selalu
dilaporkan tepat waktu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Menjaga nama baik diri sendiri dan nama baik
- Menjaga rahasia jabatan dan negara organisasi
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan (HAERIA,SKM,MKM.) :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Membangun ide kreatif untuk mengembangkan Bekerja dengan penuh kreatifitas dan
- Bertindak proaktif diri untuk kemajuan organisasi disiplin yang tinggi

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pegawai di bawahnya (EVA
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Menjunjung tinggi kerjasama dalam Tim SUSILAWATI,S.Kep.Ners.) : Selalu
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama mempertimbangkan masukan dari pegawai
lain

Sumber, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Jaendi HAERIA, SKM,MKM.

NIP. 196812291989031 003 NIP. 19641213 198803 1 006
 PELAKSANAAN COACHING

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Jaendi 1 NAMA HAERIA, SKM,MKM.
2 NIP 196812291989031 003 2 NIP 19641213 198803 1 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I/IIId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Beber 5 INSTANSI Puskesmas Beber
TUJUAN : APA YANG INGIN DICAPAI?
(diisi oleh Pegawai)

BASELINE TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET STRATEGI CAPAIAN TARGET
(JIKA ADA)

FAKTA : DIMANA SAYA SEKARANG?

(diisi oleh Pegawai)

PROGRES MASALAH/
TARGET SKP PENYEBAB
PENCAPAIAN TARGET HAMABATAN

PELUANG : APA YANG SAYA LAKUKAN?

(diisi oleh Pegawai)

LANGKAH KE DEPAN: APA YANG SAYA AKAN LAKUKAN KE DEPAN?

(rekomendasi pimpinan atau pihak lain yang diberikan penugasan khusus yang disepakati dengan pegawai

PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN TARGET

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH / HAMBATAN
(YA/TIDAK)*

*Jika diperlukan penyesuaian indikator/ target kinerja maka dilakukan perubahan SKP

Sumber, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

Jaendi HAERIA, SKM,MKM.

NIP. 196812291989031 003 NIP. 19641213 198803 1 006
 PELAKSANAAN MENTORING

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Jaendi 1 NAMA HAERIA, SKM,MKM.
2 NIP 196812291989031 003 2 NIP 19641213 198803 1 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I/IIId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Beber 5 INSTANSI Puskesmas Beber
TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING
(diisi oleh Pegawai)

KEAHLIAN/ KETERAMPILAN
SPESIFIK YANG AKAN JANGKA WAKTU MENTORING PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN UKURAN KEBERHASILAN MENTORING
DIKEMBANGKAN

JURNAL MENTORING

WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI

Sumber, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

Jaendi HAERIA, SKM,MKM.

NIP. 196812291989031 003 NIP. 19641213 198803 1 006
 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Jaendi 1 NAMA HAERIA, SKM,MKM.
2 NIP 196812291989031 003 2 NIP 19641213 198803 1 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I/IIId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Beber 5 INSTANSI Puskesmas Beber
SUBJEK KRITERIA UMPAN BALIK
TENTANG PEGAWAI 1. Saya merasa diperhatikan dan dipahami
Saya merasa tindakan/langkah yang telah saya lakukan
2.
dihargai
Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan
3.
pendapat/pemikiran saya
TENTANG PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG DIBERIKAN Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan
4.
PENUGASAN KHUSUS pendapat/pemikiran saya
Saya merasa bahwa pandangan/pendapat yang diberikan
5.
kepada saya bersifat positif
Lebih banyak menggunakan metode bertanya dibandingkan
6.
menggurui
TENTANG PEGAWAI DAN PIMPINAN/PIHAK LAIN Saya merasa dibantu dalam mencari solusi dan aksi tindak
7.
YANG DIBERIKAN PENUGASAN KHUSU lanjut
Saya tahu apa yang harus saya lakukan setelah mengikuti
8.
kegiatan bimbingan kinerja ini
Saya memahami maksud dan tujuan kegiatan bimbingan
9.
kinerja ini

Sumber, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai

Jaendi
NIP. 196812291989031 003
MENU
 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Jaendi 1 NAMA HAERIA, SKM,MKM.
2 NIP 196812291989031 003 2 NIP 19641213 198803 1 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I/IIId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Beber 5 INSTANSI Puskesmas Beber

NO. KOMPTENSI PEGAWAI NILAI (SKALA 1-5) ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI

1 Manajerial
1. Integritas 3
2. Kerjasama 3
3. Komunikasi 3
4. Orientasi pada Hasil 3
5. Pelayanan Publik 3
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain 3
7. Mengelola Perubahan 3
8. Pengambilan Keputusan 3
2 Sosio Kultural
1. Perekat dan Pemersatu Bangsa 3
3 sosio Kultural
1. …. 3
REKOMENDASI

DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

1 Sangat Kurang Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan
(Tidak ada Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
2 Kurang Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan
(1-2 Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
3 Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3
Indikator Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
4 Di Atas Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3
Indikator Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
5 Istimewa Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan
(3 Indikator Perilaku dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)

Sumber, 02 Januari 2023

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

 HAERIA, SKM,MKM.
NIP. 19641213 198803 1 006
 LAPORAN PERMASALAH PERILAKU KERJA

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Jaendi 1 NAMA HAERIA, SKM,MKM.
2 NIP 196812291989031 003 2 NIP 19641213 198803 1 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I/IIId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Beber 5 INSTANSI Puskesmas Beber
MASALAH : APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

JELASKAN SECARA DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!

APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI LAINNYA?

YA/TIDAK

RETROSPEKTIF: APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI?

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI ADALAH:

Sumber, 02 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

HAERIA, SKM,MKM.
NIP. 19641213 198803 1 006
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Jaendi 1 NAMA HAERIA, SKM,MKM.
2 NIP 196812291989031 003 2 NIP (*opsional) 19641213 198803 1 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I/IIId 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Beber 5 INSTANSI Puskesmas Beber
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA

RENCANA HASIL REALISASI

INDIKATOR KINERJA TARGET/ SESUAI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK BERDASARKAN BUKTI
INDIVIDU EKSPEKTASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI DUKUNG

1 2 3 4 5 6 7 8
A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Dokumen Asuhan Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 240 Dokumen 240 Dokumen Pimpinan :
pelayanan puskesmas Keperawatan Pada Keperawatan pada Individu Pertahankan
Individu tersusun sesuai yang dibuat
standar
Kualitas Prosentase Mutu Dokumen 100 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan
Asuhan Kaparawatan pada Dokumen Asuhan Keperawatan yang dibuat sesuai
Individu Keperawatan pada dengan standar
Individu yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu 12 Bulan 12 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas

penyelesaian yang baik, pertahankan

2 Meningkatnya kualitas Dokumen Asuhan Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 12 Dokumen 12 Dokumen Pimpinan :
pelayanan puskesmas Keperawatan pada Keperawatan pada Keluarga Pertahankan
Keluarga tersusun sesuai yang dibuat
standar

Kualitas Prosentase Mutu Dokumen 100 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan
Asuhan Kaperawatan pada Dokumen Asuhan Keperawatan yang dibuat sesuai
Keluarga Keperawatan pada dengan standar
Keluarga yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu 12 Bulan 12 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas

3 Meningkatnya kualitas Dokumen Asuhan Kuantitas penyelesaian
Jumlah Dokumen Asuhan 2 Dokumen 2 Dokumen yang baik, :pertahankan
Pimpinan
pelayanan puskesmas Keperawatan pada Keperawatan pada Masyarakat Pertahankan
Masyarakat tersusun yang dibuat
sesuai standar
Kualitas Prosentase Mutu Dokumen 100 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan
Asuhan Keperawatan pada Dokumen Asuhan Keperawatan yang dibuat sesuai
Masyarakat Keperwatan pada dengan standar
Kelompok yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu 12 Bulan 12 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas

penyelesaian yang baik, pertahankan
B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya rencana Dokumen Laporan Kuantitas Jumlah Dokumen Laporan 1 Dokumen 1 Dokumen Pimpinan :
aksi/inisiatif strategis Tahunan Puskesmas Tahunan yang tersusun Pertahankan
dalam rangka pencapaian tersusun dengan baik dan
target Perjanjian Kinerja benar
Puskesmas Kualitas Prosentase mutu Laporan 100 % 100 % berdasarkan Laporan tahunan dibuat rutin setiap
tahunan Dokumen Renstra yang tahun
dibuat

Waktu Ketepatan waktu 1 Tahun 1 Tahun Ketepatan waktu penyelesaian tugas

penyelesaian yang baik, pertahankan

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
Sudah berusaha melakukan
pelayanan secara maksimal sesuai
SOP
 1
Pimpinan :
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Pemberian pelayanan dengan cepat dan tepat Sudah berusaha melakukan
pelayanan secara maksimal sesuai
- Melakukan perbaikan tiada henti SOP

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai :
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan - Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung yang bersangkutan tidak pernah
efisien komitmen dan integritas pegawai di lingkungan meminta fasilitas yang berlebihan
kerjanya melaksanakan tugas terlihat dari
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
ketika yang bersangkutan melakukan
penyelesaian tugas sebagai fungsional

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
- Membantu orang lain belajar - Memastikan Pegawainya mendapat pengembangan Berusaha dalam pengembangan diri
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik kompetensi secara berkala. dan mau berinovasi dalam pencapaian
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan kinerja
target dan standar kualitas yang ditetapkan

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan Tidak membanding-bandingkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif menjaga hubungan baik dengan sesama pegawai pegawai lain dan selalu bersikap
dan unit organisasi lain penolong dan bekerjasama dalam tim

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang Arahan pimpinan selalu
sah ditindaklanjuti dengan baik dan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Menjaga nama baik diri sendiri dan nama baik progresnya selalu dilaporkan tepat
organisasi waktu
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan (HAERIA,SKM,MKM.) :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Membangun ide kreatif untuk mengembangkan diri Bekerja dengan penuh kreatifitas dan
- Bertindak proaktif untuk kemajuan organisasi disiplin yang tinggi

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (EVA
SUSILAWATI,S.Kep.Ners.) : Selalu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Menjunjung tinggi kerjasama dalam Tim
mempertimbangkan masukan dari
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama pegawai lain

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Sumber, 02 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

HAERIA, SKM,MKM.
NIP. 19641213 198803 1 006
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Jaendi
NIP : 196812291989031 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK.I/IIId
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Beber
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : HAERIA, SKM,MKM.
NIP : 19641213 198803 1 006
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Beber
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.Hj.NENENG HASANAH,MM.
NIP : 19730323 200312 2 005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk.I (IV/b)
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sumber, 02 Januari 2023 Sumber, 02 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

Jaendi HAERIA, SKM,MKM.

NIP. 196812291989031 003 NIP. 19641213 198803 1 006
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Jaendi
NIP : 196812291989031 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK.I/IIId
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Beber
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : HAERIA, SKM,MKM.
NIP : 19641213 198803 1 006
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Beber
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.Hj.NENENG HASANAH,MM.
NIP : 19730323 200312 2 005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk.I (IV/b)
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

6. KEBERATAN

7. PENJELASAN PEJABAT PENILAI KINERJA ATAS KEBERATAN

8. KEPUTUSAN DAN REKOMENDASI ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Sumber, 02 Januari 2023 Sumber, 02 Januari 2023

10. Pegawai yang Dinilai 9. Pejabat Penilai Kinerja

Jaendi HAERIA, SKM,MKM.

NIP. 196812291989031 003 NIP. 19730323 200312 2 005

Sumber, 02 Januari 2023

11. Atasan Pejabat Penilai Kinerja

dr.Hj.NENENG HASANAH,MM.
 Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19730323 200312 2 005
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 7 Baik 11 Baik 4 Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3 Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

14 12 12 12 14
12 10 12
10 10
10 10
8 8 8
8 8
6 6 6
6 6
4 4 4
4 4
2 2 2 2
2
0 0 0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

MENU
 BAIK Istimewa Baik Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
Kurang 2 0 2 3 2 13

Kurang/
3 1 3 4 11 7
Misconduct
Butuh
6 3 6 10 6 3
Perbaikan

Baik 11 7 11 4 3 1

Sangat
Baik 2 13 2 3 2 0

Jumlah 24 24 24 24 24 24
 HASIL KERJA

KURANG/MISS
Di Atas Ekspektasi BAIK SANGAT BAIK
CONDUCT

Sesuai Ekspektasi KURANG/MISS BAIK BAIK

CONDUCT

BUTUH BUTUH
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi PERILAKU KERJA

Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi SANGAT BAIK SAMA
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi BAIK BEDA
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG